李炳艷， 耿志宇， 王東信

(北京大學第一醫(yī)院麻醉科，北京　100034)

·論著·

右美托咪定復合丙泊酚全麻對骨科腰椎手術患者術后恢復的影響

李炳艷， 耿志宇△， 王東信

(北京大學第一醫(yī)院麻醉科，北京100034)

[摘要]目的：評價右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)復合丙泊酚全麻對骨科腰椎手術患者術后恢復的影響。方法：選擇北京大學第一醫(yī)院2014年1月至5月?lián)衿谌橄滦醒倒軠p壓、椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合術患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，按隨機數(shù)字表將患者分為DEX組和對照組，每組30例。兩組患者均以咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼效應室靶控濃度0.5 μg/L和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導插管，術中以吸入50%(體積分數(shù))笑氣、靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼維持麻醉。DEX組麻醉誘導前靜脈泵入DEX 0.5 μg/kg(10 min)，術中以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)輸注；對照組靜脈泵入等量生理鹽水。兩組術后均采用0.5 g/L嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，記錄兩組患者麻醉誘導、術后拔管及恢復時的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate,HR)， 術畢停藥后的蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間，術后1 h在麻醉后恢復室(post-anesthesia care unit，PACU)的Ramsay評分和蘇醒期躁動RSAS評分，術后48 h內(nèi)的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、自控鎮(zhèn)痛嗎啡用量及不良反應發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者術后蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者PACU停留期間的Ramsay評分及蘇醒期躁動RSAS評分差異均無統(tǒng)計學意義。DEX組術后48 h內(nèi)各時點的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，術后2 h和6 h的嗎啡累計用量小于對照組(P<0.05)。與對照組比較，DEX組于DEX負荷量輸注結(jié)束時HR顯著減慢，MAP明顯降低(P<0.05)，于誘導插管、術后拔管各時點及PACU 10 min時HR顯著減慢(P<0.05)，于術后拔管各時點和PACU期間MAP顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，DEX組于DEX輸注結(jié)束時HR和MAP均顯著降低。DEX組于術中誘導插管開始至拔管后各時點及PACU停留10 min時的HR顯著低于對照組(P<0.05)；在拔管后各時點及PACU期間，DEX組的MAP顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：DEX復合丙泊酚全麻用于骨科腰椎手術時，可改善術后鎮(zhèn)痛效果，節(jié)儉術后早期嗎啡用量，并減少術后惡心和嘔吐發(fā)生率。

[關鍵詞]右美托咪定；麻醉,全身；疼痛，手術后；麻醉恢復期；脊柱融合術

骨科腰椎手術創(chuàng)傷大、時間長且出血多，術后傷口疼痛劇烈。術后麻醉恢復期患者可因疼痛出現(xiàn)躁動及血壓、心率劇烈波動等不良反應，增加術后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑制去甲腎上腺素的釋放，減輕交感神經(jīng)張力，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和減輕炎癥反應等效應，有助于改善圍術期血液動力學的穩(wěn)定性[1]，對呼吸抑制作用輕微，且能改善鎮(zhèn)痛效果，節(jié)儉術中麻醉藥物和/或術后鎮(zhèn)痛藥物[2-3]，利于患者術后恢復。本研究主要觀察DEX復合丙泊酚靜脈麻醉對骨科腰椎手術患者術后恢復的影響，旨在為臨床合理應用提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究為前瞻性隨機對照雙盲研究，經(jīng)北京大學第一醫(yī)院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。選擇2014年1月至5月?lián)衿谌橄滦醒倒軠p壓、椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合術患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，術前無竇性心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導阻滯、無嚴重高血壓，術前未服用β受體阻滯劑、可樂定類降壓藥物或α2腎上腺素能受體激動劑，無語言交流障礙。患者術前肝、腎功能正常，體重指數(shù)<30kg/m2。按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為DEX組和對照組，每組30例。

