付金強，趙雪云，烏建平

(四川省樂山市人民醫(yī)院普外一科，四川 樂山 614000)

雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術的臨床應用

付金強，趙雪云，烏建平

(四川省樂山市人民醫(yī)院普外一科，四川 樂山 614000)

目的 探討雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術的可行性。方法 回顧性分析我科2013年6月至2015年6月行腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎208例，其中三孔法腹腔鏡下闌尾切除術102例，雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術106例。比較兩種術式手術時間、術中出血量、平均住院時間和術后并發(fā)癥。結(jié)果 雙孔法腹腔鏡下闌尾切除的手術時間明顯短于三孔法(P< 0.01)；兩種手術方法的術中出血量、平均住院時間和術后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結(jié)論 雙孔法腹腔鏡闌尾切除術是可行的、安全的、值得推廣的手術方法，手術時間可得到明顯縮短，但在病例選擇上有一定的限制。

腹腔鏡；闌尾切除術；雙孔法

自1983年Slotboom[1]首次報道了腹腔鏡闌尾切除術以來，該術式不但住院時間短、漏診率低、恢復較快，而且術中能全面觀察腹腔情況、徹底沖洗腹腔，尤其對于肥胖者及不明原因的腹痛者意義較大，因此在各大醫(yī)院廣泛開展[2]。筆者在目前采用最多的三孔法腹腔鏡闌尾切除術基礎上，設計雙孔法闌尾切除術，并從手術時間、術后并發(fā)癥、出院時間上與三孔法進行對比，證實了雙孔法是一種安全可靠的方法?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月至2015年6月在樂山市人民醫(yī)院外一科行腹腔鏡下闌尾切除術的患者208例，術前根據(jù)病史、癥狀體征、白細胞及中性粒細胞數(shù)值、腹部彩超等輔助檢查均診斷為急性闌尾炎，行單純單位切除術。排除：同時行其他手術，如腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除以及右半結(jié)腸癌根治術聯(lián)合闌尾切除術；合并有全身凝血功能異常及其他嚴重合并癥的患者。其中雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術102例，男47例，女55例；急性單純性闌尾炎24例，急性化膿性闌尾炎72例，急性壞疽性闌尾炎6例)；三孔法腹腔鏡下闌尾切除術106例，男46例，女60例；急性單純性闌尾炎31例，急性化膿性闌尾炎64例，急性壞疽性闌尾炎11例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者麻醉方式均采用氣管插管+靜脈復合麻醉，器械設備為日本OLYMPUS公司腹腔鏡手術系列設備與器械。雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術：麻醉滿意后，患者取頭低足高左側(cè)臥位。經(jīng)臍上做一弧形切口，置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡觀察整個腹腔情況，并初步確定闌尾炎類型；于右下腹麥氏點處做一10 mm戳孔，置入Trocar，若闌尾病情不重且無穿孔，可將闌尾直接經(jīng)Trocar拖出體外；若闌尾炎癥重，如化膿性、壞疽性闌尾炎可采用安全套保護手術切口再將闌尾拖出。撤去氣腹后在體外結(jié)扎切斷闌尾根部及闌尾系膜，殘端采用電灼并消毒后送回腹腔，再次建立氣腹。觀察腹腔情況，視情況沖洗腹腔，并留置負壓引流裝置等。三孔法腹腔鏡下闌尾切除術：麻醉方法同雙孔法，臍上及右下腹麥氏點戳孔與雙孔法相同，第三孔在臍下方5 cm處做一10 mm戳孔，闌尾系膜及闌尾根部結(jié)扎切斷均在腹腔內(nèi)進行，離斷闌尾經(jīng)臍下戳孔取出。

1.3 觀察項目 記錄兩組手術時間(從切開皮膚之皮膚縫合結(jié)束，以min為單位)、術中出血量、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率(術后發(fā)生切口感染、腸梗阻、腸粘連、腸間膿腫等)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較 雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術手術時間短于雙孔法，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，兩種手術方法的術中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術102例患者中發(fā)生切開感染4例(3.9%)，三孔法闌尾切除術106例中發(fā)生切開感染6例(5.7%)，兩組切開感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.343，P> 0.05)。兩組術后均無腸粘連、腸間膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，目前手術切除仍然是首選的治療方法。隨著微創(chuàng)手術理念的發(fā)展，腹腔鏡技術的日漸成熟以及器械的不斷改進，腹腔鏡闌尾切除術的適應證逐漸放寬，手術已不再單純以切除病灶為唯一標準，小創(chuàng)口的術后美容效果亦被納入評價手術精美程度的指標之一，目前臨床上已有行迷你腹腔鏡闌尾切除術以及機器人闌尾切除術的報道，術后腹壁手術瘢痕難以辨認，美容效果更佳[3]。三孔法腹腔鏡下闌尾切除術因其符合腹腔鏡手術器械三角形排列的原則，操作協(xié)調(diào)方便，容易掌握，目前國內(nèi)使用最為廣泛。

