張穎　王蕾　衣晶　秦鼎　張玉林

(1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 北京102300; 2.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 102300;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100069)

·論著·

腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的影響因素*

張穎1王蕾2衣晶1秦鼎1張玉林3

(1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 北京102300; 2.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 102300;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100069)

【摘要】目的探討影響腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化(END)的因素。方法選取2010年11月～2012年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的腦梗死患者96例作為研究對(duì)象，采用回顧性分析方法，通過單因素和多因素的Logistics回歸分析惡化組34例與非惡化組62例患者的臨床資料，探討影響腦梗死患者END的相關(guān)因素。結(jié)果96例腦梗死患者中發(fā)生END的共34例，發(fā)生率為35.42%。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病、吸煙史、飲酒史、空腹血糖、纖維蛋白原、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、血清總膽固醇和部分凝血酶原時(shí)間等方面，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在NIHSS 評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄≥50%比例、糖尿病、高血壓的患病比例及心房顫動(dòng)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。Logistics多因素回歸分析顯示，患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄≥50%和心房顫動(dòng)都是發(fā)生END的重要危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。 結(jié)論腦梗死患者END的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，早期的臨床評(píng)定和相關(guān)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)對(duì)防治END的發(fā)生具有重要的臨床意義。因此要求醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)腦梗死患者入院時(shí)的各項(xiàng)生命體征，對(duì)存在體溫、血壓及血糖升高等的高?；颊邞?yīng)引起重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，給予積極的干預(yù)措施，以阻止腦梗死END的發(fā)生；幫助改善患者預(yù)后水平，降低致殘率和致死率。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；早期神經(jīng)功能惡化；影響因素

腦梗死早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)是指腦梗死早期階段，即腦梗死發(fā)病后48～72小時(shí)內(nèi)，患者病情持續(xù)進(jìn)展、神經(jīng)功能損傷持續(xù)加重的癥狀[1]。由于END的發(fā)病機(jī)制還沒有完全闡明，且缺乏早期識(shí)別和治療的有效手段，其死亡率和致殘率都比較高[2]。近幾年的研究通常采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥4分為END確診的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。導(dǎo)致腦梗死END的相關(guān)因素十分復(fù)雜。本文通過總結(jié)近年來腦梗死患者的END診治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探討造成腦梗死患者END的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的復(fù)合危險(xiǎn)因素，揭示END的發(fā)病機(jī)制，以起到預(yù)防END、改善患者預(yù)后水平的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年11月～2012年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的腦梗死患者96例作為研究對(duì)象，其中男性64例，女性32例，年齡41～87歲，平均(59.3±11.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)。②發(fā)病72小時(shí)內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診， NIHSS評(píng)分增加≥4分。③患者及其家屬知情并同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定，難以配合研究進(jìn)行的患者。②伴有其他嚴(yán)重臟器功能異常的患者。③可逆性缺血性神經(jīng)功能損傷、短暫性腦缺血發(fā)作、有意識(shí)障礙不能配合檢查及神經(jīng)功能評(píng)估的患者。本文回顧性分析惡化組與非惡化組患者的臨床資料，以探討影響腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)因素。

1.2方法影像學(xué)檢查：在患者發(fā)病入院的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行常規(guī)頭顱MRI或CT檢查，早期低密度灶為發(fā)病24小時(shí)內(nèi)頭顱CT出現(xiàn)低密度改變；發(fā)病24小時(shí)后行頭顱MRI檢查，包括T1WI、T2WI、彌散加權(quán)成像(DWI)。DWI使用Functool 2000軟件進(jìn)行處理，梗死容積等于DWI上各層面高信號(hào)區(qū)的面積與層厚的乘積[6]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者入院時(shí)的各項(xiàng)臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史；是否患有心房顫動(dòng) 、高脂血癥 、糖尿病 、冠心病、頸動(dòng)脈狹窄、高血壓病史；以及NIHSS評(píng)分、 C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間 、部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、甘油三酯、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等生化指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析和logistics多因素回歸分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的END情況96例腦梗死患者中發(fā)生END者共34例，發(fā)生率為35.42%。神經(jīng)功能惡化發(fā)生的時(shí)間在腦梗死發(fā)病后的24～120h不等，其中24～48h發(fā)病18例,48～72h發(fā)病13例，72～120h發(fā)病3例。早期神經(jīng)功能惡化體征表現(xiàn)為：?jiǎn)为?dú)語言功能下降9例，單獨(dú)肢體運(yùn)動(dòng)功能下降8例，語言功能合并肢體運(yùn)動(dòng)功能下降6例，肢體運(yùn)動(dòng)功能合并意識(shí)水平下降7例，語言功能合并意識(shí)水平下降4例。

2.2兩組患者的臨床資料及END的單因素分析兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病、吸煙史、飲酒史、甘油三酯、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、低密度脂蛋白膽固醇、部分凝血酶原時(shí)間和血清總膽固醇等方面比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但在患者NIHSS 評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄≥50%比例、糖尿病、高血壓的患病比例及心房顫動(dòng)等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者的臨床資料及END的單因素分析±s)

2.3影響患者發(fā)生END的Logistics多因素回歸分析將表1單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素當(dāng)做自變量，以患者是否發(fā)生END當(dāng)做因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，當(dāng)納入標(biāo)準(zhǔn)P=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)P=0.10時(shí)，通過Logistics多因素分析結(jié)果顯示，患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄≥50%和心房顫動(dòng)都是發(fā)生END的重要危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2　影響患者發(fā)生END因素的Logistics回歸分析

