郎 琴，燕海英，梁宗安

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

不同類型急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水指數(shù)的比較及其相關(guān)因素分析

郎 琴1，2，燕海英1，梁宗安2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

目的 探討肺源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSp)及肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSexp)患者血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的異同以及相關(guān)因素分析。方法 回顧性分析59例ARDSp患者及33例ARDSexp患者的臨床資料，比較兩組年齡、性別、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(acute physiologic and chronic health evaluation，APACHEII)、氧和指數(shù)(PO2/FiO2)、血清白蛋白濃度(albumin，Alb)、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)和肺血管通透指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)。結(jié)果 ARDSp組PO2/FiO2、APACHEII評分低于ARDSexp組，EVLWI、PVPI高于ARDSexp組(P< 0.05)。EVLWI與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，與PVPI、PEEP呈正相關(guān)(P< 0.01)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P> 0.05)。結(jié)論 兩種不同類型ARDS的EVLWI不同，提示其肺水腫程度不同。

肺源性急性呼吸窘迫綜合征；肺外源性急性呼吸窘迫綜合征；血管外肺水指數(shù)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可分為ARDSp和ARDSexp。ARDSp的病因：肺部感染、胃食道反流、淹溺、肺創(chuàng)傷、有毒氣體吸入等。而ARDSexp常由肺外因素導(dǎo)致膿毒血癥、胸腔外重癥創(chuàng)傷、藥物過量、胰腺炎等[1]所致。根據(jù)兩類ARDS早期病理生理及治療反應(yīng)的不同，推測早期肺水含量可能存在差異。本研究以脈搏輪廓曲線連續(xù)心排量(PiCCO)檢測EVLWI，比較兩組ARDS患者在早期階段EVLWI，并探索影響EVLWI的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院ICU病房符合ARDS診斷，且在確診后7天內(nèi)使用PiCCO監(jiān)測的患者92例，男48例，女44例；根據(jù)病因分為ARDSp組及ARDSexp組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②有影像學(xué)檢查，發(fā)病時(shí)間及特點(diǎn)符合ARDS柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③ARDS診斷1周以內(nèi)實(shí)行了PiCCO監(jiān)測，并有完整的記錄數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心源性休克[心臟指數(shù)<1.5 L/(min·m2)]；②肺切除；③肺栓塞；④肺挫傷；⑤急性間質(zhì)性肺病以及慢性肺纖維化急性加重；⑥肺泡彌漫性出血；⑦存在嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)分流、主動脈瘤等影響溫度稀釋或者脈搏輪廓分析的疾病；⑧急性白血病。

1.2 研究方法 回顧性分析59例ARDSp患者，33例ARDSexp的臨床資料。入組病例至少經(jīng)過兩名ICU主治以上級別醫(yī)師確定后收集數(shù)據(jù)。入院后患者行PiCCO監(jiān)測，經(jīng)股動脈置入12F動脈導(dǎo)管，連接Aligent8通道監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速注入15 ml冰鹽水，連續(xù)監(jiān)測3次取平均值，每8小時(shí)測量一次并記錄其參數(shù)。所有機(jī)械通氣患者均采用經(jīng)口氣管插管方式，采用肺保護(hù)性通氣策略，保證平臺壓小于35 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者一般情況：年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)疾病及ARDS的誘因、APACHEII評分、PiCCO監(jiān)測開始(0 h時(shí))氧和指數(shù)(PO2/FiO2)，當(dāng)天血清白蛋白(Alb，g/L)。②PiCCO監(jiān)測開始(0 h時(shí))EVLWI、PVPI、全心舒張末期容積指數(shù)(globla diastolic cardiac volume index，GEDVI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、PEEP。之前研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS 患者中EVLWI使用理想體重計(jì)算較使用實(shí)際體重更為準(zhǔn)確，故各參數(shù)指數(shù)均使用患者身高及理想體重，校正理想體重(kg)=50+0.91[身高(cm)-152.4](男性)，校正理想體重(kg)=45.5+0.91[身高(cm)-152.5](女性)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 ARDSp組59例，其中肺炎47例，胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸6例，脂肪栓塞4例，有毒氣體(五氧化二磷)吸入2例。ARDSexp組33例，其中休克23例，重癥胰腺炎10例。兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 生化指標(biāo)及PiCCO監(jiān)測結(jié)果比較 PiCCO安置當(dāng)天，ARDSp組PaO2/FiO2低于ARDSexp組，EVLWI、PVPI均高于ARDSexp組(P< 0.05)，兩組Alb、GEDI、SVRI及CI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。見表2。

表2 不同類型ARDS患者PiCCO監(jiān)測結(jié)果比較

2.3 相關(guān)性分析 EVLWI與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.494，P< 0.01)，與PVPI呈正相關(guān)(r=0.869，P< 0.01)，與PEEP呈正相關(guān)(r=0.298，P< 0.01)，與ALB、GEDI、CI、SVRI均無相關(guān)性(P> 0.05)。

3 討論

ARDS起病急，發(fā)展迅速，預(yù)后極差，病死率高達(dá)40%～50%[4]，本研究重點(diǎn)在于討論P(yáng)iCCO監(jiān)測EVLWI是否在兩類ARDS之間有所不同以及影響EVLWI的因素，進(jìn)而對臨床個(gè)體化治療提供參考。