隨著對手術美容效果的追求越來越高，目前已有經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術的開展，但因其設備較昂貴，操作復雜以及術者與扶鏡者之間需長時間的學習配合等原因，在基層醫(yī)院開展單孔腹腔鏡闌尾切除術顯得較為困難[4]。雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術在手術器械及操作技術上與三孔法無異，但具備創(chuàng)傷更小，手術時間更短等優(yōu)勢。此外，雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術進入腹腔內(nèi)的手術器械較少，術者與助手在配合上更為容易。再者，雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術將闌尾提出腹腔外在直視下進行，操作更為簡單安全。根據(jù)筆者的體會，雙孔法亦有其局限性，比如對肥胖者、壞疽性闌尾炎穿孔者手術難度較大。另外有學者指出雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術術后易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥[5]，根據(jù)筆者的體驗，通過改良比如采用安全套或者橡膠手套保護切口等，雙孔法在術后切口感染率上與三孔法并無差異。對于腹腔內(nèi)粘連嚴重或者腹膜后位闌尾的患者，應及時改為三孔法手術，以免行雙孔法手術難度大反而延長手術時間。此外，如遇闌尾根部壞疽穿孔，回盲部解剖不清者以及闌尾惡性腫瘤等應及時中轉(zhuǎn)開腹手術[6]。隨著腹腔鏡手術技巧以及腹腔鏡手術設備的不斷改進，雙孔法腹腔鏡下闌尾切除術定會有更廣的前景。

[1] Slotboom T，Hamminga JT，Hofker HS，et al.Intraoperative motive for performing a laparoscopic appendectomy on a postoperative histological proven normal appendix[J].Scandinavian Journal of Surgery，2014，103：245-248.

[2] 歐鵬.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的臨床對比研究[D]：長沙：中南大學湘雅醫(yī)院博士學位論文，2012.

[3] 呂赤，張成，高光榮，等.應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)行臟器聯(lián)合切除4例報告[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，1(1)：16-18.

[4] Tiwari MM，Reynoso FJ，Tsang AW，Comparison of outcomes of laparoscopic and open appendectomy in management of uncomplicated and complicated appendicitis[J].Ann Surg，2011，254(6)：927-932.

[5] Haas L，Statgardt T，Schreyoegg J.Cost-effectiveness of open versus laparoscopic appendectomy：a multilevel approach with propensity score matching[J].Eur J Health Econ，2012，13(5)：549-560.

[6] Ioannis K，Stavros NK，Spyros P.Laparoscopic versus open appendectomy：Which way to go[J].Word J Gastroenterol，2008，14(31)：4909-4914.

Clinical application of double-hole laparoscopic appendectomy

FU Jin-qiang，ZHAO Xue-yun，WU Jian-ping

(The first Department of General Surgery，The People’s Hospital of Leshan，Leshan 614000，China)

Objective To investigate the feasibility of double-hole laparoscopic appendectomy.Methods Two hundred and eight patients with acute appendicitis treated with laparoscopic appendectomy from June，2013 to June，2015 at our department were retrospectively analyzed.Of these patients，102 patients were treated with three-hole laparoscopic appendectomy and 106 with double-hole laparoscopic appendectomy.The operation time，blood loss，postoperative recovery time and complications were compared between the two groups.Results The operating time of double-hole laparoscopic appendectomy was shorter than three-hole method (P< 0.01).There was no obvious difference in operative blood loss，discharge time and postoperative complications between the two groups (P> 0.05).Conclusion The double-hole laparoscopic appendectomy is a feasible，safe and worthy of promotion operation method.The operation time could be shortened obviously with this method.However，there are some restrictions in case selection.

Laparoscopy；Appendectomy；Double hole method

R656.8

A

1672-6170(2016)03-0060-02

2016-01-05；

2016-02-20)