3討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，社會(huì)醫(yī)療及福利的完善，我國開始步入老齡化社會(huì)[7]。因此，腦梗死患者的數(shù)量也在逐年增加，其危害性不容忽視[8]。腦梗死患者本身患有的基礎(chǔ)疾病多，并伴有許多END的重要危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者END的發(fā)生率逐年增加，患者的致死率和致殘率上升[9]。研究表明，約60%的腦梗死患者END在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)為階梯式或漸進(jìn)式END。目前國外腦梗死患者發(fā)生END的概率為11%～43%，而在我國的發(fā)生率為25%左右[10，11]。因此，對(duì)腦梗死患者END的發(fā)病機(jī)制研究及預(yù)防工作意義十分重大[12]。本文通過總結(jié)近年來腦梗死患者的END診治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探討造成腦梗死患者END的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的復(fù)合危險(xiǎn)因素，以揭示END的發(fā)病機(jī)制，從而起到預(yù)防END、改善患者預(yù)后水平的作用。

本研究結(jié)果表明，96例腦梗死患者中發(fā)生END者共34例，發(fā)生率為35.42%。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病、吸煙史、飲酒史、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、部分凝血酶原時(shí)間和血清總膽固醇等方面無明顯差異(P>0.05)；但在患者NIHSS 評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄≥50%比例、糖尿病、高血壓的患病比例及心房顫動(dòng)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過Logistics多因素分析顯示，患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄≥50%和心房顫動(dòng)都是發(fā)生END的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。高NIHSS評(píng)分表明患者病情相對(duì)嚴(yán)重，腦梗死面積大，因而END發(fā)生的可能性大[13]。由于高血壓患者的血管調(diào)節(jié)功能下降，且側(cè)支循環(huán)相對(duì)不足，腦梗死發(fā)病后由于病變部位附近的小血管發(fā)生供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致無氧代謝，腦組織內(nèi)部乳酸水平增高，血腦屏障被破壞，促使END發(fā)生[14]。糖尿病患者由于其本身的病理毒性，一旦發(fā)生腦梗死更容易導(dǎo)致END的發(fā)生。心源性栓塞主要的發(fā)病機(jī)制之一是心房顫動(dòng)，有研究顯示，在完全前循環(huán)梗死中心房顫動(dòng)發(fā)揮著不可替代的重要作用，因而通過干預(yù)異常心律也能夠降低 END的發(fā)生率[15]。頸動(dòng)脈狹窄≥50%會(huì)導(dǎo)致腦組織供血不足，雖然頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊和END沒有直接聯(lián)系，但據(jù)研究結(jié)果推測(cè)，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊可能加重腦梗死，進(jìn)而導(dǎo)致END發(fā)病。由此可見，加強(qiáng)對(duì)腦梗死患者臨床資料的關(guān)注，包括糖尿病史、高血壓史、心房顫動(dòng)情況以及頸動(dòng)脈狹窄等，都有利于提早預(yù)防END的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，END的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，早期的臨床評(píng)定和相關(guān)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)對(duì)防治END的發(fā)生具有重要的臨床意義。因此要求醫(yī)護(hù)人員在腦梗死患者入院時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察評(píng)估病人，對(duì)存在體溫、血壓及血糖升高的高?；颊邞?yīng)引起重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，給予積極的干預(yù)措施，以阻止腦梗死END的發(fā)生，幫助改善患者預(yù)后水平，降低致殘率和致死率。

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Factors influencing cerebral infarction patients with early neurological deterioration

ZHANG Ying1，WANG Lei2, YI Jing1，et al

(1.DepartmentofNeurology,BeijingJingmeiGroupGeneralHospital，Beijing102300,China; 2.DepartmentofLaboratory,BeijingJingmeiGroupGeneralHospital，Beijing102300,China; 3.InstituteofNeurologyBeijing,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the factors influencing cerebral infarction patients with early neurological deterioration. MethodsClinical data of 96 patients with cerebral infarction were retrospectively analyzed. By univariate and multivariate regression analysis, deterioration group(34 cases) and non-degraded group(62 cases) were include to explore the relevant factors of cerebral infarction patients with early neurological deterioration (END). ResultsOf 96 cases of cerebral infarction, there were 34 cases (35.42%) with END. The gender, age, body weight, heart disease, smoking history, drinking history, fasting blood glucose, triglycerides, high density lipoprotein protein cholesterol, LDL cholesterol, fibrinogen, prothrombin time and partial serum total cholesterol were not related to END (P>0.05). NIHSS score, carotid artery stenosis ≥50 % proportion, diabetes, hypertension and atrial fibrillation aspect ratio were related to END (P<0.05). Multivariate analysis showed that NIHSS score, diabetes, hypertension, atrial fibrillation and carotid artery stenosis ≥50% were important risk factors for END (P<0.05).ConclusionCerebral infarction patients with early neurological deterioration is the result of many factors, and early clinical evaluation and risk factors associated with nursing intervention has important clinical implications for prevention of the occurrence of END.

【Key word】Infarction；Early neurological deterioration；Influencing Factors

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81371399)；國家十二五重大科技專項(xiàng)基金(2012ZX10001-002, 2012ZX10001-003, 2012ZX10001-004)

【中圖分類號(hào)】R 743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.011

(收稿日期：2016-02-01； 編輯： 母存培)