干曉琴，劉 江，林 海，張 凌，張 強(qiáng)，黃利瓊，張家佳

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610091)

棒球縫合法在腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除術(shù)中的應(yīng)用

干曉琴，劉 江，林 海，張 凌，張 強(qiáng)，黃利瓊，張家佳

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610091)

目的 觀察棒球縫合法在腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 將2013年01月至2015年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科接受腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除術(shù)的患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(采用棒球縫合法)和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)連續(xù)扣鎖縫合法)，每組48例，比較兩組子宮肌瘤剝除創(chuàng)面縫合時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 研究組患者術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組術(shù)中縫合肌瘤剝除創(chuàng)面時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組患者均無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除術(shù)中采用棒球縫合法可以減少術(shù)中出血量，是一種值得臨床應(yīng)用的好方法。

腹腔鏡；子宮肌瘤剝除術(shù)；棒球縫合法

隨著腹腔鏡器械的不斷更新和婦科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的日益嫻熟，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥也不斷拓寬，一些巨大子宮肌瘤剝除術(shù)也能經(jīng)腹腔鏡順利完成。但是，腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除后的瘤腔關(guān)閉采用哪種縫合技術(shù)更能減少術(shù)中出血，使患者獲益，一直是婦科醫(yī)師在思索并試圖解決的問題。本研究中我們采用棒球縫合法縫合腹腔鏡下子宮肌瘤剝除創(chuàng)面，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科共收治有生育要求的巨大子宮肌瘤患者96例，年齡27～42歲，均經(jīng)陰道彩超診斷為單個(gè)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑8～10 cm。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各48例，兩組患者年齡、體重指數(shù)、既往腹部手術(shù)史、子宮大小、肌瘤大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有患者均在術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除CIN及宮頸癌；年齡40歲以上的、有異常子宮出血的、子宮內(nèi)膜異常增厚或回聲不均的，均在術(shù)前行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。兩組平均年齡、腹部手術(shù)史、分娩情況、體重指數(shù)及子宮肌瘤大小相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，安放舉宮器。取臍上2～4 cm處橫切口，1.0 cm Trocar穿刺，建立CO2氣腹，保持氣腹壓力在13～14 mmHg，手術(shù)中主刀站在患者左側(cè)或右側(cè)，雙手操作，第一助手站在主刀對(duì)側(cè)。予垂體后葉素6 U注入子宮肌瘤基底部，待子宮收縮發(fā)白后，單極電鉤呈梭形縱向切開肌瘤漿肌層，大抓鉗牽引子宮肌瘤瘤核向上牽拉，采用撥棒或吸引桿沿瘤核與包膜間隙向外向下反作用分離，鈍性剝除子宮肌瘤。研究組均采用棒球縫合法：自肌瘤剝離切口一端頂點(diǎn)開始，從創(chuàng)面底部進(jìn)針，于切口處漿膜面出針，再將縫針反方向?qū)ΨQ縫合，始終由內(nèi)向外縫合[1]。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的連續(xù)扣鎖縫合法。每組病例均采用1/0普通可吸收縫線。挖除的子宮肌瘤標(biāo)本旋切后取出。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組腹腔鏡下縫合子宮肌瘤剝除創(chuàng)面的時(shí)間、整個(gè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、腸梗阻、尿路感染、子宮血腫等手術(shù)并發(fā)癥。研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；縫合子宮肌瘤剝除創(chuàng)面時(shí)間和整個(gè)手術(shù)時(shí)間及兩組術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。25%～30%的生育年齡婦女患有子宮肌瘤。35歲以上的生育期女性約有50%患有子宮肌瘤，而50歲以上的女性中70%患有子宮肌瘤。在生育年齡階段，子宮肌瘤跟年齡成正相關(guān)，而在絕經(jīng)后子宮肌瘤逐漸萎縮[2，3]。其確切病因尚未明了，可能與女性雌激素水平相關(guān)[4]。當(dāng)肌瘤體積明顯增大，造成月經(jīng)過多甚至貧血，或引起膀胱、直腸的壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。有生育要求者盡量行肌瘤剝除術(shù)，保留子宮。

目前對(duì)于要求保留子宮的巨大子宮肌瘤剝除術(shù)，可以采用開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)，具體應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生所具備的手術(shù)技能及熟練程度選擇最有把握的手術(shù)方案。目前認(rèn)為[5]，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)對(duì)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求比較高，尤其是需要克服腹腔鏡下縫合操作的難度，適合于子宮肌瘤<10 cm，子宮肌瘤數(shù)目<5個(gè)的患者，肌瘤個(gè)數(shù)過多，發(fā)生術(shù)后殘留的機(jī)會(huì)增加。我們選擇的是單發(fā)的肌瘤直徑在8～10 cm的肌壁間肌瘤，完全符合腹腔鏡手術(shù)指征。趙紹杰等[6]成功完成了33例腹腔鏡直徑10～15 cm的巨大子宮肌瘤的切除術(shù)，無一例發(fā)生并發(fā)癥。他們認(rèn)為，只要術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各種鏡下分離、旋切、縫合等手術(shù)技巧，術(shù)前陰道彩超明確肌瘤位置和大小，做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及擬定應(yīng)對(duì)措施，制定適宜的手術(shù)方案，腹腔鏡下切除巨大子宮肌瘤并非絕對(duì)禁忌，是安全可行的。最近還有一例成功完成腹腔鏡下直徑17 cm的子宮肌瘤剝除術(shù)的報(bào)道[7]，該子宮肌瘤重達(dá)2005 g，表明腹腔鏡下子宮肌瘤剝除的指征正在不斷被突破和拓寬。子宮肌瘤大于8 cm的腹腔鏡下肌瘤剝除術(shù)屬于四級(jí)腔鏡手術(shù)，我們所有病例均由獲得四級(jí)腔鏡手術(shù)授權(quán)的有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師完成此手術(shù)。

