藍(lán)天座，閔亞麗，樊豐夷，李曉穎，黃 健，楊 雯，黎懿慧

(貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝的影響

藍(lán)天座，閔亞麗，樊豐夷，李曉穎，黃 健，楊 雯，黎懿慧

(貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的 探討高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝的影響。方法 選擇維持性血透患者80例，按隨機(jī)數(shù)字法分為4組各20例，A組為高通量血液透析，其余三組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合不同頻率血液灌流，B組1次/周，C組1次/2周，D組1次/4周，另選同期健康人群20例為對(duì)照組。分別于治療前以及治療24周后測(cè)定患者血超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血鈣、鈣磷乘積(Ca×P)、甲狀旁腺激素水平(iPTH)等指標(biāo)。結(jié)果 四組患者治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、Ca×P、iPTH水平均低于治療前，但高于對(duì)照組；治療后Alb、Hb水平均高于治療前，但低于對(duì)照組(P< 0.05)。B、C、D組療效均優(yōu)于A組(P< 0.05)。結(jié)論 高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流能改善維持性血透患者微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝紊亂。

高通量透析；血液灌流；不同頻率；微炎癥狀態(tài)；鈣磷代謝

近年來(lái)伴隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)展，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量明顯提高，但血液透析各種并發(fā)癥仍是影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素，其中80%以上存在不同程度不同類(lèi)型的心血管并發(fā)癥，其心血管疾病的發(fā)生率明顯高于健康人群[1]。探究其原因，除了一些傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以外，一些非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如終末期腎病患者長(zhǎng)期血液透析產(chǎn)生的微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響了患者生活質(zhì)量和身心健康，進(jìn)一步加速心血管疾病的發(fā)生，增加遠(yuǎn)期病死率[2，3]。微炎癥狀態(tài)是MHD患者心腦血管事件發(fā)生、動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，其中甲狀旁腺激素(prathyroid hormone，iPTH)與尿毒癥心臟損害的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系，是MHD患者心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如何降低MHD患者血細(xì)胞因子水平，改善炎癥反應(yīng)，改善鈣磷代謝紊亂，是當(dāng)前腎臟病領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。本研究分析高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝的影響，探討微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝在MHD患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院血液凈化中心80例MHD患者，其中男48例，女32例，年齡16～75歲[(42.5±9.2)歲]；透析時(shí)間(40.8±14.2)月。原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病16例，多囊腎4例，狼瘡腎炎5例，梗阻性腎病2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1月來(lái)無(wú)急性感染、慢性感染、炎癥表現(xiàn)；無(wú)自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，未使用激素及免疫抑制劑；無(wú)嚴(yán)重肝臟疾病和嚴(yán)重心臟病；未使用可能影響炎癥狀態(tài)的其他藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：iPTH>500 pg/ml，且Ca×P > 55，不宜使用活性維生素D(即骨化三醇)治療。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為單純高通量血液透析組(A組)、高通量透析加每周一次血液灌流組(B組)，高通量透析加每?jī)芍芤淮窝獕汗嗔鹘M(C組)，高通量透析加每四周一次血液灌流組(D組)各20例，均維持治療24周，各治療組年齡、性別、透析時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。選取同期門(mén)診健康體檢者20例為對(duì)照組，其年齡、性別構(gòu)成與各治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 所有患者在積極控制血壓基礎(chǔ)上均給予葉酸、鐵劑、重組人促紅細(xì)胞生成素、碳酸鈣D3等藥改善貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B或4008 S型透析機(jī)，采用碳酸氫鹽為透析液，流量為500 ml/min，透析器選用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的聚砜膜中空纖維高通量透析器，型號(hào)為FX80(膜面積為1.8m)，超濾系數(shù)28 ml/(mmHg·h·m2)，所有維持性血透患者每周透析3次，每次4小時(shí)。血液灌流器采用珠海健帆生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型大孔樹(shù)脂型血液灌流器，串聯(lián)在費(fèi)森尤斯公司高通量透析器前，先用2000 ml肝素生理鹽水(內(nèi)含肝素20 mg/500 ml)充分完全預(yù)沖灌流器和管路，同時(shí)用手輕拍灌流器除去氣泡及微粒，最后用無(wú)肝素生理鹽水500 ml沖入管路和灌流器排出高濃度肝素生理鹽水。治療時(shí)血流量為200～250 ml/min，每次行血液灌流2小時(shí)后取下灌流器繼續(xù)血液透析2小時(shí)。極少數(shù)患者出現(xiàn)下肢肌肉痙攣、心悸、頭暈、冷汗等并發(fā)癥，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均能完成血液灌流治療。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例均測(cè)量治療前及治療后第24周超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及鈣磷乘積(Ca×P)、iPTH的濃度進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝指標(biāo)改變情況比較 四組患者治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷、Ca×P水平均低于治療前，但高于對(duì)照組；Alb、Hb水平均高于治療前，但低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。治療后B、C、D組hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷、Ca×P、iPTH水平均低于A組，Alb、Hb水平高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。C、D組hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷、Ca×P、iPTH水平均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。B、C、D組治療后iPTH含量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 各組患者食欲、全身骨痛及全身皮膚瘙癢改善情況 治療后B組患者食欲、全身骨痛及全身皮膚瘙癢改善情況與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為4.80，5.58，9.23，均P< 0.05)，其余各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表1 各組治療前后微炎癥狀態(tài)