1.2麻醉與監(jiān)測

所有患者均未使用麻醉術前藥。入室后連接M1205A型監(jiān)護儀(Philips公司)和腦電監(jiān)護儀(美國Covidient公司)，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(noninvasivebloodpressure，NBP)、心率(heartrate，HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)?；颊呔_放上肢外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液10mL/kg，面罩預吸氧3min后開始誘導。兩組患者均采用相同方法進行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼效應室靶控濃度0.5μg/L，順式阿曲庫銨0.2mg/kg輔助氣管插管。

DEX組患者在麻醉誘導前靜脈泵入DEX0.5μg/kg(10min)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2mL/200μg，批號13110932)， 術中以0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注，手術結(jié)束前30min停止輸注。對照組于誘導前以相同速率靜脈泵入生理鹽水，術中以等量生理鹽水持續(xù)輸注。

兩組患者術中均吸入50%(體積分數(shù))笑氣，靶控輸注丙泊酚1～3mg/L、舒芬太尼0.1～0.4μg/L，且間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.03mg/kg維持麻醉。術中麻醉維持BIS于40～60，依據(jù)此標準調(diào)節(jié)丙泊酚靶控輸注濃度，根據(jù)手術刺激強度調(diào)節(jié)舒芬太尼靶控濃度，維持術中血壓和心率為基礎值的±20%，手術結(jié)束時停止舒芬太尼和丙泊酚的輸注。術中如患者收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)較基礎值下降25%，靜脈給予麻黃素6mg并加快靜脈補液；如HR<50次/min，靜脈給予阿托品0.2mg/次；如HR>100次/min，靜脈給予艾司洛爾20mg/次；如SBP>160mmHg(1mmHg=0.133kPa)，靜脈給予尼卡地平0.2mg/次。

兩組均于手術結(jié)束前30min靜脈給予托烷司瓊5mg，手術結(jié)束后給予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗殘余的肌肉松弛，待患者清醒(BIS>80)、自主呼吸完全恢復時(即呼吸次數(shù)>10次/min，呼氣末CO2分壓<50mmHg)拔出氣管導管，送至麻醉后恢復室(post-anesthesiacareunit，PACU)觀察。兩組術畢均開啟經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA)泵，鎮(zhèn)痛藥液為0.5g/L嗎啡，設置為：速度1mL/h、PCIA2mL、鎖定時間8min。

1.3觀察指標

分別記錄麻醉誘導前(T0)，DEX負荷量輸注結(jié)束(T1)，氣管插管后1min(T2)、3min(T3)和5min(T4)，拔出氣管導管后1min(T5)、3min(T6)和5min(T7)，以及PACU停留期間的平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)和HR。記錄術畢停藥后患者蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間。

記錄患者在PACU期間的Ramsay鎮(zhèn)靜評分和蘇醒期RSAS(Rikersedationagitationscale)躁動評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[4]：1分，焦慮、煩躁不安；2分，清醒、安靜合作；3分，患者對指令反應敏捷；4分，嗜睡、對機械刺激反應敏捷；5分，入睡、僅對強刺激有反應；6分，沉睡、對刺激無反應；>3分為過度鎮(zhèn)靜。RSAS評分標準[4]：1分，不能喚醒，對傷害刺激反應輕微或無反應，不能交流；2分，機械刺激可喚醒，但不能交流；3分，嗜睡，但語言刺激或輕微晃動可喚醒；4分，安靜合作，能服從指令；5分，焦慮或軀體躁動，言語勸阻可安靜；6分，需約束和反復語言提示約束；7分，自己拔出氣管導管，試圖拔出套管針或攻擊醫(yī)務人員；≥5分為蘇醒期躁動。

術后48h內(nèi)由另一位不知情的麻醉醫(yī)生隨訪患者，記錄疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)(0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛)，PCIA嗎啡用量，術后惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、躁動、寒戰(zhàn)等不良反應的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1一般情況及圍術期情況

兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間、麻醉時間以及術后蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1　兩組患者基本資料、圍術期資料的比較±s)

M,male;F,female;DEX,dexmedetomidine.