肺水是分布在肺血管外肺組織中的液體，由細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)內(nèi)液及肺泡內(nèi)液組成。正常成人肺水含量為(7.4±3.3)ml/kg，而PVPI的正常范圍在1.0～3.0[5]。肺水分為高靜水壓性和毛細(xì)血管高通透性，也有兩種因素均存在的混合性肺水腫。前者常見于心源性肺水腫，后者常見于ARDS。

EVLWI監(jiān)測有重要的價(jià)值，研究證實(shí)，ARDS患者較心源性肺水腫患者EVLWI、PVPI均明顯升高[6]。一些研究認(rèn)為EVLWI是預(yù)測重癥患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7～9]?？梢奅VLWI在ARDS的診斷及治療中有重要意義。本研究顯示ARDSp組PaO2/FiO2及APACHEII評分均低于ARDSexp組。PaO2/FiO2是反映ARDS肺損傷的經(jīng)典指標(biāo)，在柏林定義[2]中，PEEP> 5 cmH2O情況下，PaO2/FiO2是判斷ARDS程度的標(biāo)準(zhǔn)。但其影響因素多，如肺內(nèi)分流、吸入氧濃度水平及PEEP水平等。APACHEII評分反映患者全身綜合情況，既往研究認(rèn)為APACHEII評分是ARDS患者死亡的危險(xiǎn)因素，APACHEII評分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[10]，但這兩種指標(biāo)都不如EVLWI更直接地反應(yīng)肺部損傷導(dǎo)致肺水腫情況[9]。ARDSexp組APACHEII評分及PaO2/FiO2較高，EVLWI較低，提示雖然全身綜合情況較差，但其間接導(dǎo)致的肺部損傷引起的肺水腫比ARDSp程度輕。

既往動物模型研究[11]提示ARDSp患者肺泡上皮細(xì)胞損傷更嚴(yán)重，肺泡液中炎性因子更高。這可能是ARDSp患者EVLWI及PVPI更高的原因之一。本研究中EVLWI與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，與PVPI及PEEP呈正相關(guān)，與其他研究結(jié)果一致[12，13]。ARDS患者病情越重，PaO2/FiO2越低，EVLWI越高，同時(shí)臨床上設(shè)置的PEEP往往更高，最新的ARDS患者機(jī)械通氣指南(試行)[14]指出高水平PEEP(>12 cmH2O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者改善氧合指數(shù)。EVLWI與ALB、CI、SVRI均無相關(guān)性(P> 0.05)，與徐志華等的研究結(jié)果一致。但徐志華等[15]及Tadashi等[16]研究報(bào)告EVLWI與GEDVI相關(guān)，與本文結(jié)論不一致，可能與納入病例數(shù)量不同及統(tǒng)計(jì)誤差有關(guān)。

本文為回顧性臨床研究，因PiCCO記錄資料不完全等原因，納入病例數(shù)量較少，且ARDSp較ARDSexp患者病例數(shù)量多，故可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚。且對于ARDS的早期階段尚無明確的時(shí)間限制，不排除部分病例混合肺源性及肺外源性兩種損傷因素。例如ARDSexp患者，在機(jī)械通氣后口咽部分泌物的誤吸和消化道細(xì)菌的異位，可以合并存在肺部感染。目前針對ARDS的治療，肺保護(hù)性機(jī)械通氣仍是唯一可改善生存率的治療措施。隨著對ARDS的認(rèn)識進(jìn)一步加深，ARDSp和ARDSexp的差異可能對ARDS的治療和預(yù)后帶來深遠(yuǎn)影響，有利于個(gè)體化的治療。如何降低ARDS特別是其中ARDSp患者EVLWI以提高患者生存率，需未來更多的前瞻性研究。

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Comparison of extravascular lung water index between indirect and direct acute respiratory distress syndrome and analysis of related factors

LANG Qin1，2，YAN Hai-yin1，LIANG Zong-an2

(1.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

LIANGZong-an

Objective To investigate the difference in extravascular lung water index (EVLWI) between direct acute respiratory distress syndrome (ARDSp) and indirect acute respiratory distress syndrome (ARDSexp) and analyze factors related to EVLWI.Methods Clinic data of 59 patients with ARDSp and 33 patients with ARDSexp were retrospectively analyzed.Age，gender，acute physiologic and chronic health evaluation (APACHEII)，PO2/FiO2，serum albumin (Alb)，positive end expiratory pressure (PEEP)，EVLWI and pulmonary vascular permeability index (PVPI) were compared between the two groups.Results PO2/FiO2and APACHEII were lower while EVLWI and PVPI were higher in the ARDSp group than those in the ARDSexp group (P< 0.05).EVLWI was negatively correlated with PaO2/FiO2and positively correlated with PVPI and PEEP (P< 0.01) but not correlated with other factors.Conclusion Different levels of EVLWI in two types of ARDS may suggest the different degree of pulmonary edema.

ARDSp；ARDSexp；EVLWI

梁宗安

R563

A

1672-6170(2016)03-0095-03

2016-01-21；

2016-03-29)