①與治療前比較，P< 0.05；②與A組比較，P< 0.05；③與對(duì)照組比較，P< 0.05；④與B組比較，P< 0.05

表2 各組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)改變情況

①與治療前比較，P< 0.05；②與A組比較，P< 0.05；③與對(duì)照組比較，P< 0.05；④與B組比較，P< 0.05

表3 各組患者食欲、全身骨痛及皮膚瘙癢改善情況 [n(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥MHD患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于對(duì)照組，而Alb，Hb水平顯著低于對(duì)照組，這與近年國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致，尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性炎癥可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生，同時(shí)引起營(yíng)養(yǎng)不良，其嚴(yán)重程度是影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素[4]。目前維持性血透患者微炎癥狀態(tài)病因是多方面的，除了與透析過(guò)程中生物不相容性因素有關(guān)，透析液中污染的內(nèi)毒素及產(chǎn)物進(jìn)入體內(nèi)血液循環(huán)，血細(xì)胞接觸生物相容性不良透析膜后刺激促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)之外，尿毒癥本身也存在激活炎癥反應(yīng)的諸多因素：如腸道黏膜對(duì)內(nèi)毒素屏障作用減弱，對(duì)炎癥因子清除能力下降，當(dāng)機(jī)體受到各種微生物、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等多種化學(xué)刺激物時(shí)，增加了促炎癥因子的釋放，主要表現(xiàn)為hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子異常升高。這些促炎癥代謝產(chǎn)物的潴留和氧化應(yīng)激等因素均參與全身性慢性炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。持續(xù)微炎癥狀態(tài)會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，導(dǎo)致心血管事件的比例增加[5，6]。

目前炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)在腎臟病中的作用越來(lái)越明顯，可致腎臟纖維化，最終發(fā)展為終末期腎病，進(jìn)入腎臟替代治療，不論血液透析和腹膜透析，在透析過(guò)程中，均可使患者血細(xì)胞因子水平升高。常規(guī)透析不能降低透析后細(xì)胞因子水平，有研究顯示通過(guò)提高透析膜生物相容性和改變透析液配方能相對(duì)減少這些炎癥因子的表達(dá)[7]，但是血液中存在的大、中分子炎癥因子仍然無(wú)法完全排出。如何有效清除MHD患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)是血液凈化領(lǐng)域長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)，這促使其他血液凈化技術(shù)，如高通量透析，血液灌流等在治療時(shí)被加以關(guān)注，血液灌流是近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)可清除尿毒癥患者體內(nèi)大、中分子等炎癥因子的有效方法[8]。