2.2術后恢復情況

兩組患者PACU停留期間的Ramsay及RSAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(表2)，且均未發(fā)生呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的不良反應。

DEX組患者術后48h內(nèi)各時點的VAS評分均顯著低于對照組；DEX組患者術后2h和6h的嗎啡用量顯著少于對照組(P<0.05)，術后24h和48h時的嗎啡用量與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表2　兩組患者在麻醉后恢復室期間Ramsay及RSAS評分比較[中位數(shù)(最小值，最大值)]

RSAS,Rikersedationagitationscale;DEX,dexmedetomidine.

表3　兩組患者術后各時點VAS評分及嗎啡累積用量

VAS,visualanaloguescale;DEX,dexmedetomidine.

2.3圍術期生命體征、術中用藥情況及不良反應情況

與對照組相比，DEX組于DEX輸注結(jié)束(T1)時HR和MAP均顯著降低。DEX組于術中誘導插管開始至拔管后各時點(T2～T7)及PACU停留10min時的HR顯著低于對照組(P<0.05,圖1A)；在拔管后各時點(T5～T7)及PACU期間，DEX組的MAP顯著低于對照組(P<0.05，圖1B)。

T0, at baseline; T1, after infusing a preloading dose of DEX; T2-T4, after intubation 1, 3, 5 min; T5-T7, after extubation 1, 3, 5 min. MAP, mean arterial pressure; HR, heart rate; PACU, post-anesthesia care unit. 1 mmHg=0.133 kPa.圖1　兩組患者圍術期心率(A)及平均動脈壓(B)的變化Figure 1　Changs of perioperative heart rate (A) and mean arterial pressure (B) in two groups of patients

DEX組患者術中丙泊酚誘導用量明顯少于對照組[(1.2±0.3)mg/kgvs.(1.8±0.5)mg/kg，t=5.811，P<0.001]，術中丙泊酚維持用量在兩組間差異無統(tǒng)計學意義[(3.4±0.7)mg/(kg·h) vs. (3.7±0.9)mg/(kg·h)，t=1.803，P=0.077]。舒芬太尼用量DEX組也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[(0.29±0.05)μg/(kg·h) vs. (0.32±0.07)μg/(kg·h)，t=2.017，P=0.048]。

兩組患者術中高血壓和心動過緩等不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但DEX組患者術后48h內(nèi)惡心和嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組(表4)。

3討論

腰椎管減壓、椎弓根釘內(nèi)固定后路植骨融合術是骨科創(chuàng)傷較大的手術，術中鎮(zhèn)痛藥物的選擇不僅影響術后鎮(zhèn)痛的效果，還可影響患者術后康復期的功能恢復。本研究主要觀察了術中持續(xù)輸注DEX復合丙泊酚靜脈麻醉對此類手術患者術后恢復的影響，研究結(jié)果表明，輸注DEX并未影響患者術后蘇醒和拔管時間，但DEX組患者術后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，術后2h和6h的嗎啡累計用量小于對照組，且術后48h內(nèi)惡心和嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組。負荷量加持續(xù)輸注DEX的給藥模式，不僅能節(jié)儉丙泊酚的誘導劑量和術中舒芬太尼的用藥量，還顯著改善氣管插管、拔管期以及在PACU恢復期的血液動力學穩(wěn)定性。

DEX的作用表現(xiàn)在兩方面：一是作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，通過抑制疼痛信號向腦的傳導，抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路P物質(zhì)和其他傷害性肽類物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；二是激動腦干藍斑α2受體，通過引發(fā)并維持非動眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和睡眠作用。最近一項薈萃分析認為，DEX可節(jié)儉術后24h嗎啡用量，減輕24h疼痛強度并減少術后早期的惡心發(fā)生率[5]。斯妍娜等[6]研究表明，手術結(jié)束前靜脈注射0.8μg/kg的DEX可節(jié)儉術后24h的嗎啡用量，降低術后惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應的發(fā)生率。本研究中DEX不僅改善了術后48h的鎮(zhèn)痛效果，還能節(jié)儉術中舒芬太尼和術后6h的嗎啡用量，這一節(jié)儉效應在術后24h和48h并不顯著，可能與其消除半衰期約2h相關，而且術后48h內(nèi)惡心和嘔吐的發(fā)生率降低也應該和減少圍術期阿片類藥物用量相關。

