陳建海 編譯

·國際肩肘之窗·

肩關節(jié)不穩(wěn)手術的歷史

陳建海 編譯

編者按： 肩關節(jié)不穩(wěn)定對于骨科醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性，導致肩關節(jié)不穩(wěn)的原因很多，歷經百余年才逐漸獲得了比較充分地認識。我們現(xiàn)在掌握的有關肩關節(jié)不穩(wěn)的知識，都是以前眾多患者對醫(yī)學的無私奉獻和歷代醫(yī)生的不斷探索匯集而來。當我們從容地給患者做手術時，真的應該好好地感謝患者和醫(yī)學前輩。本文以時間順序介紹了歷代前輩對肩關節(jié)不穩(wěn)的認識過程，以及各個時期主要肩關節(jié)大師的貢獻。

肩關節(jié)不穩(wěn)的手術治療涉及內容豐富且復雜。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)很多病理改變與肩關節(jié)不穩(wěn)有關，相應的治療方法也是層出不窮。本文敘述了肩關節(jié)不穩(wěn)手術的歷史和演變、治療理念的發(fā)展過程、目前普遍接受的觀點和可供選擇的手術方法。既對目前公認的治療策略進行了討論，也對可能會影響未來治療理念的新思路和創(chuàng)新性的設想做了介紹。

一、早期歷史

有關肩關節(jié)脫位的最早描述出現(xiàn)在古埃及時期，古希臘和羅馬時期也有類似描述。后來出現(xiàn)了很多種關于復位技術的記載，復位方法通常包括牽引，直接擠壓肱骨頭或者通過活動肢體遠端達到間接復位肱骨頭的目的。

對于無法閉合復位的肩關節(jié)脫位進行手術復位的最早描述來自Karl August Weinhold，他在1819年通過切斷皮下纖維束帶復位肩關節(jié)。20世紀前的主要手術技術包括關節(jié)切開術、關節(jié)囊切除術、肱骨頭切除術等。對于復發(fā)性肩關節(jié)脫位多采用姑息性治療方法，如德國醫(yī)師Cramer提出的肱骨頭切除術或者捷克醫(yī)師Eduard Albert在1878年提出的肩胛肱骨融合術。

歐洲醫(yī)師在19世紀進行了較多的解剖學研究，對肩關節(jié)脫位進行分類并探尋脫位病因與病理改變的聯(lián)系。法國醫(yī)師Jean-francois Malgaigne在1855年首先描述了復發(fā)性肩關節(jié)脫位，出現(xiàn)肱骨頭骨性缺損。他推測肩關節(jié)脫位可能是導致肩袖撕裂的一個病因。在1890年，法國醫(yī)師Auguste Broca和Henri Albert Charles Antoine Hartmann對于當時備受認可的肩關節(jié)脫位機制提出挑戰(zhàn)，他們提出脫位后的關節(jié)囊盂唇損傷是復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)的可能原因。值得一提的是，現(xiàn)在我們熟知的一些常見損傷，如Bankart損傷、骨性Bankart損傷、Kim損傷、Hill-Sachs損傷、前后盂唇骨膜袖套樣損傷、盂肱韌帶撕脫都在他們的文章中有所描述,比我們熟知的命名早了好幾十年。Broca提出的盂唇損傷是復發(fā)性肩關節(jié)不穩(wěn)一個原因的猜想，在1906年被德國醫(yī)師von Perthes、1923年被英國醫(yī)師Arthur Sidney Blundell Bankart分別證實。

在早期上述學者工作基礎上，肩關節(jié)不穩(wěn)一直受到重視和研究。為了更準確的區(qū)分不同的病理過程，人們提出很多種分型系統(tǒng)。多種分型方法本身就說明肩關節(jié)不穩(wěn)的復雜性。目前尚無公認的分型方法，但多數(shù)分型和手術計劃都包含對肩關節(jié)不穩(wěn)方向的描述。為了討論方便，我們將按照前方不穩(wěn)、后方不穩(wěn)和多向不穩(wěn)分別進行討論。我們將要討論近100年的歷史、目前獲得認可的概念、治療方案和結果。

(一)前方不穩(wěn)

1.關節(jié)鏡出現(xiàn)前的先驅者：對于肩關節(jié)前方不穩(wěn)的治療方法除了切除肱骨頭和關節(jié)融合之外，最早進行的探索是通過關節(jié)內或者關節(jié)外的縫合或者軟組織重疊縫合的方式減少前方關節(jié)囊的容積或者增加軟組織張力，以達到將肱骨頭穩(wěn)定在關節(jié)內的目的。Vittorio Putti和Harry Platt在1923年至1925年分別獨立設計出相似的方案，由于技術簡單，近期效果好而獲得認可。也有人提出通過肌肉移位和長頭肌腱固定的方式治療肩關節(jié)前方不穩(wěn)。然而，上述方法常常不足以穩(wěn)定肱骨頭，結果常常出現(xiàn)再次脫位。另一種非解剖性手術是Paul B. Magnuson和James K. Stack在1940年提出的將肩胛下肌腱外移到結節(jié)間溝外側，即通過增加肩關節(jié)前方軟組織張力治療不穩(wěn)，但常出現(xiàn)如外旋受限、后方脫位和關節(jié)炎等并發(fā)癥。

