梁莉娜　劉永宏　來(lái)海歐　張亞軍　張娜　鄧?！×_應(yīng)斌　高強(qiáng)麗

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院1.康復(fù)理療科;2.神經(jīng)內(nèi)科， 陜西 咸陽(yáng) 712000)

低頻脈沖電刺激對(duì)急性腦卒中足下垂的防治作用*

梁莉娜1劉永宏2來(lái)海歐2張亞軍1張娜2鄧睿1羅應(yīng)斌1高強(qiáng)麗1

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院1.康復(fù)理療科;2.神經(jīng)內(nèi)科， 陜西 咸陽(yáng) 712000)

【摘要】目的探討低頻脈沖電刺激對(duì)急性腦卒中患者足下垂的防治作用。方法104例急性腦卒中患者被隨機(jī)分為低頻脈沖電刺激組65例和對(duì)照組 39例。對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、針灸及現(xiàn)代康復(fù)治療，低頻組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療，兩組觀察時(shí)間均為21天。采用下肢簡(jiǎn)易 Fugl- Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、踝關(guān)節(jié)背屈肌群徒手肌力功能評(píng)分(MMT)、偏癱患者步行能力分級(jí)、Barthel指數(shù)評(píng)分(BI)及踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)定兩組患者臨床療效。結(jié)果治療后兩組患者的足下垂癥狀均有改善，組內(nèi)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間對(duì)比，低頻組改善尤為顯著(P<0.05)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、針灸及現(xiàn)代康復(fù)治療聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療對(duì)急性腦卒中患者足下垂的防治有顯著的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】低頻脈沖電刺激治療； 急性腦卒中； 足下垂

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起的腦組織損傷的一組疾病，具有發(fā)病率、死亡率和致殘率均高 (三高)的特點(diǎn)。卒中造成足下垂運(yùn)動(dòng)障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)血管萎縮，致調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)伸肌體位反射發(fā)生障礙，影響重力-支撐負(fù)擔(dān)水平而引起的一種并發(fā)癥[1]，占卒中后肢體功能障礙的20%[2]。因足下垂易致跌倒形成二次傷害[3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我科在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、針灸及現(xiàn)代康復(fù)治療的同時(shí)，聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療急性腦卒中足下垂取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2013年6月～2014年1月在我科住院的104例急性腦卒中足下垂軟癱期患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為低頻脈沖電刺激組(低頻組)和對(duì)照組，低頻脈沖電刺激組65例，其中男性34例，女性31例，年齡38～86歲，平均(58.8±12.5)歲，左側(cè)偏癱31例，右側(cè)偏癱34例。對(duì)照組39例，其中男性19例，女性20例，年齡46～82歲，平均(60.3±9.2)歲，左偏癱18例，右偏癱21例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病為腦卒中，診斷符合 1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)頭顱CT或MRI確認(rèn)。②年齡30歲以上，均為首次發(fā)病伴偏癱。③病程<2周。④Brunnstrom偏癱功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。⑤NIHSS量表評(píng)分10～20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)有金屬植入物的患者。②因周圍神經(jīng)病變或肌肉病變引起足下垂者。③既往有嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)病變者。④有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害者。⑤嚴(yán)重智能障礙、腫瘤、凝血機(jī)制障礙者。

1.2治療方法對(duì)照組：①采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，缺血性采用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、腦保護(hù)等治療；出血性采用降顱壓、減輕腦細(xì)胞水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。②針灸治療，患側(cè)取穴：神庭、百會(huì)、風(fēng)池、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、中渚、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖及其他配穴等。③現(xiàn)代康復(fù)療法：早期采取良肢位的擺放、定時(shí)翻身、被動(dòng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)及電動(dòng)起立床訓(xùn)練等康復(fù)治療。低頻組：藥物、針灸及現(xiàn)代康復(fù)療法同對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療，采用北京奔奧新技術(shù)有限公司的BA2008-VIB型電腦調(diào)制中低頻治療儀。治療方法：①條件：?jiǎn)我徊ㄐ畏讲?，t寬0.6s；工作頻率1.67Hz，通電/斷電比：1s/1s；電流：50mA以內(nèi)。②治療時(shí)間：20min/次，1次/日，6次/周。③處方：使用處方56(協(xié)定)。④極板擺放：共二組電極片，電極板上墊上6～8層濕紗布，用彈力綁帶緊貼皮膚固定。一組下肢：髕骨上緣，膝關(guān)節(jié)外側(cè)上約15cm；二組下肢：腓骨小頭前下方，外踝關(guān)節(jié)上10cm。

1.3療效判定入組時(shí)和治療后21天分別對(duì)低頻組和對(duì)照組進(jìn)行下肢簡(jiǎn)易 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、踝關(guān)節(jié)背屈肌群的徒手肌力功能評(píng)分(MMT)、偏癱患者步行能力分級(jí)、Barthel指數(shù)評(píng)分(BI)及踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)定，以評(píng)判其下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組患者FMA評(píng)分比較兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低頻組治療后FMA評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后低頻組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較±s，分)

