高 林

(四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂山 614000)

持續(xù)性腎臟替代治療對膿毒癥患者血清降鈣素原、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白的影響

高 林

(四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂山 614000)

目的 探討持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對膿毒癥患者血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。方法 2014年6月至2015年12月我院收治的46例膿毒癥患者，均采用CRRT進(jìn)行治療，分別于治療前及治療12、24和48 h后動態(tài)監(jiān)測PCT、IL-6、CRP。結(jié)果 CRRT治療12 h后，患者PCT、IL-6、CRP開始下降，48 h后顯著下降，各觀察時點與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)。結(jié)論 CRRT能清除膿毒癥患者血清中多種炎性反應(yīng)介質(zhì)，是治療膿毒癥的重要手段。

持續(xù)性腎臟替代治療；膿毒癥；降鈣素原；白細(xì)胞介素-6；C反應(yīng)蛋白

膿毒癥是感染引起的持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，除病原微生物及其毒素直接損害組織細(xì)胞外，免疫功能紊亂對疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用。膿毒癥的免疫機制復(fù)雜，固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)均參與發(fā)病，其導(dǎo)致的促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)動態(tài)失衡是膿毒癥進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能不全的原因之一[1]。研究表明，持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療膿毒癥的有效方法之一，可有效清除炎性反應(yīng)介質(zhì)，阻斷全身炎性反應(yīng)過程，改善預(yù)后[2]。筆者通過測定CRRT治療過程中膿毒癥患者降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的動態(tài)變化，探討CRRT對膿毒癥患者炎性反應(yīng)因子的清除效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年12月我院收治的46例膿毒癥患者，均符合 2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會、美國胸科學(xué)會及外科感染學(xué)會制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。男28例，女18例，年齡35～72歲[(54.9±12.2)歲]。原發(fā)疾?。合来┛讖浡愿鼓ぱ?例，急性重癥胰腺炎10例，重癥肺炎20例，多發(fā)性外傷2例，化膿性闌尾炎2例，血源性感染4例。其中伴急性腎功能損傷32例。排除48 h內(nèi)死亡、惡性腫瘤、合并慢性心肺疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者及妊娠期婦女。

1.2 方法 所有患者均采用美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病會議聯(lián)合倡議提出的《膿毒癥診療指南》進(jìn)行膿毒癥集束化治療，在此基礎(chǔ)上加行CRRT治療。CRRT采用前稀釋方式，血管通路均采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，模式為連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)，伴腎功能損害者選用連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)，連續(xù)治療48 h以上。治療機為瑞典金寶公司生產(chǎn)的Pfismafiex 血液凈化機，選用Pfisma M100 AN69膜濾器及配套管路，每12h更換1次濾器，若濾器凝血、跨膜壓高或引血不暢等隨時更換濾器。置換液配方及輸注方式：置換液配方包括A、B配方。A配方(生理鹽水3000 ml加5%葡萄糖溶液250 ml加滅菌用水750 ml加10% 氯化鉀15 ml加25%硫酸鎂3.2 ml加10%葡萄糖酸鈣20 ml)配置3 L袋，以前后稀釋約3∶1方式輸入。B配方(5%碳酸氫鈉=總置換量/4000×250 ml)另路輸入。據(jù)患者電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果適當(dāng)調(diào)整配方?？傊脫Q量40～60 ml/kg，血流量150～200 ml/h?？鼓绞剑浩胀ǜ嗡乜鼓齕首劑25～30 IU/kg，追加5～10 IU/(kg·h)]，動態(tài)監(jiān)測血漿凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血活酶時間(APTT)，有出血傾向或術(shù)后患者采用無肝素治療或魚精蛋白體外中和。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 患者均在CRRT治療前(0 h)，治療后12、24和48 h測定PCT、IL-6、CRP。抽取靜脈血5 ml，1500 r/min離心10 min，留取血清，即刻行PCT檢測，其余標(biāo)本-80 ℃冰箱保存，統(tǒng)一測定 IL-6、超敏CRP。PCT測定方法為免疫增強比濁法，試劑盒購自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司，配套諾爾曼散射比濁分析儀。IL-6測定方法為酶聯(lián)免疫吸附法，儀器為美國佰樂550酶標(biāo)儀，試劑購自深圳晶美試劑公司。超敏CRP測定方法為免疫比濁法，儀器為NEPHSTAR TM特定蛋白分析儀，試劑購自深圳國賽生物技術(shù)有限公司。以上測定均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及SNK-q檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CRRT治療12 h后，患者PCT、IL-6、CRP均開始下降，48 h后均顯著降低，各觀察時點與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05，P< 0.01)，見表1。

表1 CRRT治療前后PCT、IL-6、CRP變化情況

與0 h比較，△P< 0.05，*P<0.01

3 討論

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見危重病，大量炎性介質(zhì)的參與導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)失控，可迅速導(dǎo)致多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。膿毒癥根本發(fā)病機制尚未明了，涉及到全身炎性反應(yīng)、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面，系各種感染因素激活機體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)所致，動態(tài)檢測膿毒癥患者各種炎性介質(zhì)，如PCT、CRP、IL-6可在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[1，2]。

PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的無激素活性的前降鈣素活性物質(zhì)，由116個氨基酸組成，相對分子量13 kD，體內(nèi)外穩(wěn)定性均很好，不易降解，且不受機體免疫抑制狀態(tài)、年齡、性別、類固醇類藥物影響，體內(nèi)半衰期為25～30 h。健康人體內(nèi)含量極低(<0.1 ng/ml)，在病毒感染或局部細(xì)菌感染而無全身感染情況下僅輕度升高，是膿毒癥患者的重要監(jiān)測指標(biāo)。在全身細(xì)菌感染后，4 h內(nèi)體內(nèi)即可檢測到 PCT，6～8 h PCT含量快速增高，12～24 h達(dá)到峰值并維持該水平[3]。2001年國際膿毒癥會議召開，提出膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)，其中，炎性反應(yīng)參數(shù)將PCT大于正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。PCT大多在細(xì)菌感染引起機體的全身反應(yīng)時才產(chǎn)生。細(xì)菌感染，特別是膿毒癥，尤其是革蘭陰性桿菌感染時，PCT水平常顯著增高，且其增高程度與感染及病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，經(jīng)有效治療后，PCT濃度明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CRRT治療后，隨著病情好轉(zhuǎn)，PCT水平明顯下降，這與肖雄箭等研究結(jié)果一致[5]。

CRP是重要的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，隨著目前簡單快捷的CRP測定方法誕生，其在臨床廣泛應(yīng)用。在患者疾病發(fā)作時，CRP可早于白細(xì)胞上升，病情好轉(zhuǎn)可迅速回復(fù)正常，敏感性極高。CRP是炎性反應(yīng)急性時相蛋白中出現(xiàn)最早的一種，升高水平與病變嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可作為動態(tài)監(jiān)測病情變化的指標(biāo)。CRP作為急性時相蛋白，在感染早期，炎性反應(yīng)開始數(shù)小時就升高，48 h即可達(dá)峰值，隨著病變消退、組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平。此反應(yīng)不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。除細(xì)菌感染外，CRP在病毒感染、自身免疫性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、急性排異反應(yīng)、手術(shù)中等均可增高，因此，對感染缺乏特異性，且在炎性反應(yīng)刺激停止后，肝臟內(nèi)CRP的合成仍可持續(xù)數(shù)日[6]。盡管如此，CRP對膿毒癥患者感染亦有指導(dǎo)意義。

IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，機體受炎性反應(yīng)刺激后由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌。如在發(fā)生內(nèi)外傷、外科手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、感染、腦死亡、腫瘤以及其他情況的急性炎性反應(yīng)過程中會快速產(chǎn)生[7]。IL-6是宿主早期對炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)，在細(xì)菌感染入侵機體后幾小時達(dá)高峰，普通感染時血清IL-6變化很小，只有在重癥感染時才有明顯升高[8]。另外，IL-6調(diào)節(jié)肝細(xì)胞合成CRP，細(xì)菌感染時IL-6更早出現(xiàn)在血液中。本研究對象均為膿毒癥患者，感染重，故治療前IL-6水平均明顯增高，隨著治療進(jìn)展，病情好轉(zhuǎn)，水平逐漸下降。

目前，膿毒癥的治療主要以治療原發(fā)病、控制感染及應(yīng)用激素為主，臟器功能的人工替代治療逐漸引起臨床關(guān)注[9]。CRRT有強大的對流作用，可有效清除大量中、大分子物質(zhì)，其治療膿毒癥的機制可能為：①加大體外循環(huán)中的血流量，非選擇性清除過量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，避免炎癥介質(zhì)的級聯(lián)效應(yīng)，從而減輕器官功能損傷。②持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥電解質(zhì)、水鹽代謝，糾正代謝性酸中毒，不斷清除循環(huán)中的毒素或中分子物質(zhì)，按需提供營養(yǎng)補充及藥物治療，為救治重癥膿毒癥患者提供賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡及良好的營養(yǎng)支持條件[10]。膿毒癥病程中，免疫細(xì)胞功能受損可能涉及以膿毒癥介導(dǎo)的白細(xì)胞失活或免疫麻痹。本研究采用 CRRT治療膿毒癥，結(jié)果顯示對血清PCT、CRP、IL-6有重要調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，CRRT治療后，膿毒癥患者炎性反應(yīng)因子PCT、CRP、IL-6均不同程度下降，提示CRRT是治療膿毒癥的重要手段，動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者PCT、CRP、IL-6，對疾病病情嚴(yán)重程度評估有一定指導(dǎo)意義。

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Effect of continuous renal replacement therapy on serum levels of PCT，IL-6 and C-reactive protein in patients with sepsis

GAO Lin

(Traditional Chinese Medicine Hospital of Leshan City，Leshan 614000，China)

Objective To investigate the effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) on serum levels of procalcitonin (PCT)，interleukin-6 (IL-6) and C reactive protein (CRP) in patients with sepsis.Methods From June，2014 to December，2015，46 cases of sepsis patients were treated with CRRT in our hospital.Serum levels of PCT，IL-6 and CRP were dynamically monitored before and after 12，24 and 48 h of treatment.Results The levels of PCT，IL-6 and CRP began to decrease after 12 hours of CRRT and were significantly reduced after 48 h of the treatment.The differences at all time points were statistically significant when compared to before treatment (P< 0.05).Conclusion CRRT can clear a variety of inflammatory reaction media in the serum of patients with sepsis and is an important therapeutic approach for sepsis treatment.

Continuous renal replacement therapy；Sepsis；Procalcitonin；Interleukin-6；C reactive protein

R459.5

A

1672-6170(2016)03-0110-03

2015-11-21；

2016-01-09)