楊永連

自2002年婦產(chǎn)科界提出AV的概念及顯微鏡濕片法診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，陰道菌群的概念從兼性厭氧菌屬、厭氧菌屬等擴(kuò)展到需氧菌屬，這對(duì)陰道炎的發(fā)病機(jī)制及治療均起關(guān)鍵作用[1]。然而，臨床上仍有不少陰道炎患者由于微生物學(xué)診斷的不確切性而被延誤治療，這對(duì)于該類患者的治療及預(yù)后是不利的[2]。此外，盡管目前不少同行使用AV試劑盒進(jìn)行臨床檢測(cè)，但對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)只限于觀察百分率的高低，尚缺少規(guī)范的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這對(duì)獲取客觀的比較數(shù)值是不足的。為提高 AV/BV微生物學(xué)診斷的準(zhǔn)確度，本研究在常規(guī)生理鹽水法的基礎(chǔ)上采用AV/BV五項(xiàng)聯(lián)合測(cè)定試劑法，尤其是對(duì)混合感染進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)五項(xiàng)聯(lián)合測(cè)定試劑法的診斷準(zhǔn)確度明顯高于常規(guī)生理鹽水法，且發(fā)現(xiàn)混合感染的病原體構(gòu)成有顯著差異，以上結(jié)果對(duì)臨床精準(zhǔn)治療起到重要的提示作用。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年1月至2015年6月佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的陰道炎患者作為觀察對(duì)象，其臨床表現(xiàn)包括：陰道分泌物增多，色黃，伴有異味等。其排除條件如下：合并其他器官的慢性感染，如肺結(jié)核等；合并自身免疫性疾病；合并腫瘤；長(zhǎng)期服用菌群調(diào)節(jié)劑等[3]。按照上述條件，共入選患者500例，年齡21～68 歲，平均(45.2±23.6)歲。

二、檢測(cè)方法與步驟

1.陰道分泌物常規(guī)生理鹽水法：(1)有異味，色白，質(zhì)地均勻、稀薄；(2)pH>4.6；(3)鏡檢找到線索細(xì)胞；(4)胺實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)符合即可診斷為BV[5]。

2.AV/BV五項(xiàng)聯(lián)合測(cè)定試劑盒購(gòu)自上海江萊生物技術(shù)有限公司，該試劑盒可一次性檢測(cè)陰道分泌物過(guò)氧化氫(Hydrogen peroxide，H2O2)等五種成分含量[4]。

3.AV/BV五項(xiàng)聯(lián)合測(cè)定試劑法：用棉簽從陰道后穹窿刮取分泌物，放入軟試管后加入400mL稀釋液，在反應(yīng)裝置的五個(gè)孔中每孔滴加一滴(約35μL)處理過(guò)的樣品，之后在“唾液酸苷酶”反應(yīng)孔中加滴一滴顯色液A，37℃反應(yīng)10min后在“凝固酶”反應(yīng)孔中加滴一滴顯色液B，另外三項(xiàng)檢測(cè)孔不需特殊處理，繼續(xù)反應(yīng)3min后判讀結(jié)果。判讀標(biāo)準(zhǔn)：(1)H2O2：濃度>2μmol/L，顯紅色、紫色或藍(lán)紫色為陰性；H2O2<2μmol/L，顯藍(lán)色代表陽(yáng)性。(2)唾液酸苷酶(neuraminidase, NR)：不顯色代表陰性，顯紅色、紫色或藍(lán)色代表陽(yáng)性。(3)白細(xì)胞酯酶(leucocyte esterase, LE)：不顯色代表陰性；顯藍(lán)色或綠色代表陽(yáng)性，其強(qiáng)度結(jié)果用-、+、++、+++表示。(4)β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase, β-GR)：不顯色代表陰性，顯藍(lán)色或綠色代表陽(yáng)性。(5)凝固酶(coagulase, CG)：不顯色或黃色代表陰性，紫紅色代表陽(yáng)性[6]。

三、 指標(biāo)判定

1.AV判定：AV評(píng)分體系包括臨床和微生物學(xué)兩大體系，具體為：(1)異常陰道黃色分泌物；(2)陰道pH值升高，多大于5.0；(3)分泌物有異味(但KOH試驗(yàn)陰性)；(4)陰道分泌物高倍鏡檢(×400)大量白細(xì)胞；(5)使用Donders分類確定乳桿菌分級(jí)，IIa，IIb和III。當(dāng)AV評(píng)分≥3分即可診斷AV；β-GR/CG陽(yáng)性作為輔助診斷指標(biāo)[7]。

2.BV判定：根據(jù)革蘭染色積分標(biāo)準(zhǔn)，即乳酸桿菌、動(dòng)彎桿菌及擬桿菌與加德納菌3類細(xì)菌積分之和0～3分為正常，4～6分為臨界范圍，≥7分即可診斷BV；NR陽(yáng)性作為輔助診斷指標(biāo)[8]。

