郎 琴，燕海英，梁宗安

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

不同類型急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水指數(shù)的比較及其相關因素分析

郎 琴1，2，燕海英1，梁宗安2

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

目的 探討肺源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSp)及肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSexp)患者血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的異同以及相關因素分析。方法 回顧性分析59例ARDSp患者及33例ARDSexp患者的臨床資料，比較兩組年齡、性別、急性生理學及慢性健康狀況評分(acute physiologic and chronic health evaluation，APACHEII)、氧和指數(shù)(PO2/FiO2)、血清白蛋白濃度(albumin，Alb)、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)和肺血管通透指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)。結果 ARDSp組PO2/FiO2、APACHEII評分低于ARDSexp組，EVLWI、PVPI高于ARDSexp組(P< 0.05)。EVLWI與PaO2/FiO2呈負相關，與PVPI、PEEP呈正相關(P< 0.01)，與其他指標均無相關性(P> 0.05)。結論 兩種不同類型ARDS的EVLWI不同，提示其肺水腫程度不同。

肺源性急性呼吸窘迫綜合征；肺外源性急性呼吸窘迫綜合征；血管外肺水指數(shù)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可分為ARDSp和ARDSexp。ARDSp的病因：肺部感染、胃食道反流、淹溺、肺創(chuàng)傷、有毒氣體吸入等。而ARDSexp常由肺外因素導致膿毒血癥、胸腔外重癥創(chuàng)傷、藥物過量、胰腺炎等[1]所致。根據(jù)兩類ARDS早期病理生理及治療反應的不同，推測早期肺水含量可能存在差異。本研究以脈搏輪廓曲線連續(xù)心排量(PiCCO)檢測EVLWI，比較兩組ARDS患者在早期階段EVLWI，并探索影響EVLWI的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院ICU病房符合ARDS診斷，且在確診后7天內使用PiCCO監(jiān)測的患者92例，男48例，女44例；根據(jù)病因分為ARDSp組及ARDSexp組。納入標準：①年齡大于18歲；②有影像學檢查，發(fā)病時間及特點符合ARDS柏林定義診斷標準[2]；③ARDS診斷1周以內實行了PiCCO監(jiān)測，并有完整的記錄數(shù)據(jù)。排除標準：①嚴重心源性休克[心臟指數(shù)<1.5 L/(min·m2)]；②肺切除；③肺栓塞；④肺挫傷；⑤急性間質性肺病以及慢性肺纖維化急性加重；⑥肺泡彌漫性出血；⑦存在嚴重心律失常、心內分流、主動脈瘤等影響溫度稀釋或者脈搏輪廓分析的疾病；⑧急性白血病。

1.2 研究方法 回顧性分析59例ARDSp患者，33例ARDSexp的臨床資料。入組病例至少經過兩名ICU主治以上級別醫(yī)師確定后收集數(shù)據(jù)。入院后患者行PiCCO監(jiān)測，經股動脈置入12F動脈導管，連接Aligent8通道監(jiān)護儀，經中心靜脈導管快速注入15 ml冰鹽水，連續(xù)監(jiān)測3次取平均值，每8小時測量一次并記錄其參數(shù)。所有機械通氣患者均采用經口氣管插管方式，采用肺保護性通氣策略，保證平臺壓小于35 cmH2O。

1.3 觀察指標 ①患者一般情況：年齡、性別、身高、體重、基礎疾病及ARDS的誘因、APACHEII評分、PiCCO監(jiān)測開始(0 h時)氧和指數(shù)(PO2/FiO2)，當天血清白蛋白(Alb，g/L)。②PiCCO監(jiān)測開始(0 h時)EVLWI、PVPI、全心舒張末期容積指數(shù)(globla diastolic cardiac volume index，GEDVI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、PEEP。之前研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS 患者中EVLWI使用理想體重計算較使用實際體重更為準確，故各參數(shù)指數(shù)均使用患者身高及理想體重，校正理想體重(kg)=50+0.91[身高(cm)-152.4](男性)，校正理想體重(kg)=45.5+0.91[身高(cm)-152.5](女性)[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，變量間相關性分析采用Spearman秩相關。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 ARDSp組59例，其中肺炎47例，胃內容物返流導致誤吸6例，脂肪栓塞4例，有毒氣體(五氧化二磷)吸入2例。ARDSexp組33例，其中休克23例，重癥胰腺炎10例。兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 生化指標及PiCCO監(jiān)測結果比較 PiCCO安置當天，ARDSp組PaO2/FiO2低于ARDSexp組，EVLWI、PVPI均高于ARDSexp組(P< 0.05)，兩組Alb、GEDI、SVRI及CI差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)。見表2。

