朱明雙，張 焱，曹興巍，胡 濤，龔 維

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.四川省南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川 南充 637000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉時機(jī)評價

朱明雙1，張 焱2，曹興巍1，胡 濤1，龔 維1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.四川省南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川 南充 637000)

目的 探討老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后早期功能鍛煉時機(jī)。方法 2012年12月至2014年10月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行TKA手術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者50例，均進(jìn)行階段性、系統(tǒng)正規(guī)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中24例于術(shù)后第2天開始鍛煉(觀察組)，另26例于術(shù)后第2周開始鍛煉(對照組)。兩組分別在術(shù)前及術(shù)后1周±2天、2周±2天、4周±2天、3月±2天、6月±2天進(jìn)行相關(guān)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)收集并統(tǒng)計分析。結(jié)果 觀察組術(shù)后1周±2天，2周±2天的膝關(guān)節(jié)VAS評分高于對照組，術(shù)后1周±2天的膝關(guān)節(jié)腫脹度高于對照組，術(shù)后2周±2天和4周±2天的膝關(guān)節(jié)KSS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，其余時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 對于TKA術(shù)后的老年患者，術(shù)后第2天開始階段性、系統(tǒng)正規(guī)的功能鍛煉，加重了患者局部腫脹疼痛癥狀，但能改善患者術(shù)后近期膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3月、6月臨床療效相當(dāng)，提示TKA術(shù)后功能鍛煉時機(jī)應(yīng)個性化。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉；時機(jī)；骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及終末期骨性關(guān)節(jié)炎治療的有效手段之一，近年來其理論與技術(shù)發(fā)展十分迅速，手術(shù)成功率極高[1]。然而，膝關(guān)節(jié)功能重建不僅取決于外科醫(yī)生的手術(shù)操作技能，還取決于術(shù)后是否進(jìn)行及時有效的功能康復(fù)訓(xùn)練[2]。目前國內(nèi)外對于TKA術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的研究及臨床報道很多，但大都局限在對于術(shù)后功能鍛煉的具體內(nèi)容和康復(fù)的效果上，尚無文獻(xiàn)對TKA術(shù)后早期功能鍛煉的時間概念進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)界定[3]，但大致趨向于兩種理念，其一主張術(shù)后第2天開始功能鍛煉；其二則主張在術(shù)后第2周開始。基于上述理論和現(xiàn)狀，本研究使用前瞻性研究方法，探討老年終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后早期功能鍛煉時機(jī)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年12月至2014年10月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行TKA手術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者61例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確并行單膝置換患者；②年齡60～80歲，男女不限；③股四頭肌肌力≥3級；④影像學(xué)提示均為終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)保守治療無效；⑤均采用Insall膝關(guān)節(jié)前正中入路及同一公司的非限制性關(guān)節(jié)假體，骨水泥固定，術(shù)后復(fù)查假體位置良好；⑥在研究期間能夠接受隨訪調(diào)查并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨密度T值≤-2.5 SD；②膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者；③術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓患者；④術(shù)后并發(fā)全身或局部感染者；⑤伴其他部位病變不能早期功能鍛煉者；⑥伴嚴(yán)重心腦血管疾病不宜早期功能鍛煉者；⑦未遵方案治療、不能配合或堅持治療，評價指標(biāo)無法判定者；⑧病例資料不全影響療效評估者。病例剔除或終止標(biāo)準(zhǔn)：①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②功能鍛煉過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如內(nèi)固定物松動、感染等；③受試者依從性較差，影響治療方案進(jìn)展者；④自動要求終止試驗者；⑤中途拒絕隨訪或失訪者。最終納入研究50例，其中男20例，女30例，年齡60～80歲，18 kg/m2 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 ①鄰近關(guān)節(jié)的訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)主動伸曲訓(xùn)練、主動踝泵訓(xùn)練、直腿抬高運動；②膝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練。觀察組：術(shù)后第2天予以上述常規(guī)功能鍛煉。對照組：術(shù)后第2周予以上述常規(guī)功能鍛煉。功能鍛煉時間從鍛煉開始之日計算，療程一月。

