鄢克坤，王智清，林 文，魏劍波(四川攀枝花市中心醫(yī)院集團(tuán)功能神經(jīng)科，四川 攀枝花 617000)

MRI陰性的顳葉癲癇術(shù)前綜合影像定位分析

鄢克坤，王智清，林 文，魏劍波
(四川攀枝花市中心醫(yī)院集團(tuán)功能神經(jīng)科，四川 攀枝花 617000)

目的 探討MRI陰性的顳葉癲癇最佳定位方法。方法 采用GE3.0TMRI下行質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)分析、動脈自旋標(biāo)記(ASL)分析及兩者聯(lián)合技術(shù)定位，并以電臨床學(xué)定位及術(shù)后療效作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比各自的定位效果。結(jié)果 3D-ASL的定位準(zhǔn)確率是69.2%，1H-MRS的定位準(zhǔn)確率是76.9%，而兩者聯(lián)合定位準(zhǔn)確率是84.6%。結(jié)論 對于MRI陰性的顳葉癲癇術(shù)前應(yīng)采用多種影像綜合定位，以ASL聯(lián)合1H-MRS定位準(zhǔn)確性高。

顳葉癲癇；陰性MRI；3D動脈自旋標(biāo)記；質(zhì)子磁共振波譜；ASL聯(lián)合1H-MRS

顳葉癲癇(TLE)是臨床最常見的癲癇綜合征，同時(shí)也是手術(shù)效果最好的癲癇類型，70%～80%的TLE患者表現(xiàn)為海馬硬化，但常規(guī)MRI對海馬硬化的顯示和診斷敏感性較低[1]。MRI診斷海馬硬化主要依靠海馬區(qū)體積和信號的異常，輕度海馬硬化由于只有功能和代謝的改變而沒有形態(tài)學(xué)上的顯著異常[2]，不易被常規(guī)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致MRI陰性表現(xiàn)，給癲癇灶定側(cè)帶來困難。我科于2013年9月至2015年2月對此類患者采用3.0 TMRI下行質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)分析聯(lián)合動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)技術(shù)定側(cè)，并結(jié)合電-臨床發(fā)作起源側(cè)定位，并與手術(shù)后效果對比，取得了確切的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月至2015年2月在我科住院診治并行手術(shù)的患者13例，男8例，女5例，年齡18～43歲，平均年齡28.6歲，病程2～9年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)3.0T MRI(包括T1WI、T2WI及FLAIR掃描)未見確切異常(排除腫瘤、血管畸形、軟化灶等病變及海馬硬化)；同時(shí)行1H-MRS、3D-ASL等檢查；②術(shù)前頭皮腦電圖能確定發(fā)作期起源為單側(cè)顳葉起源，如不能確定者行雙側(cè)顳葉顱內(nèi)電極植入皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測確定起源，并分析發(fā)作癥狀學(xué)；以最終確定的電-臨床發(fā)作起源側(cè)為手術(shù)側(cè)；③均行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)，術(shù)后療效按國內(nèi)譚啟富標(biāo)準(zhǔn)[3]，癲癇發(fā)作減少或消失>75%；④通過手術(shù)證實(shí)為單側(cè)顳葉致癇灶。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者進(jìn)行GE HDxT 3.0T MRI(包括T1WI、T2WI及FLAIR掃描)、3D-ASL灌注序列掃描及1H-MRS海馬多體素分析。3D-ASL技術(shù)通過定量測量反映腦組織血液循環(huán)動力學(xué)的指標(biāo)――腦血流量(CBF)，以確定患側(cè)。1H-MRS海馬多體素分析采用GE波譜分析軟件完成MRS原始數(shù)據(jù)處理，分別對氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)和膽堿復(fù)合物(Cho)的波峰進(jìn)行積分計(jì)算峰下面積，以確定患側(cè)。