其實早在1923年，Bankart就描述了他對于4例肩關節(jié)前方不穩(wěn)的治療經驗，通過三角肌胸大肌間溝入路，經肩胛下肌顯露并將盂唇縫合在肩胛盂邊緣上，結果沒有出現(xiàn)脫位復發(fā)。此項技術后來獲得很多改良，比如最初使用蠶腸線縫合盂唇，后來固定方式改變很大，現(xiàn)在多數(shù)采用帶線錨釘進行盂唇修復。關節(jié)囊切開方式也有改良，還增加了關節(jié)囊的提升重疊縫合?，F(xiàn)在我們對于肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的病因學機制的理解，Bankart的貢獻不可磨滅。Bankart證實了Broca和Hartmann關于肩胛盂唇在不穩(wěn)中的意義，后人為了紀念他的工作，將前下盂唇損傷和修復方法以Bankart命名。

圖1 關節(jié)鏡下Bankart修復術。圖1A在肩胛盂邊緣鉆孔；圖1B在預制孔內打入帶線錨釘；圖1C-D縫合固定盂唇韌帶組織

Eden在1917年從脛骨取帶皮質骨的松質骨塊移植于肩胛頸，用以加強前方肩胛盂。這是通過增加肩胛盂關節(jié)面的面積來治療肩關節(jié)不穩(wěn)定。Eden的這一創(chuàng)新性理念是后來眾多骨重建手術的基礎。1932年瑞典醫(yī)師Hybinette將脛骨骨塊改為自體三皮質髂骨塊重建肩胛盂，這一技術迅速獲得北歐醫(yī)師認可，直到現(xiàn)在仍然有其適應證。Michel Latarjet和Albert Trillat同時在1954年報道將喙突移位于肩胛盂的骨重建手術，他們二人的技術區(qū)別只是在于對肩胛下肌和關節(jié)囊的處理不同。Latarjet將肩胛下肌腱和關節(jié)囊從止點切斷；而Trillat則保留關節(jié)囊的完整性，僅將肩胛下肌腱掀起。Walter Rowley Bristow也設計了類似的技術，只是文章在他去世十年后由他的南非學生Arthur J. Helfet在1958年發(fā)表。許多有關各種喙突移位技術的生物力學研究報道，最終大家認為喙突移位術式成功的根本原因是聯(lián)合腱對肱骨頭的懸吊阻擋作用，而不單單是喙突骨塊對于肩胛盂的骨性加強。喙突移位術成為治療肩關節(jié)前方不穩(wěn)的最有效方式之一，至今仍然在廣泛使用。

在治療肩關節(jié)前方不穩(wěn)需要考慮的眾多因素中，肱骨頭的損傷也很重要。Malgaigne最早提出肱骨頭后上方骨缺損可能是肩關節(jié)前脫位所致。Eve和Hermodosson在尸體上和新鮮肩關節(jié)脫位復位前的X線片上觀察到肱骨頭后上方骨缺損，證實了Malgaigne的推斷。Harold A. Hill和Maurice D. Sachs是兩位放射科醫(yī)師，他們最先闡述這種骨缺損是肱骨頭后外側相對較軟的骨的壓縮性骨折，后人將這種骨缺損稱為“Hill-Sachs損傷”。對于肱骨頭骨缺損的開放手術方式有多種，比如異體骨軟骨移植、肱骨頭旋轉截骨、肱骨頭成形、肱骨頭球囊撐開成形、肩關節(jié)置換。

2.關節(jié)鏡時代：關節(jié)鏡的出現(xiàn)提高了我們對于肩關節(jié)不穩(wěn)定的病理解剖學改變的理解，并且針對發(fā)現(xiàn)的病損提出新的手術方式，因此，肩關節(jié)鏡極大豐富了傳統(tǒng)肩關節(jié)外科。

Samuel Burman于1931年在尸體上進行了第一次肩關節(jié)鏡診斷性檢查。Andrews和Ellman分別進行了肩袖清理和肩峰下減壓的關節(jié)鏡手術，極大促進了肩關節(jié)鏡手術的推廣。在1980年，Johnson和Detrisac采用關節(jié)囊U形釘技術進行了第一次關節(jié)鏡下肩關節(jié)穩(wěn)定手術。Morgan最早提出關節(jié)鏡下盂唇固定手術，他在1987年報道了第一組鏡下經肩胛盂縫合(Bankart修復術)固定盂唇的病例。第二年，Caspari描述了一種經肩胛盂縫合技術，該技術可以調整關節(jié)囊韌帶的位置和縫合張力。不久后，Snyder和Wolf首次報道使用縫合錨釘進行Bankart修復(圖1)。