表1 兩組基線資料比較

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)視覺模擬法(VAS)疼痛評分：依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》療效判定標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)主要癥狀或體征判定標(biāo)準(zhǔn)，采用VAS評估疼痛。②膝腫脹度測量值評價[4]。③膝關(guān)節(jié)評分表(KSS)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：總分85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69 分為可，<60分為差。兩組分別在術(shù)前及術(shù)后1周±2天、2周±2天、4周±2天、3月±2天、6月±2天記錄VAS評分、膝關(guān)節(jié)腫脹度、膝關(guān)節(jié)KSS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。VAS評分、膝關(guān)節(jié)周徑及KSS評分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1周±2天、2周±2天的膝關(guān)節(jié)VAS評分高于對照組，術(shù)后1周±2天的膝關(guān)節(jié)腫脹度高于對照組，術(shù)后2周±2天和4周±2天的膝關(guān)節(jié)KSS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，其余時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)VAS評分、膝關(guān)節(jié)腫脹度及KSS評分比較

△與對照組比較，P< 0.05

3 討論

TKA是近年來開展的最為有效地關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，能夠非常有效的緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，重建膝關(guān)節(jié)功能，極大地提高患者的生活質(zhì)量[6]，然而手術(shù)的成功并不能完全預(yù)示著術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和術(shù)后日常生活能力改善，術(shù)后早期開始系統(tǒng)規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是獲得膝關(guān)節(jié)功能重建的關(guān)鍵。

當(dāng)前，隨著TKA手術(shù)的開展，術(shù)后康復(fù)鍛煉日益受到臨床醫(yī)師的重視[7]，對該類手術(shù)技術(shù)方面的研究已經(jīng)較為成熟，而對其術(shù)后康復(fù)的研究顯然滯后。如手術(shù)后不能及時正確的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥可能性增加，失去手術(shù)本應(yīng)達(dá)到的治療效果。通過早期系統(tǒng)規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可保持膝周組織的更好延展性，并且能夠有效預(yù)防瘢痕黏連、攣縮、關(guān)節(jié)活動受限所致的膝關(guān)節(jié)僵硬，確保膝關(guān)節(jié)功能快速良好的恢復(fù)[8]，目前對于TKA術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性已經(jīng)得到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，但由于患者自身情況的特殊性，造成至今在早期功能鍛煉時機(jī)上沒有明確的循證醫(yī)學(xué)規(guī)定。本臨床研究表明，對于TKA術(shù)后的老年患者，在膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分方面前兩周觀察組均高于對照組，在膝關(guān)節(jié)腫脹程度方面術(shù)后第一周觀察組高于對照組，說明術(shù)后第2天開始階段性、系統(tǒng)性功能鍛煉，加重了患者局部腫脹疼痛癥狀。兩組在膝關(guān)節(jié)KSS評分方面，術(shù)后第二周和第四周觀察組得分高于對照組，說明術(shù)后第2天開始階段性、系統(tǒng)性功能鍛煉能改善患者術(shù)后近期膝關(guān)節(jié)功能。然而觀察組和對照組在功能鍛煉三個月后無論是從膝關(guān)節(jié)VAS評分、膝關(guān)節(jié)腫脹程度還是膝關(guān)節(jié)KSS評分方面，均無明顯差異，說明老年患者TKA術(shù)后無論是術(shù)后第二天還是術(shù)后第二周開始膝關(guān)節(jié)階段性、系統(tǒng)性功能鍛煉，三個月以后均獲得了良好的膝關(guān)節(jié)功能，提示老年患者TKA術(shù)后功能鍛煉時機(jī)應(yīng)個性化。

[1] 廖天成，呂波，肖振宇，等.多模式鎮(zhèn)痛在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(3)：180-182.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：2515-2518.

[3] 丁宏.康復(fù)鍛煉時機(jī)對TKA術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)正骨，2011，23(3)：13-14.

[4] 王韜，周運峰，袁冬，等.中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥雜志，2014，29(12)：4046-4047.

[5] 蔣協(xié)遠(yuǎn).骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：103-104.

[6] 陳玲敏，張燕姿，宋健楠，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31(1)：180-183.

[7] 程明，王躍，郝鵬.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(3)：189-192.

[8] 秦呈燕，張海苓，賈存顯.床旁訓(xùn)練對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37(1)：67-69.

國家自然科學(xué)基金面上項目(編號：81574007)

R274.9

A

1672-6170(2016)03-0105-03

2016-03-31；

2016-04-06)