李和蒞(成都市第二人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610017)

血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察

李和蒞
(成都市第二人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610017)

目的 探討血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)治療重癥急性胰腺炎(SAP)合并急性腎損傷(AKI)的臨床療效。方法 2010年1月至2015年3月我院急診科收治的92例SAP合并AKI患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各46例。在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)HD治療，觀察組采用HD聯(lián)合HP治療。比較兩組各項臨床療效指標和血液指標。結(jié)果 觀察組腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組，C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平及病死率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HP聯(lián)合HD治療SAP合并AKI，可有效清除體內(nèi)炎癥遞質(zhì)，降低患者病死率，是安全有效的治療方法。

重癥急性胰腺炎；急性腎損傷；血液灌流；血液透析

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥之一，其起病急驟，病情進展迅速，病死率高達20%～30%[1]。SAP導(dǎo)致的局部炎癥可造成機體多個臟器損傷，其中又以急性腎功能損傷(AKI)最常見，發(fā)生率約為23%，病死率高達80%以上[2]。目前臨床多采用，胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑酸劑及手術(shù)治療等綜合治療方法，但對重度患者的療效并不理想。近年來，隨著對SAP發(fā)病機制的深入研究，血液內(nèi)環(huán)境對SAP的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的作用受到重視，而血液凈化治療能有效清除炎癥遞質(zhì)，保護臟器功能，重建免疫穩(wěn)態(tài)，已逐漸在臨床普及[3]。2010年1月至2015年3月我院采用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)治療SAP合并AKI患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年3月我院急診科收治的92例SAP合并AKI患者，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的《重癥胰腺炎診治指南》的診斷標準[4]，且符合AKI的診斷標準[5]：腎臟結(jié)構(gòu)、功能的異常，包括血、尿檢測或影像學(xué)的異?；蚰I小球濾過率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)，時間<3個月。92例患者中男53例，女39例，年齡48～7l歲[(50.5±8.5)歲]。病因：膽源性34例，高脂血癥21例，酒精性11例，暴飲暴食26例。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各46例,兩組患者性別、年齡、病因、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予禁食、胃腸減壓、補液等內(nèi)科綜合治療，并行右股靜脈置管，建立血管通路。對照組采用常規(guī)HD治療，采用費森尤斯4008S血透機，透析液為碳酸氫鹽，血流量200～250 L/min，透析時間4～6 h，1次/天，全身普通肝素化抗凝。觀察組采用HD+HP治療，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA-130樹脂灌流器，串聯(lián)于血透機之前，先行HP治療，血流量為150～200 ml/min，首劑肝素0.5～1 mg /kg體重，維持劑量8～10 mg/h，治療2～3 h后取下灌流器繼續(xù)行HD 2 ～3 h，血流量加至200～250 ml/min，總治療時間4～6 h。

1.3 觀察指標 記錄患者腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間、住院天數(shù)及病死率。治療前后抽血，檢測患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白介素-2(IL-2)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等指標。觀察兩組患者的轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療指標比較 觀察組腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組死亡8例，病死率17.4%，對照組死亡19例，病死率1.3%，觀察組病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.34，P< 0.05)。

表1 兩組患者臨床治療指標比較 (天)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子及腎功能比較 治療前兩組患者的血CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST、ALB的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST均較治療前明顯下降，且觀察組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST水平明顯低于對照組(P< 0.05)，兩組ALB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血液指標比較

﹡與治療前比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

3 討論

SAP起病急，病情重，病死率在內(nèi)科系統(tǒng)疾病中一直高居前列。其發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前較為認可的學(xué)術(shù)觀點包括胰酶激活、微循環(huán)障礙、自身消化學(xué)說、細胞因子級聯(lián)“瀑布樣反應(yīng)”學(xué)說等，而炎癥遞質(zhì)在SAP的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮決定性的作用[6]。目前SAP的治療策略已傾向于以綜合治療為主，以手術(shù)治療為輔。有報道認為，SAP早期就能夠誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，并導(dǎo)致多器官功能衰竭。在這個過程中存在一個短暫的治療時間窗，若在此時進行有效干預(yù)，可以抑制促炎因子活化，阻斷SAP病情的進展[7]。因此，清除炎癥遞質(zhì)，維持血液內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正多臟器功能衰竭對SAP的治療具有重要意義。

近年來，隨著吸附材料及包膜技術(shù)的完善，血液凈化技術(shù)得到了極大發(fā)展，在搶救危重的SAP患者中發(fā)揮了十分重要的作用[8]。大量研究已證實，HD僅能清除內(nèi)源性或外源性毒物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，而對TNF-α、IL及細胞因子等分子物質(zhì)則無法進行有效處理[9]。相反，HP是通過吸附作用清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)及中、大分子毒素，但對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定尚不理想。因此，臨床上常采用HP+HD串聯(lián)治療，通過吸附與彌散對流作用，不僅可較好的清除血中炎癥遞質(zhì)與毒物，還可維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，保護重要臟器功能，提高治愈率，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腹痛消失時間、腹膜刺激征消失時間、血液凈化時間及住院時間均明顯低于對照組，說明HP+HD可以有效清除體內(nèi)的炎性因子，改善SAP的臨床癥狀。進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，表明HP+HD能更有效降低SAP的炎性反應(yīng)，可阻斷AKI的進展，降低腎功能衰竭的發(fā)生[10]。

Kaizu等[11]研究指出，單純的HD或HP均未能顯著提高SAP的救治成功率及降低病死率。本研究中觀察組病死率顯著低于對照組，進一步證實了HP+HD的有效性。因此，HP+HD治療SAP可取長補短，有效清除體內(nèi)炎癥遞質(zhì)，阻斷惡性循環(huán)，促進胰腺再生修復(fù)和腎功能恢復(fù)，降低患者病死率，可作為SAP合并AKI安全有效的治療方法之一。

[1] 溫連彬，趙沖.重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)性血液凈化治療的效果觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7(1)：37-38.

[2] 崔乃杰，崔乃強.重視重癥急性胰腺炎的起始充分治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(4)：545.

[3] Chen H，Li F，Sun JB，et al.Abdominal compartment syndrome inpatients with severe acute pancreatitis in early stage[J].World J Gastroenterol，2008，14：16-18.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(6)：727-729，

[5] Bellomo R，Roneo C，Kellum JA，et al.Acute renal failuredeftnition，outcome measures，animal models，fluid therapy and inform at ion technology needs：the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative(ADQI)group[J].Crit Care，2004，8：R204-R212.

[6] 季大璽，龔德華.連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析在急性腎損傷中的應(yīng)用[J].臨床腎臟病雜志，2009，13(2)：340-342.

[7] 王霞飛.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(12)：1378.

[8] 楊春波，于湘友.連續(xù)靜-靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(21)：2662-2663.

[9] Sirvent JM，Valls M，Navas E，et al.Outcome of critically illpatients with acute renal failure and multiple organ failure treated with continuous venovenous haemodiafihration[J].Med Intensiva，2010，34：95-101.

[10]何承榮，劉一李，陳彥興，等.血液灌流串聯(lián)血液透析救治伴急性腎功能衰竭的多器官功能障礙綜合征的臨床研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27(2)：222-225.

[11]Kaizu K，Inada Y，Kawamura A，et al.Current status of blood purification in critical care in Japan[J].Contrib Nephrol，2010，166：4-10.

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