表4　術中及術后不良反應的比較

本研究中DEX顯著節(jié)儉了誘導時的丙泊酚用量，術中丙泊酚維持用量盡管有減少趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學意義。既往兩項研究均顯示DEX可節(jié)儉術中丙泊酚用量約30%[7-8]，分析不同結(jié)果的原因可能是與DEX的維持劑量有關，該研究分別使用了0.4～0.5μg/(kg·h)的持續(xù)輸注量，而本研究使用的持續(xù)輸注量較低，僅為0.2μg/(kg·h)。

本研究中兩組患者的術后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間和PACU鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計學意義，這與DEX的劑量選擇適宜有關。Patel等[9]觀察到1μg/kg負荷量后持續(xù)輸注0.2～0.8μg/(kg·h)的DEX具有減輕術中應激反應、維持麻醉蘇醒期的血液動力學穩(wěn)定的優(yōu)點，同時也發(fā)現(xiàn)存在過度鎮(zhèn)靜的缺點，DEX組術后2h內(nèi)的鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，這可能與其使用劑量過大有關。Kim等[4]研究表明，術中持續(xù)輸注DEX可顯著降低成人鼻手術蘇醒期躁動發(fā)生率，改善蘇醒期質(zhì)量。本研究中DEX這一優(yōu)勢并不明顯，兩組患者PACU期間的蘇醒期躁動RSAS評分差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究術中使用丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉和鎮(zhèn)痛，而上述研究術中僅使用地氟烷吸入麻醉有關。

DEX最常見的不良反應是與劑量相關的心動過緩和同時伴發(fā)的低血壓，負荷量注射過快時還可能因直接刺激血管平滑肌收縮導致一過性高血壓和反射性的心動過緩[2, 10]。高齡、糖尿病、高血壓等患者從安全性考慮應適當調(diào)整用藥劑量。文獻報道曾有1例74歲男性患者因躁動使用DEX持續(xù)輸注出現(xiàn)心跳驟停，這可能與患者有冠心病史以及DEX輸注劑量較大有關[11]。為減少心動過緩等不良事件的發(fā)生，本研究中DEX組選擇了0.5μg/kg(10min)的DEX負荷量，術中以0.2μg/(kg·h)持續(xù)維持，結(jié)果顯示，DEX組患者麻醉誘導、氣管插管、氣管拔管以及PACU期間血流動力學較穩(wěn)定，圍術期心動過緩和低血壓發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，麻醉誘導前靜脈給予負荷量0.5μg/kg，術中以0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注DEX復合丙泊酚全麻用于骨科腰椎手術時，圍術期血液動力學平穩(wěn)，能夠節(jié)儉術中舒芬太尼和術后早期嗎啡用量，改善術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后惡心和嘔吐發(fā)生率，而且不影響術后患者蘇醒時間。

參考文獻

[1]MantzJ,JosserandJ,HamadaS.Dexmedetomidine:newinsights[J].EurJAnaesthesiol, 2011, 28(1): 3-6.

[2]BekkerA,SturaitisM,BloomM,etal.Theeffectofdexmedetomidineonperioperativehemodynamicsinpatientsundergoingcraniotomy[J].AnesthAnalg, 2008, 107(4): 1340-1347.

[3]SchnabelA,Meyer-FrieβemCH,ReichlSU,etal.Isintraoperativedexmedetomidineanewoptionforpostoperativepaintreatment?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].Pain, 2013, 154(7): 1140-1149.

[4]KimSY,KimJM,LeeJH,etal.Efficacyofintraoperativedexmedetomidineinfusiononemergenceagitationandqualityofrecoveryafternasalsurgery[J].BrJAnaesth, 2013, 111(2): 222-228.