1.2.2 圖像處理及分析方法 3D-ASL灌注序列掃描圖像處理及分析方法：采用連續(xù)式3D-ASL全腦灌注，掃描參數(shù)：point 512，arms 8，nex 3，post label delay 1.5s，fov 24，slice thickness 4。圖像后處理方法：用GE Functool后處理軟件分析，獲取興趣區(qū)內(nèi)的CBF值。單側(cè)異常以對側(cè)腦區(qū)作為參照，雙側(cè)異常以正常腦平均CBF值[40～70 ml/(min·100g)]作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，大于此值為高灌注，低于此值為低灌注。1H-MRS海馬多體素分析圖像處理及分析方法：在MRS的感興趣區(qū)中，選擇海馬從前至后行多體素分析，根據(jù)化合物的峰值下面積積分計(jì)算NAA/(Cr+Cho)比值。由有豐富神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)生進(jìn)行影像分析和評價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)包括NAA/(Cr+Cho)參考值0.61作為標(biāo)準(zhǔn)[6]，海馬體素相關(guān)數(shù)值小于0.61為異常，雙側(cè)相差9%為異常[7]。即對TLE定位。聯(lián)合定位分析法：所有患者均行3D-ASL及1H-MRS檢查，如其中之一為陰性，則采用另一檢查之陽性結(jié)果定位。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后療效確定的側(cè)別為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)三種檢查方法的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

如表1所示，3D-ASL共計(jì)9例定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率69.2%。其中7例單側(cè)顳葉灌注較對側(cè)明顯下降，2例雙側(cè)均有下降，一側(cè)下降為重。患者常規(guī)MRI掃描和3D-ASL掃描圖見圖1。1H-MRS共計(jì)10例定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率76.9%。其中6例單側(cè)明顯異常，NAA/(Cr+Cho)<0.61，4例雙側(cè)異常，一側(cè)為重，雙側(cè)差值>9%?；颊叱Ｒ?guī)MRI掃描和1H-MRS圖見圖2。3D-ASL+1H-MRS聯(lián)合定位共計(jì)11例定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率達(dá)84.6%。

表1 不同方法的定位結(jié)果

圖1 患者常規(guī)MRI掃描和3D-ASL掃描圖a：T2Flair像軸位，未見確切異常；b：T2Flair像冠狀位，未見確切異常；c：3.0TMRI ASL技術(shù)灌注掃描提示，右顳葉外側(cè)及內(nèi)側(cè)海馬區(qū)灌注較對側(cè)下降約20%；

圖2 患者常規(guī)MRI掃描和1H-MRS圖 a：T2Flair像冠狀位沿海馬長軸掃描，未見確切異常；b：1H-MRS分析提示左顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)從體素1到體素5的NAA/(Cr+Cho)均明顯<0.61，提示左顳葉癇灶。

3 討論

臨床和電生理學(xué)研究證實(shí)人有70%～80%的頑固性癲癇是TLE，其中大部分是由于海馬萎縮硬化所致，其病理改變主要為神經(jīng)元細(xì)胞的減少，突觸的再生與重建，膠質(zhì)細(xì)胞尤其是纖維性星形細(xì)胞增生和腦萎縮，海馬萎縮與病理改變嚴(yán)重程度相一致[8]。TLE是目前手術(shù)成功率最高的一種癲癇類型，手術(shù)治愈率可達(dá)70%[9]。術(shù)前的精確定側(cè)、定位是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，但也是難點(diǎn)所在。對于明顯海馬硬化患者定位相對簡單，MRI顯示海馬硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：海馬萎縮、T2加權(quán)高信號、T1加權(quán)低信號，伴同側(cè)顳角擴(kuò)大、鄰近白質(zhì)萎縮、灰白質(zhì)分界欠清[10]。對于頭MRI陰性的癲癇患者定位較困難，術(shù)前評估一般需要多種非侵人性檢查來綜合定位致癇灶，如視頻腦電圖(VEEG)、正電子發(fā)射斷層掃描(PETCT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(SPECT)、腦磁圖(MEG)等[11]，但目前任何一項(xiàng)檢查手段單獨(dú)使用均不能精準(zhǔn)定位致癇灶，因此，找到一種準(zhǔn)確、安全、無創(chuàng)的術(shù)前評估手段一直是癲癇科醫(yī)生的目標(biāo)。目前3.0 TMRI下行1H-MRS分析及動脈自旋標(biāo)記ASL技術(shù)，均是術(shù)前癲癇灶無創(chuàng)定側(cè)的新技術(shù)，而聯(lián)合兩者能明顯提高M(jìn)RI陰性患者的定位定側(cè)準(zhǔn)確性。