3.VVC：分泌物涂片革蘭染色后油鏡鏡檢見(jiàn)革蘭染色陽(yáng)性的卵圓形芽生孢子或管狀的假菌絲。

4.TV：生理鹽水懸滴片鏡檢見(jiàn)活動(dòng)的滴蟲伴大量白細(xì)胞。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以上計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n表示。兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)；三組(混合感染比較時(shí))比較采用秩和檢驗(yàn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、大體BV檢測(cè)結(jié)果及兩種方法對(duì)比

500例陰道分泌物標(biāo)本經(jīng)常規(guī)生理鹽水法檢測(cè)BV陽(yáng)性者 176例；五項(xiàng)聯(lián)合試劑盒檢出 BV 陽(yáng)性 243 例。兩種方法的符合率均為 73.6 %，漏檢率為 26.4%。兩組的陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、 混合感染比例

以上500例患者當(dāng)中，AV感染患者共有183例，占36.6%。183例AV患者當(dāng)中，單純AV感染患者為81例，占44.2%；混合感染102例，占55.8%，兩組的混合感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，見(jiàn)表2。以上81例混合感染患者當(dāng)中，合并BV感染49例，占64.2%；合并VVC感染21例，占25.9%；合并TV感染11例，占13.6%，以上混合感染的病原體構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表3。

表1 兩組檢測(cè)方法的BV陽(yáng)性率比較(n=500)

表2 AV患者單純與混合感染率比較(n=183)

表3 AV合并其他病原體感染率比較(n=81)

討 論

陰道炎是婦科常見(jiàn)病和多發(fā)病，50%以上的陰道炎為混合感染。細(xì)菌性陰道病是陰道正常菌群被陰道加德納菌、厭氧菌、支原體等構(gòu)成的混合菌所代替，致使陰道乳桿菌的減少甚至消失，從而致使陰道菌群失調(diào)，陰道清潔度、pH值等發(fā)生改變，造成陰道菌群失調(diào)而引起的疾病[9]。隨著下生殖道微生物譜的變化，需氧性陰道炎和細(xì)菌性陰道病已成為最常見(jiàn)的婦科慢性炎癥，其綜合發(fā)病率約為15%～30%[10]，其特點(diǎn)是易復(fù)發(fā)，且由于外陰瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活及作息質(zhì)量。

AV是常見(jiàn)的陰道炎類型之一，易發(fā)生混合感染，且已有研究發(fā)現(xiàn)AV患者子宮頸陰道分泌物中高水平的炎性因子IL-1、IL-6和IL-8等[11]。AV與流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、低體重胎兒等不良妊娠結(jié)局具有相關(guān)性，因此具有相當(dāng)大的危害性。常規(guī)的生理鹽水法難以檢測(cè)診斷出陰道炎癥，并對(duì)患者進(jìn)行微生態(tài)評(píng)價(jià)，因此常規(guī)生理鹽水法并不能進(jìn)行AV的診斷。對(duì)于陰道炎患者而言，特別是非特異性感染，如AV等，未能全面的被特異性診斷出，從而使不少陰道炎轉(zhuǎn)變成為慢性化、甚至繼發(fā)免疫耐受，為后續(xù)治療造成困難。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)生理鹽水法檢測(cè)BV陽(yáng)性率為35.20%，而五項(xiàng)聯(lián)合試劑盒檢出BV陽(yáng)性率達(dá)48.5%，兩組的陽(yáng)性檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這初步說(shuō)明五項(xiàng)聯(lián)合試劑盒的敏感度顯著高于常規(guī)法。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)五項(xiàng)聯(lián)合試劑盒在診斷混合感染的優(yōu)勢(shì)，我們比較了入選的500例患者的感染情況，發(fā)現(xiàn)其中AV感染患者占36.6%，單純AV感染占44.2%，混合感染55.8%，這與范愛(ài)萍等[12]]報(bào)道的比例大體一致。在81例混合感染患者當(dāng)中，合并BV感染占60.50%，合并外VVC感染占25.9%，合并TV感染占13.6%，通過(guò)秩和檢驗(yàn)法得出以上混合感染的病原體構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果預(yù)示著BV、VVC及TV是AV患者最常見(jiàn)的合并感染病原體，尤其以BV最為常見(jiàn)，該發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床決策具有重要參考作用。

本研究應(yīng)用陰道微生態(tài)檢測(cè)法同時(shí)診斷4種常見(jiàn)陰道感染性疾病，并了解AV的微生態(tài)特點(diǎn)，證實(shí)了五項(xiàng)聯(lián)合測(cè)定試劑法的檢出率優(yōu)于常規(guī)生理鹽水法，這有助于快速準(zhǔn)確地診斷AV，且可判斷有無(wú)AV混合感染，并且通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出不同病原體的感染構(gòu)成具有顯著性差異，從而為臨床提供指導(dǎo)。本研究還存在一些不足，主要是樣本量不夠大，其次是混合感染的案例可能還存在試劑盒檢測(cè)外的病原體，故有待后續(xù)的研究加以改進(jìn)。

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