[5]BlaudszunG,LysakowskiC,EliaN,etal.Effectofperioperativesystemicα2agonistsonpostoperativemorphineconsumptionandpainintensity:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].Anesthesiology, 2012, 116(6): 1312-1322.

[6]斯妍娜, 韓流, 王曉亮, 等．右美托咪定對術后嗎啡自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2011, 27(10): 953-955.

[7]NgwenyamaNE,AndersonJ,HoernschemeyerDG,etal.Effectsofdexmedetomidineonpropofolandremifentanilinfusionratesduringtotalintravenousanesthesiaforspinesurgeryinadolescents[J].PaediatrAnaesth, 2008, 18(12): 1190-1195.

[8]BakhameesHS,El-HalafawyYM,El-KerdawyHM,etal.Effectsofdexmedetomidineinmorbidlyobesepatientsundergoinglaparoscopicgastricbypass[J].MiddleEastJAnesthesiol, 2007, 19(3): 537-551.

[9]PatelCR,EngineerSR,ShahBJ,etal.Effectofintravenousinfusionofdexmedetomidineonperioperativehaemodynamicchangesandpostoperativerecovery:Astudywithentropyanalysis[J].IndianJAnaesth, 2012, 56(6): 542-546.

[10]吳新民, 王天龍, 薛張綱, 等. 右美托咪定臨床應用指導意見[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2013, 93(35): 2775-2777.

[11]GerlachAT,MurphyCV.Dexmedetomidine-associatedbradycardiaprogressingtopulselesselectricalactivity:casereportandreviewoftheliterature[J].Pharmacotherapy, 2009, 29(12): 1492.

(2015-02-02收稿)

(本文編輯：趙波)

Effect of dexmedetomidine infusion on postoperative recovery for patients undergoing major spinal surgery during propofol anesthesia

LI Bing-yan, GENG Zhi-yu△, WANG Dong-xin

(DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

ABSTRACTObjective：To evaluate the effect of intraoperative dexmedetomidine (DEX) infusion during propofol intravenous anesthesia on postoperative recovery after major spinal surgery. Methods:Sixty patients aged 18 to 65 (American Society of Anesthesiologists, ASA Ⅰ-Ⅱ), scheduled for spinal surgery from January 2014 to May 2014 were randomized into two groups. The DEX group (n=30) received 0.5 μg/kg of DEX ten minutes before anesthesic induction, followed by an infusion of DEX at 0.2 μg/(kg·h) intraoperatively and the control group (n=30) was given identical amounts of normal saline. At the end of surgery, the patients of both groups received patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) with morphine 0.5 mg/h (1 mg demand dose and 8 min lockout). Heart rate and mean arterial pressure (MAP) were continually monitored during operation and in the post-anesthesia care unit (PACU). The propofol and sufentanil consumptions during operation and the morphine consumption 48 h after surgery were recorded. The time for recovery and extubation were recorded. The followed-up evaluations were performed to assess Ramsay scores, visual analogue scale (VAS) pain scores as well as side effects in PACU and 48 h after surgery. Results:Heart rate of DEX group was lower than that of control group after intubation and extubation and in PACU 10 min (P<0.05). MAP was lower in DEX group than that in control group after extubation and in PACU (P<0.05). Compared with control group, the propofol consumption during anesthesic induction, the sufentanil consumption during operation and the cumulative consumption of morphine 2 h and 6 h after surgery were decreased (P<0.05). There were no differences between the two groups as to the time for recovery or extubation. Compared with control group, the VAS pain scores were significantly decreased (P<0.01), the incidence of postoperative nausea and vomiting in DEX group were significantly decreased (P<0.05) 48 h after surgery. Conclusion: Intraoperative infusion of DEX improved quality of recovery, provided good analgesia, and decreased morphine use and the incidence of postoperative nausea and vomiting after major spinal surgery.

KEY WORDSDexmedetomidine； Anesthesia， general； pain, postoperative; Analgesia recovery period; Spinal fusion

[中圖分類號]R614.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0529-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.026

△Correspondingauthor’se-mail,gengzhiyu2013@163.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-5-278：25：38網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160527.0825.010.html