劉 曉(陜西省商洛市中心醫(yī)院消化內科，陜西 商洛 726000)

內鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血臨床療效觀察

劉 曉
(陜西省商洛市中心醫(yī)院消化內科，陜西 商洛 726000)

目的 探討應用內鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的臨床療效。方法 選取2014年2月至2015年7月在我院消化內科治療的60例肝硬化食管靜脈曲張患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，兩組患者均接受內鏡下套扎治療，在此基礎上觀察組聯(lián)合卡維地洛治療，對照組聯(lián)合普萘洛爾治療。比較兩組的臨床療效。結果 觀察組藥物使用劑量和總出血率明顯優(yōu)于對照組，患者死亡率低于對照組，靜脈曲張好轉程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 采用卡維地洛聯(lián)合內鏡下套扎術治療食管靜脈曲張出血能有效控制出血、降低死亡率，值得臨床推廣。

內鏡下套扎術；藥物治療；食管靜脈曲張出血

作為肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥之一，食管靜脈曲張出血若不及時處理，常導致患者死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計，食管靜脈曲張首次出血致死率為20%～40%，再次出血致死率高達半數(shù)以上。因此，首次病發(fā)時積極有效的止血及完善的預防再出血，對于改善患者生存質量及預后顯得尤為關鍵[2]。藥物和內鏡治療作為兩種臨床常用治療方式，各有特點，食管靜脈曲張?zhí)自g因肝功能對其治療影響小等優(yōu)勢，常作為臨床治療的首選，但是手術中也存在部分結扎不徹底和門靜脈壓力升高的問題，臨床上多采用藥物聯(lián)合治療。本研究對內鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血患者的療效進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2015年7月在我院消化內科治療的60例肝硬化食管靜脈曲張患者，均經過醫(yī)院倫理委員會審核和患者知情同意。納入標準:①患者首次出現(xiàn)食管靜脈曲張出血，既往有門靜脈高壓史，經臨床搶救后出血停止，生命體征恢復正常；②臨床評估靜脈曲張在中度及其以上；③既往無β受體阻滯劑及內鏡下治療史；④患者知情且愿意接受二級預防再次出血，并簽署知情協(xié)議書。排除標準:①患有心腦腎臟等器官的嚴重疾病或精神疾病患者；②合并肝癌及其它嚴重腫瘤；③存在β受體阻滯劑及內鏡治療禁忌證；④2級以上肝性腦病，曲張靜脈直徑<0.3厘米或>2.0厘米。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男23例，女7例；年齡48～72歲[(54.3±12.4)歲]；乙肝病毒感染24例，丙肝病毒感染6例，無酒精肝患者；肝功能Child-Pugh分級:A級15例，B級10例，C級5例。對照組男22例，女8例，年齡46～73歲[(53.7±12.6)歲]；乙肝病毒感染23例，丙肝病毒感染6例，酒精肝患者1例；肝功能Child-Pugh分級:A級16例，B級10例，C級4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予止血、補液治療，維持患者體內循環(huán)的穩(wěn)定，當患者的生命體征穩(wěn)定后采用電子胃鏡(奧林巴斯GIF V70)和6連環(huán)套扎器(天津醫(yī)用生物材料研究有限公司生存)進行治療?；颊咴诮邮芴自委熐巴ㄟ^內鏡對患者食管靜脈曲張情況進行評估，在排除胃底和套扎禁忌證之后，安裝套扎器，之后在齒狀線上方0.5～1.0 cm處按照相鄰套扎點間隔2.0～3.0 cm進行螺旋套扎。套扎過程中按照每條曲張靜脈套扎1～3環(huán)，每次6～12環(huán)進行套扎，最后完成止血。兩組患者均在第一次內鏡下套扎治療后開始用藥。對照組采用普萘洛爾口服治療，藥物初始劑量為6.25 mg/d，每周加量1倍，根據(jù)患者的最大耐受劑量為停止加量標準。觀察組采用卡維地洛口服治療，藥物初始劑量為30 mg/d，每周加量1倍，停止加量以患者的最大耐受劑量為標準。治療過程中密切關注患者的收縮壓(SBP)和心率的變化情況，保持SBP≥95 mmHg，HR≥50次/分鐘。

1.3 觀察指標及隨訪 首次內鏡下套扎治療一個月后復查胃鏡，對患者食管靜脈曲張程度及靜脈高壓情況進行評估，依據(jù)結果決定是否需要再次手術。之后每月進行一次胃鏡復查，3個月后每半年復查一次，了解患者術后恢復情況。對于鏡下新出現(xiàn)的食管靜脈曲張或者治療效果不佳的患者進行套扎部位的評估，酌情進行套扎治療。隨訪12個月，對于隨訪中出現(xiàn)的出血患者應及時回院復查。