表2 不同類型ARDS患者PiCCO監(jiān)測結果比較

2.3 相關性分析 EVLWI與PaO2/FiO2呈負相關(r=-0.494，P< 0.01)，與PVPI呈正相關(r=0.869，P< 0.01)，與PEEP呈正相關(r=0.298，P< 0.01)，與ALB、GEDI、CI、SVRI均無相關性(P> 0.05)。

3 討論

ARDS起病急，發(fā)展迅速，預后極差，病死率高達40%～50%[4]，本研究重點在于討論PiCCO監(jiān)測EVLWI是否在兩類ARDS之間有所不同以及影響EVLWI的因素，進而對臨床個體化治療提供參考。

肺水是分布在肺血管外肺組織中的液體，由細胞內液、間質內液及肺泡內液組成。正常成人肺水含量為(7.4±3.3)ml/kg，而PVPI的正常范圍在1.0～3.0[5]。肺水分為高靜水壓性和毛細血管高通透性，也有兩種因素均存在的混合性肺水腫。前者常見于心源性肺水腫，后者常見于ARDS。

EVLWI監(jiān)測有重要的價值，研究證實，ARDS患者較心源性肺水腫患者EVLWI、PVPI均明顯升高[6]。一些研究認為EVLWI是預測重癥患者嚴重程度及預后的獨立危險因素[7～9]?？梢奅VLWI在ARDS的診斷及治療中有重要意義。本研究顯示ARDSp組PaO2/FiO2及APACHEII評分均低于ARDSexp組。PaO2/FiO2是反映ARDS肺損傷的經典指標，在柏林定義[2]中，PEEP> 5 cmH2O情況下，PaO2/FiO2是判斷ARDS程度的標準。但其影響因素多，如肺內分流、吸入氧濃度水平及PEEP水平等。APACHEII評分反映患者全身綜合情況，既往研究認為APACHEII評分是ARDS患者死亡的危險因素，APACHEII評分越高，死亡風險越高[10]，但這兩種指標都不如EVLWI更直接地反應肺部損傷導致肺水腫情況[9]。ARDSexp組APACHEII評分及PaO2/FiO2較高，EVLWI較低，提示雖然全身綜合情況較差，但其間接導致的肺部損傷引起的肺水腫比ARDSp程度輕。

既往動物模型研究[11]提示ARDSp患者肺泡上皮細胞損傷更嚴重，肺泡液中炎性因子更高。這可能是ARDSp患者EVLWI及PVPI更高的原因之一。本研究中EVLWI與PaO2/FiO2呈負相關，與PVPI及PEEP呈正相關，與其他研究結果一致[12，13]。ARDS患者病情越重，PaO2/FiO2越低，EVLWI越高，同時臨床上設置的PEEP往往更高，最新的ARDS患者機械通氣指南(試行)[14]指出高水平PEEP(>12 cmH2O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者改善氧合指數(shù)。EVLWI與ALB、CI、SVRI均無相關性(P> 0.05)，與徐志華等的研究結果一致。但徐志華等[15]及Tadashi等[16]研究報告EVLWI與GEDVI相關，與本文結論不一致，可能與納入病例數(shù)量不同及統(tǒng)計誤差有關。

本文為回顧性臨床研究，因PiCCO記錄資料不完全等原因，納入病例數(shù)量較少，且ARDSp較ARDSexp患者病例數(shù)量多，故可能存在統(tǒng)計偏倚。且對于ARDS的早期階段尚無明確的時間限制，不排除部分病例混合肺源性及肺外源性兩種損傷因素。例如ARDSexp患者，在機械通氣后口咽部分泌物的誤吸和消化道細菌的異位，可以合并存在肺部感染。目前針對ARDS的治療，肺保護性機械通氣仍是唯一可改善生存率的治療措施。隨著對ARDS的認識進一步加深，ARDSp和ARDSexp的差異可能對ARDS的治療和預后帶來深遠影響，有利于個體化的治療。如何降低ARDS特別是其中ARDSp患者EVLWI以提高患者生存率，需未來更多的前瞻性研究。

[1] Desai SR.Acute respiratory distress syndrome：imaging of the injured lung[J].Clin Radiol，2002，57：8-17.