注：與治療前比較，①P<0.05，與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.2治療前后兩組患者M(jìn)MT評(píng)分比較兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低頻組治療后MMT評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療后低頻組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前后MMT評(píng)分比較±s，分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.3治療前后兩組患者步行能力評(píng)分比較兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低頻組治療后步行能力評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后低頻組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

Table 3The comparison of Walking ability score before and after treatment

組別n步行能力評(píng)分治療前治療后低頻組650.20±0.411.88±1.58①②對(duì)照組390.11±0.310.92±0.91①

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.4治療前后兩組患者BI評(píng)分比較兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低頻組治療后BI評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后低頻組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5治療前后兩組患者ROM評(píng)分比較兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低頻組治療后ROM評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后低頻組與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4　兩組患者治療前后BI評(píng)分比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

表5　兩組患者治療前后ROM評(píng)分比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

3討論

經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和老齡化社會(huì)的到來(lái),人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自身和家人的保健與康復(fù),對(duì)保健康復(fù)類服務(wù)和技術(shù)的需求日益增長(zhǎng)。隨著診療技術(shù)的提高，腦卒中病死率已顯著下降，但致殘率反呈增高趨勢(shì)[4]，早期的康復(fù)治療可改善患者肢體功能，提高生存質(zhì)量[5]。卒中后足下垂是指中樞神經(jīng)損傷所致小腿脛前肌群和腓外側(cè)肌群麻痹無(wú)力，而小腿后肌群痙攣牽拉引起的，表現(xiàn)為不能足背屈，行走時(shí)出現(xiàn)拖曳病足或?qū)⒃搨?cè)下肢舉得較高，而落地時(shí)總是足尖先觸地面的一種特征性步態(tài)，是制約步態(tài)及步行能力的重要因素，為腦卒中最常見的后遺癥之一。有研究表明，至少80%的患者在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)偏癱步態(tài)會(huì)有不同程度的恢復(fù)，但仍有約20%的腦卒中幸存者會(huì)遺留足下垂、內(nèi)翻癥狀[6，7]。因足下垂而致的異常步態(tài)，影響患者的步行能力、縮窄日常生活活動(dòng)范圍、降低社會(huì)參與能力。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)開始介入康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者的下肢功能改善可以達(dá)到最大程度。提示康復(fù)治療越早介入且時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越好。由此盡早實(shí)施各種康復(fù)治療是治療足下垂的關(guān)鍵[8]。

目前，國(guó)內(nèi)外治療足下垂的康復(fù)方法主要有Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF，針灸，足踝矯形器(AFO)等[9-12]，本研究主要探討低頻脈沖電刺激防治足下垂的療效。低頻脈沖電流是頻率1000Hz以下的脈沖電流，按一定時(shí)間、頻率和幅度間斷出現(xiàn)，其特點(diǎn)是對(duì)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都有強(qiáng)的刺激作用，能夠興奮神經(jīng)肌肉組織和促進(jìn)局部血液循環(huán)[13]。為引起脛前肌興奮，脈沖電流必須達(dá)到一定的寬度。神經(jīng)組織和肌肉組織所需的最小脈沖寬度不一樣，神經(jīng)組織可以對(duì)0.03ms(有人認(rèn)為0.01ms)寬度的電流刺激有反應(yīng)，而肌肉組織興奮必須有更長(zhǎng)的脈沖寬度和更大的電流強(qiáng)度。只有不斷變化的電流才能興奮神經(jīng)肌肉組織，引起肌肉收縮，恒定直流電是不能引起神經(jīng)肌肉興奮的，因此低頻脈沖電流的主要治療作用之一是引起神經(jīng)肌肉興奮。1982年，美國(guó)FDA正式宣布神經(jīng)肌肉電刺激療法(NMES)用于下列情況是安全、有效的：肌肉再學(xué)習(xí)和易化作用、促進(jìn)失神經(jīng)支配肌肉的恢復(fù)、強(qiáng)壯健康肌肉等。對(duì)患側(cè)腓總神經(jīng)、脛前肌進(jìn)行電刺激步行訓(xùn)練后，患者的肌肉力量(踝背屈肌肌力)、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù)評(píng)分)均較常規(guī)步行訓(xùn)練有很大改善[14]。低頻脈沖電刺激治療可局部刺激脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌，加強(qiáng)踝背屈的力量，使患者更易于主動(dòng)完成背屈活動(dòng)，并對(duì)大腦產(chǎn)生反饋，增進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑[15]。