1.4 療效判定[5]痊愈:治療后經胃鏡檢查證實曲張靜脈消失。顯效:術后至靜脈曲張消失前有再出血，經胃鏡檢查證實為近期再出血；無效:靜脈曲張未消失或消失后再次復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后基本情況比較 兩組患者的平均隨訪時間、治療后心率和平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。觀察組藥物使用劑量和總出血率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后基本情況比較

2.2 兩組治療效果比較 兩組患者治療后出血與肝衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。觀察組死亡率低于對照組，痊愈和顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較[%(n)]

2.3 兩組不良反應比較 兩組各不良反應發(fā)生率和總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應比較 [%(n)]

3 結論

食管靜脈曲張破裂出血具有發(fā)病急的特點，同時是臨床上肝硬化門靜脈高壓常見的并發(fā)癥。以往臨床上常規(guī)采用藥物保守治療，效果不佳，造成極高的病死率。相關學者認為臨床上針對食管靜脈曲張出血的患者治療及降低死亡率的關鍵在于控制急性出血同時預防再次出血[3，4]。

目前臨床的治療主要分為三個方向，分別是內鏡預防、藥物預防和聯(lián)合預防。相關研究顯示，單純采用內鏡下套扎治療會使食管周圍及黏膜下側支循環(huán)受阻，增加門靜脈壓力，靜脈曲張易復發(fā)，增加了患者再出血的風險[5]。而β受體阻滯劑對于降低門靜脈壓具有很好的效果，采用內鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療在臨床上已取得不錯的療效[6]。同時，相關文獻指出藥物聯(lián)合內鏡下扎套術治療較單一治療優(yōu)勢明顯，臨床上常規(guī)采用的普萘洛爾屬于非選擇性β受體阻滯劑，值得注意的是1/3的患者對于藥物無明顯療效，同時臨床上表現(xiàn)出耐受差的特點[7，8]。因此考慮選擇更好的藥物來取代普萘洛爾的治療。卡維地洛為非選擇性α1受體阻滯劑，可阻滯突觸后α1受體，使動靜脈擴張，血壓下降，此外還具有很強的抗自由基、抗氧化損害功能。有學者指出卡維地洛對于降低肝靜脈壓力梯度(HVPG)方面有明顯的療效，同時也指出采用卡維地洛治療的患者HVPG的下降幅度明顯優(yōu)于使用普萘洛爾者[9]。上述研究主要是針對肝硬化史患者首次出血的預防方面，同時僅對兩種藥物的預防效果進行了比較，具有一定的局限性。筆者在此基礎上聯(lián)合內鏡下套扎術進行療效分析，結果顯示，觀察組總出血率和死亡率明顯低于對照組。筆者認為這可能與卡維地洛的藥物作用機制有關，因藥物可同時作用于β和α1受體，并對其產生一定的阻滯作用，在降低心輸出量和擴張外周血管方面均具有積極的治療效果，有效的降低了門靜脈側支循環(huán)的血流量。另外，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，采用卡維地洛聯(lián)合內鏡下套扎術治療食管靜脈曲張出血能夠有效控制出血，降低臨床死亡率，值得在臨床治療中推廣使用。

[1] Silvano S，Elia C，Alessandria C，et al.Endoscopic banding for esophageal variceal bleeding:technique and patient outcome[J].Minerva Gastroenterol Dietol，2011，57(2):111-115.

[2] Sarin SK，Mishra SR.Endoscopic therapy for gastric varices[J].ClinLiver Dis，2010，14(2):263-279.

[3] 朱春蘭，徐曉紅，張國良，等.影響食管靜脈曲張?zhí)自g療效的相關因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2004，21(3):157-159.

[4] 張瑾，平春霞，李鵬，等.護理干預對內鏡下套扎術聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的效果分析[J].北京醫(yī)學，2015，37(9):904-905.

[5] Bosch J.Carvedilol for portal hypertension in patients with cir-rhosis[J].Hepatology，2010，51(6):2214-2218.

[6] 吳攀，賴敏，王光紅，等.胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑聯(lián)合食管曲張靜脈套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2):144-145.

[7] 晉瓊玉，徐澤艷，徐靜，等.內鏡下套扎聯(lián)合硬化術及藥物治療食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學，2013，25(9):1365-1367，1370.

[8] 張宇，楊洪吉，鄧小凡，等.全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經內鏡食管曲張靜脈套扎術與開腹斷流術治療門靜脈高壓癥的臨床對照研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2):43-47.

[9] Reiberger T，Ulbrich G，F(xiàn)erlitsch A，et al.Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol[J].Gut，2013，62 (11):1634-1641.

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1672-6170(2016)05-0182-03

2016-04-25；

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