隨著人們對于肩關節(jié)不穩(wěn)病理解剖學的理解越來越深入，與不穩(wěn)相關的一些損傷和解剖變異相繼報道。與經典的Bankart損傷不同，Neviaser在1993年報道一種新的會導致肩關節(jié)前方不穩(wěn)的損傷，稱為ALPSA損傷。表現(xiàn)為肩胛骨前方骨膜沒有撕裂，盂唇韌帶組織撕裂向內側移位并向下方旋轉到肩胛頸水平。他還將ALPSA損傷與GLAD損傷進行了區(qū)分，后者指盂唇關節(jié)側撕裂，雖為創(chuàng)傷所致但不伴有不穩(wěn)表現(xiàn)。以前沒有報道過的一些解剖變異，如盂唇下孔(圖2)、Buford復合體、盂唇韌帶組織的少見形態(tài)等都有報道。

圖2 盂唇下裂孔。圖2A關節(jié)鏡從后入路觀察，看見前方盂唇下有裂孔；圖2B探鉤勾起盂唇，裂孔顯示更清楚

圖3 關節(jié)鏡下Hill-Sachs損傷填充術。圖3A在關節(jié)面邊緣上下各打入一枚帶線錨釘；圖3B將縫線依次穿過岡下肌腱和關節(jié)囊；圖3C 在肩峰下進行縫線打結，可見關節(jié)囊和岡下肌腱完全填充覆蓋骨缺損；圖3D 線條圖描述填充方法

陳建海.肩關節(jié)不穩(wěn)手術的歷史[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2016，4(2):109-111.

關節(jié)鏡對于肩關節(jié)不穩(wěn)的作用不僅僅局限于盂唇修復。尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，切除肩袖間隙、盂肱上韌帶和喙肱韌帶會導致肱骨頭向上滑動范圍增大。因此，在開放手術進行肩袖間隙關閉的基礎上，關節(jié)鏡下肩袖間隙關閉也獲得開展。慢性肩關節(jié)不穩(wěn)會導致關節(jié)囊過度松弛，可以鏡下進行關節(jié)囊提拉、重疊縫合固定在盂上。

有人認為關節(jié)囊和盂肱韌帶在肩關節(jié)穩(wěn)定中的重要性通過關節(jié)鏡獲得了認可。事實上，很多上述損傷在關節(jié)鏡出現(xiàn)前就已經有所報道，但由于少見或者缺乏治療方法而沒有引起骨科界的重視。

有的患者術中沒有發(fā)現(xiàn)Bankart損傷，Wolf在1995年詳細描述了盂肱韌帶肱骨側撕脫可能是導致肩關節(jié)前方不穩(wěn)定的原因，他同時提出了鏡下修復技術。后續(xù)研究確認了幾種不同類型的關節(jié)囊和盂肱韌帶損傷，West-Point分型對上述損傷進行了分類。Wolf在2000年又報道了盂肱韌帶在肩胛盂側的撕脫損傷，他還使治療肱骨頭Hill-Sachs損傷的關節(jié)鏡下填充術獲得廣泛認可(圖3)。

近期，有關節(jié)鏡下治療肩關節(jié)前方不穩(wěn)的最重要創(chuàng)新應該是關節(jié)鏡下Latarjet術。Geoffroy Nourissat最先在尸體上進行關節(jié)鏡輔助的小切口Bristow-Latarjet手術，認為鏡下操作安全有效，比全開放手術有優(yōu)勢。法國醫(yī)師Boileau和Laurent對于全鏡下Latarjet手術的設計和推廣做出了重要貢獻。意大利醫(yī)師Ettore Taverna報道鏡下進行自體三皮質髂骨塊植骨紐扣鋼板固定技術。德國醫(yī)師Markus Scheibel報道類似技術但固定方式選擇可吸收加壓螺釘固定。

支持鏡下喙突移位或者其他鏡下骨重建的醫(yī)師認為，鏡下手術有如下潛在優(yōu)點：皮膚切口小、手術副損傷小、移植物可以在肩胛盂前方擺放的位置更好、術中可以發(fā)現(xiàn)并處理其他合并關節(jié)內損傷。但鏡下手術技術要求高，操作不當出現(xiàn)并發(fā)癥的機會增大，上述潛在優(yōu)點能否在臨床中實現(xiàn)尚存疑問，需要在更廣泛的骨科醫(yī)師中通過驗證才能知道答案。

(待續(xù))

[摘自：Randelli P, Cucchi D, Butt U.History of shoulder instability surgery[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016,24(2):305-329]

(本文編輯：胡桂英)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.009

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2016-03-08)