ASL技術(shù)是利用動脈血液中的質(zhì)子作為內(nèi)源性對比劑而獲得腦血流灌注信息的MR功能成像序列，與CT灌注成像、DSA、SPECT、PET及MR-DSC等檢查方法比較具有非侵襲性、無放射性及過敏反應(yīng)危險(xiǎn)、成本低、簡單快速容易獲得等優(yōu)勢。ASL技術(shù)不僅能定性顯示病變，還能定量測量CBF。ASL技術(shù)獲得的CBF測量結(jié)果，與PET腦血流灌注成像和動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)技術(shù)所得的結(jié)果具有顯著的相關(guān)性，評估灌注異常情況能力基本一致[12，13]，ASL技術(shù)顯示相應(yīng)部位的灌注降低或缺損并能測量出相應(yīng)rCBF值。Wolf等[14]使用ASL技術(shù)測量TLE患者顳葉的血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)患側(cè)顳葉的rCBF與對側(cè)相比明顯下降；與正常人相比，患者總CBF下降。Lim等[15]利用PET和ASL對11例正常對照和10例頑固性TLE患者定量灌注成像，發(fā)現(xiàn)兩種具有相同檢測TLE灌注變化的能力。因此，ASL作為一種非侵襲性、簡便易得的灌注測量方法，很有潛力取代PET在臨床上對TLE患者灌注測量的地位。ASL技術(shù)在顱腦疾病診斷中的應(yīng)用主要是在缺血性腦血管病、顱腦腫瘤、功能研究、兒科疾病、Alzheimer病、輕度認(rèn)知障礙、癲癇等方面。TLE灶的病理基礎(chǔ)主要是神經(jīng)元的喪失和膠質(zhì)增生[16]，由于癲癇灶中功能正常的神經(jīng)元數(shù)量減少，神經(jīng)功能減低從而血流灌注量減低，表現(xiàn)為發(fā)作間期腦血流灌注圖像上的放射性分布稀疏區(qū)。本研究中，大部分患者均表現(xiàn)為單側(cè)灌注下降，部分患者因病程較長可以為雙側(cè)下降，考慮為癲癇放電傳導(dǎo)到對側(cè)引起對側(cè)神經(jīng)元的喪失和膠質(zhì)增生從而出現(xiàn)對側(cè)異常，但以灌注明顯下降側(cè)為癇灶側(cè)。目前，ASL技術(shù)的缺陷在于：大部分方法只能進(jìn)行頭顱5～8層掃描，無法進(jìn)行全腦灌注掃描，技術(shù)理論不夠成熟及硬件需求高等。所以我科多在TLE中了解顳葉灌注情況。