[2] Ferguson ND，Camporota L，Antonelli M，et al.The Berlin definition of ARDS：an expanded rationale，justification，and supplementary material[J].Intensive Care Med，2012，38(10)：1573-1582.

[3] Phillips CR，Chesnutt MS，Smith SM.Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome：indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival[J].Crit Care Med，2008，36：69-73.

[4] Eachempati SR，Hydo LJ，Shou J，et al.Outcomes of acute respiratory distress syndrome(ARDS) in elderly patients[J].Trauma，2007，63(2)：344-350.

[5] Neumann P.Extravascular lung water and intrathoracic blood volume：double versus single indicator dilution technique[J].Intensive Care Med，2000，26：180-187.

[6] Monnet X，Anguel N，Osman D，et al.Assessing pulmonary permeability by transpulmonarythermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS[J].Intensive Care Med，2007，33：448-453.

[7] Berkowitz DM，Danai PA，Eaton S，et al.Accurate characterization of extravscular lung water in acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med，2008，36(6)：1803-1809.

[8] Sakka SG，Bredle DL，Reinhant K，et al.Comparision between intrathoracic blood volume and cardiac filling pressure in the early of phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock[J].Crit Care Med，1999，14(2)：78-83.

[9] Kuzkov VV，Kirov MY，Sovershaev MA，et al.Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermedilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury[J].Crit Care Med，2006，34(6)：1647-1653.

[10]蘇強，王超，張淑文，等.急性呼吸窘迫綜合癥28天病死率的COX模型分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2006，15(9)：813-815.

[11]Menezes SL，Bozza PT，Neto HC，et al.Pulmonary and extrapulmonary acute lung injury：inflammatory and ultrastructural analyses[J].Appl Physiol，2005，98：1777-1783.

[12]Kenichiro M，Shigeki F，Yasuhiko T，et al.Difference in pulmonary permeability between indirect and direct acute respiratory distress syndrome assessed by the transpulmonary thermodilution technique：a prospective，observational，multi-institutional study[J].Intensive Care，2014，2：24.

[13]BerkowitzDM，Danai PA，Eaton S，et al.Accurate characterization ofextravscular lung water in acute respiratory distress syndrome [J].Crit Care Med，2008，36 (6)：1803-1809.

[14]中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組.急性呼吸窘迫綜合癥患者機械通氣指南(試行)[J].中華醫(yī)學雜志，2006，92(6)：404-424.

[15]徐志華，李峰，曹亮，等.肺內或肺外源性急性呼吸窘迫綜合征血管外肺水指數(shù)和肺毛細血管滲透性指數(shù)的比較[J].內科急危重癥雜志，2015，21(01)：20-23.

[16]Tadashi K，Yoshikasu K，Tsuyoshi M，et al，Global end-diastolic volume is an important contributor to increased extravascular lung water in patients with acute lung injury and acuterespiratory distress syndrome：a multicenter observational study[J].Intensive Care，2014，2：25.

Comparison of extravascular lung water index between indirect and direct acute respiratory distress syndrome and analysis of related factors

LANG Qin1，2，YAN Hai-yin1，LIANG Zong-an2

(1.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

LIANGZong-an

Objective To investigate the difference in extravascular lung water index (EVLWI) between direct acute respiratory distress syndrome (ARDSp) and indirect acute respiratory distress syndrome (ARDSexp) and analyze factors related to EVLWI.Methods Clinic data of 59 patients with ARDSp and 33 patients with ARDSexp were retrospectively analyzed.Age，gender，acute physiologic and chronic health evaluation (APACHEII)，PO2/FiO2，serum albumin (Alb)，positive end expiratory pressure (PEEP)，EVLWI and pulmonary vascular permeability index (PVPI) were compared between the two groups.Results PO2/FiO2and APACHEII were lower while EVLWI and PVPI were higher in the ARDSp group than those in the ARDSexp group (P< 0.05).EVLWI was negatively correlated with PaO2/FiO2and positively correlated with PVPI and PEEP (P< 0.01) but not correlated with other factors.Conclusion Different levels of EVLWI in two types of ARDS may suggest the different degree of pulmonary edema.

ARDSp；ARDSexp；EVLWI

梁宗安

R563

A

1672-6170(2016)03-0095-03

2016-01-21；

2016-03-29)