高通量血液透析是20世紀(jì)80年代逐漸發(fā)展起來(lái)的一種新的血液透析模式，通過(guò)采用高通透性濾過(guò)器進(jìn)行血液透析，除了通過(guò)彌散作用清除小分子毒素，同時(shí)由于對(duì)大、中分子的對(duì)流傳送和吸附，加大了清除大、中分子毒素的作用，并且高通透性濾過(guò)器生物相容性更好，可有效改善尿毒癥MHD患者微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于保護(hù)患者殘余腎功能，減少心血管疾病的發(fā)病率及死亡率[9]。血液灌流是將患者的血液引出體外，經(jīng)過(guò)灌流器，通過(guò)吸附作用來(lái)清除內(nèi)源性、外源性毒物，從而凈化血液。HA型樹(shù)脂血液灌流器采用中性大孔樹(shù)脂吸附劑[10]，具有吸附容量大，吸附速率快的優(yōu)點(diǎn)，能較好彌補(bǔ)常規(guī)血液透析不能清除中大分子毒素的不足。本研究正是基于上述機(jī)理，在高通量透析基礎(chǔ)上聯(lián)合不同頻率的血液灌流，能最大限度清除大、中、小分子物質(zhì)和毒素，改善患者微炎癥狀態(tài)，從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究結(jié)果也證實(shí)，高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流治療24周后，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前明顯降低。

臨床上MHD患者不僅存在微炎癥狀態(tài)，而且常常合并低鈣高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)、血管鈣化、心肌鈣化、功能異常、以及骨密度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加等病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存預(yù)后[11]，SHPT是導(dǎo)致慢性腎病患者致殘和死亡的重要原因。有研究提示[12]，高血磷、高Ca×P、iPTH亢進(jìn)及營(yíng)養(yǎng)不良是MHD患者并發(fā)心臟病變高危因素，對(duì)慢性腎臟病患者進(jìn)行早期鈣磷干預(yù)，能顯著改善患者左室肥厚狀態(tài)，室間隔厚度與血磷、鈣磷乘積正相關(guān)，與ALB負(fù)相關(guān)。普通血液透析應(yīng)用彌散原理僅能清除小分子毒素，而PTH屬于大分子毒素，分子質(zhì)量為9500，普通血液透析方法不能清除，血液灌流通過(guò)疏松、多孔、比表面積大的吸附劑清除患者體內(nèi)內(nèi)源性、外源性的毒素，包括中大分子和蛋白結(jié)合類(lèi)毒素，故對(duì)PTH有良好的清除效果[13]。多項(xiàng)研究認(rèn)為，血液透析串聯(lián)血液灌流的血液凈化方式能有效清除維持性血透患者血清中鈣、磷和PTH，維持鈣磷代謝平衡，從而改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間[14，15]。本研究結(jié)果證實(shí)，高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流治療24周后，患者血清中鈣、磷和PTH水平明顯下降，Ca×P下降，采用每周一次或每?jī)芍芤淮窝汗嗔鞯念l率與每四周一次血液灌流頻率相比，更加有利于iPTH清除，且能較快改善尿毒癥患者臨床癥狀。

本研究證實(shí)，在高通量透析基礎(chǔ)上聯(lián)合不同頻率血液灌流治療可明顯降低MHD患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)水平，還可調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，降低PTH水平，改善患者食欲及皮膚瘙癢情況，減輕全身骨痛癥狀，降低維持性血透患者骨折致殘的風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，具有較好的臨床療效。另外，降低Ca×P在臨床治療時(shí)還需使用低鈣透析液(1.25%)，不含鈣的磷結(jié)合劑，充分規(guī)律有效透析等綜合治療，而非單純的血液灌流治療。本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，高通透析聯(lián)合不同頻率血液灌流究竟在透析治療何時(shí)可達(dá)到最大限度有效改善微炎癥狀態(tài)及糾正鈣磷代謝紊亂，有待于今后進(jìn)一步研究。

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1672-6170(2016)03-0050-04

2015-03-31；

2015-12-09)