本研究低頻組和對(duì)照組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、針灸治療及早期采取良肢位的擺放、定時(shí)翻身、被動(dòng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)及電動(dòng)起立床訓(xùn)練等現(xiàn)代康復(fù)治療，而低頻組聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療，使用FMA、MMT、步行能力、BI、ROM評(píng)估足下垂的治療效果。FMA主要評(píng)估與協(xié)同運(yùn)動(dòng)有關(guān)的自理運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)以及獨(dú)立運(yùn)動(dòng),內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)、平衡(坐及站立)、感覺(輕觸覺及位置覺)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)及疼痛；MMT主要評(píng)估患側(cè)踝背屈肌肌力；偏癱患者步行能力分級(jí)主要評(píng)估步行能力、耐力及速度；BI主要評(píng)估包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、如廁、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、步行和上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，分值越高功能越好，評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況；ROM主要評(píng)價(jià)患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。結(jié)果顯示，治療后兩組患者的神經(jīng)功能均有恢復(fù)，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合低頻脈沖電刺激的低頻組與對(duì)照組相比，低頻組足背屈力量及步行能力較對(duì)照組恢復(fù)好，足下垂癥狀改善尤為顯著(P<0.05)，其結(jié)果與Doucet BM[16]等研究一致。通過(guò)刺激腓總神經(jīng)和脛骨前肌，提高脛骨前肌的力量，使踝背屈肌肌力運(yùn)動(dòng)能力提高，抑制步行擺動(dòng)相的足下垂及內(nèi)翻，相對(duì)抑制小腿三頭肌、脛后肌等拮抗肌的肌張力而對(duì)足下垂起防治作用，使步行支撐相更加穩(wěn)定，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防卒中后二次損傷[17]。也有研究顯示，低頻脈沖電刺激通過(guò)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，通過(guò)擴(kuò)張中樞血管，改善微循環(huán)，使大腦皮質(zhì)血流量明顯增強(qiáng)，減少缺血半暗帶的壞死神經(jīng)元數(shù)目，減輕水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，低頻刺激可提高肌肉的協(xié)調(diào)性和耐力，盡快改善足下垂的癥狀，提高步行能力。

由于腦卒中患者對(duì)低頻脈沖電刺激的敏感度存在差異，在治療過(guò)程中不能依據(jù)患者的反應(yīng)，而應(yīng)以肌肉收縮情況決定或調(diào)整治療劑量。所以本研究為保證取得相同療效，同一患者每天的電流刺激量有可能隨療程的增加而增大，同時(shí)為避免電燒傷，治療時(shí)電流最大刺激量不超過(guò)50mA，如果超過(guò)最大量仍無(wú)肌肉收縮，即暫停治療3～5日后繼續(xù)治療，發(fā)現(xiàn)刺激量降低。我們將在后續(xù)研究中設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)刺激參數(shù)及判定指標(biāo)，以期達(dá)到對(duì)足下垂更好的防治目的。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，急性腦卒中患者在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、針灸及現(xiàn)代康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展，患者無(wú)相對(duì)禁忌癥時(shí)，聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療，可有效防治患者足下垂發(fā)生，進(jìn)而提高步行能力和生存質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。

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Prevention research of low frequency pulse electric stimulation in treatment of foot drop with acute cerebral stroke

LIANG Lina1,LIU Yonghong2,LAI Haiuo2,et al

(1.DepartmentofRehabilitationandPhysiotherapy,XianyangHospitalofYan’anUniversity,Xianyang712000,Shanxi,China； 2.DepartmentofNeurology,XianyangHospitalofYan’anUniversity,Xianyang712000,Shanxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo prevent and treat the patient of foot drop of acute cerebral stroke with low frequency pulse electric stimulation. Methods 104 Patients with acute cerebral stroke were randomly divided into LFES group (n=65) and control group (n=39). All Patients were treated with routine drugs and acupuncture, patients in LFES group received additional LFES for 21d. The recoveries of neurological function were evaluated with the Fugl-Meyer motor assessment (FMA), Manual muscle test (MMT), the walking ability in the hemiplegic patient with acute cerebral stroke and Barthel Index (BI)，Activity degree of dorsal flexion of the ankle joint(ROM). ResultsThe foot drop in both groups were improved after 21 days of treatment. There were statistical significant different in the two groups before and after treatment(P<0.05), and more statistically significant between the two groups after treatment(P<0.05). Conclusion The acupuncture and rehabilitation may prevent and promote the recovery of foot drop of patients with acute cerebral stroke.

【Key words】Low frequency pulse electric stimulation; Acute cerebral stroke; Foot drop

基金項(xiàng)目：陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF022)；咸陽(yáng)市科技基金項(xiàng)目(2012K16-08)

通訊作者：劉永宏,E-mail:lyhb756@163.com

【中圖分類號(hào)】R 743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.020

(收稿日期：2015-08-03； 編輯： 陳舟貴)