MRS是檢測活體組織器官能量代謝、生化改變的一種無創(chuàng)性技術(shù)。1H-MRS測定的常見物質(zhì)有NAA、Cr和Cho等。NAA是乙酰天門冬氨酸類，廣泛存在于神經(jīng)元和軸突內(nèi)，被認(rèn)為是神經(jīng)元的標(biāo)志，其濃度減低常被解釋為不可逆性神經(jīng)元喪失；Cr屬于肌酸/磷酸肌酸類，是能量代謝中高能磷酸鍵的緩沖儲備物，其改變反映能量代謝的變化，由于其分布相對穩(wěn)定，波譜分析中用作參照物；Cho是膽堿/磷酸膽堿類，是細(xì)胞膜的成分之一，其改變反映膜的代謝狀態(tài)。1H-MRS是將檢測到的腦代謝物反應(yīng)在圖譜上形成不同化學(xué)位移的共振峰。1H-MRS對于TLE的定位診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外都以NAA/(Cr+Cho)值作為參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)海馬組織NAA/(Cr+Cho)比值低于0.61時(shí)，可以判斷其代謝功能異常。當(dāng)雙側(cè)海馬組織NAA/(Cr+Cho)比值差值(DH)大于0.09時(shí)，較低的一側(cè)為病灶側(cè)[17]。我科采用這一方法對MRI陰性的患者定側(cè)準(zhǔn)確率達(dá)到76.9%，其中6例單側(cè)異常，4例雙側(cè)異常一側(cè)為重且DH>9%，根據(jù)與術(shù)后療效對比，還是較重側(cè)為癲癇灶。單側(cè)TLE患者出現(xiàn)雙側(cè)海馬區(qū)代謝改變，推測源自一側(cè)癲癇灶的異常放電經(jīng)海馬聯(lián)合和前連合投射到對側(cè)海馬和杏仁核，從而引起對側(cè)腦組織的異常，使神經(jīng)遞質(zhì)失衡，細(xì)胞丟失。但通常情況下，對側(cè)代謝異常的程度較癲癇灶側(cè)輕[18]。Cross[19]等認(rèn)為這是因海馬硬化引起的癇性放電傳導(dǎo)至對側(cè)，形成鏡像病灶，導(dǎo)致了對側(cè)相應(yīng)部位腦組織神經(jīng)元缺失及膠質(zhì)增生，從而引起相應(yīng)的化學(xué)代謝改變。最近研究顯示，1H-MRS檢查顯示的代謝異常要早于常規(guī)MRI，甚至亦早于MRI容積測量[20]。但1H-MRS技術(shù)也還存在一定局限與不足：①1H-MRS所采集信號強(qiáng)度比常規(guī)MⅪ檢查采集信號強(qiáng)度要低很多，因此易受不確定因素影響，尤其對磁共振機(jī)磁場均勻度要求很高；②1H-MRS檢查易受顱骨皮層內(nèi)的鈣及板障內(nèi)脂肪等物質(zhì)信號干擾，一旦病變過于接近顱骨就會影響檢查效果；③區(qū)域定位選擇方法不確定，周圍灰白質(zhì)成分常影響代謝物濃度；④還不能有效的區(qū)別出代謝產(chǎn)物與神經(jīng)遞質(zhì)混合物中的各種成分。

為了進(jìn)一步提高癲癇定側(cè)定位準(zhǔn)確性，我科與MRI室在陰性MRI的癲癇患者中開展了ASL與1H-MRS聯(lián)合定位法。由數(shù)據(jù)表可以看出聯(lián)合定位的診斷率較單獨(dú)使用ASL或1H-MRS明顯提高，達(dá)到了84.6%，在無創(chuàng)性診斷技術(shù)中達(dá)到了較高的診斷率。當(dāng)然限于樣本量較小，以及醫(yī)技等其它方面的因素，可能準(zhǔn)確性還有待于提高，但兩者聯(lián)合定位仍不失為癲癇定側(cè)無創(chuàng)定位中的優(yōu)選，隨著診療技術(shù)的不斷提高，其準(zhǔn)確率應(yīng)該還會有所提高。

總之，對于MRI陰性的TLE術(shù)前綜合影像定位，應(yīng)該采取多種方法聯(lián)合，而在無創(chuàng)性診斷技術(shù)中，尤以ASL聯(lián)合1H-MRS定位準(zhǔn)確性高，能減少侵入性定位技術(shù)的使用，從而減少并發(fā)癥，提高總體療效。

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Preoperatively comprehensive localization of temporal lobe epilepsy with negative MRI

YANKe-kun,WANGZhi-qing,LINWen,WEIJian-bo
(DepartmentofFunctionalNeurosurgery,PanzhihuaCentralHospital,Panzhihua617000，Sichuan,China)

Objective To investigate the most optimal method. Methods We used1H-MRS, ASL and combined two technologies, and took electroclinical localization and postoperative results as “gold standard”. Their localization results were compared. Results Correct localization rate of 3D-ASL was 69%，1H-MRS was 76%，and combined two technologies was 84.6%. Conclusion Different localization technologies should be used to localization of temporal lobe epilepsy with negative MRI. The combination of 3D-ASL and1H-MRS is more precise.

Temporal lobe epilepsy；Negative MRI；3D-ASL；1H-MRS；United use of ASL and1H-MRS

R814.42

A

1672-6170(2016)05-0090-04

2016-05-09；

2016-06-24)