對(duì)于巨大子宮肌瘤，在腹腔鏡下成功剝除并非難事，但如何有效控制術(shù)中出血，則是手術(shù)者術(shù)前必須慎重考慮的問題。有研究認(rèn)為[8]，對(duì)于巨大子宮肌瘤，可以先用GnRHa事先干預(yù)縮小腫瘤體積后再行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，這樣可以降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血，無疑是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。也有學(xué)者在腹腔鏡下先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈[9]以阻斷子宮血供，然后再行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，從而減少術(shù)中出血。還有研究[10]采用垂體后葉素局部注射，也取得了滿意效果。我們采用的是垂體后葉素6 U注射于瘤體基底部，可看到注射后子宮迅速發(fā)白，此時(shí)再用單極電鉤切開漿肌層，切口出血很少。垂體后葉素在體內(nèi)能維持20～30分鐘，若能在垂體后葉素失效之前以嫻熟的適宜的不留死腔的縫合技術(shù)快速縫合剝離創(chuàng)面，則能明顯減少術(shù)中出血量。

腹腔鏡剝除巨大子宮肌瘤后如何快速不留死腔的縫合剝除創(chuàng)面也是手術(shù)的關(guān)鍵之一。目前腹腔鏡下縫合的方法有很多種，比如連續(xù)扣鎖縫合、間斷“8”字縫合、連續(xù)水平褥式縫合等。我們術(shù)中采用的棒球縫合法是一種比較特殊的縫合法，其最早應(yīng)用于古典式剖宮產(chǎn)，在縫合宮體時(shí)，若遇到子宮肌層水腫、組織脆弱，內(nèi)翻縫合組織易被縫線切割時(shí)所采用的方法。其每一針都是從瘤腔內(nèi)進(jìn)針縫合，向外出針于漿膜層，不僅瘤腔內(nèi)可兜底縫合，不留死腔，而且直接包埋了漿膜層，連續(xù)縫合拉緊縫線后切口外觀就像棒球的縫合結(jié)合部一樣[1]。這種縫合方法是靠切口兩側(cè)子宮平滑肌組織壓迫擠壓止血而起到止血效果，能有效防止肌層撕裂和針眼滲血現(xiàn)象。而傳統(tǒng)的連續(xù)扣鎖縫合法，針線需跨越創(chuàng)面兩側(cè)的距離相對(duì)過大，在提拉縫線時(shí)，如不注意提拉方向和用力過猛，則很容易出現(xiàn)肌層切割和針眼滲血。有研究認(rèn)為[11]，在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中采用棒球縫合法，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；而縫合子宮肌瘤剝除創(chuàng)面時(shí)間和整個(gè)手術(shù)時(shí)間及兩組術(shù)后住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。表明棒球縫合法最大的優(yōu)勢還在于減少術(shù)中出血。

綜上所述，在腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剝除術(shù)中采用棒球縫合法可以明顯減少術(shù)中出血量，是一種很好的縫合方法，值得推廣。

[1] 林仲秋.子宮肌瘤的手術(shù)治療[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2012，4(3)：38-40.

[2] Mettler L，Schollmeyer T，Tinelli A，et al.Complications of uterine fibroids and their management，surgical management of fibroids，laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy，haemorrhage，adhesions，and complications[J].Obstet Gynecol Int，2012，2012：791248.

[3] Zimmermann A，Bernuit D，Gerlinger C，et al.Prevalence，symptoms and management of uterine fibroids：an international internetbased survey of 21，746 women[J].BMC Womens Health，2012，12：6.

[4] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：275.

[5] 龔曉明.子宮肌瘤剔除術(shù)的指征[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7(11)：11-13.

[6] 趙紹杰，張向?qū)?，張紅，等.腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(shù)33例分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(6)：475-476.

[7] Aksoy H，Aydin T，Zdamar B，et al.Successful use of laparoscopic myomectomy to remove a giant uterine myoma：a case report[J].J Med Case Rep，2015，9：286.

[8] Chen I，Motan T，Kiddoo D.Gonadotropin-releasing hormone agonist in laparoscopic myomectomy：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18(3)：303-309.

[9] Wang CJ，Yuen LT，Han CM，et al.A transient blocking uterine perfusion procedure to decrease operative blood loss in laparoscopic myomectomy[J].Chang Guang Med J，2008，31(5)：463-468.

[10]黃雪梅，鄒燁.兩種藥物在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中止血效果的對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(19)：3632-3634.

[11]師亞娥.棒球縫合法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(10)：1431.

Application of baseball suture in laparoscopic myomectomy for gigantic hysteromyoma

GAN Xiao-qin，LIU Jiang，LIN Hai，ZHANG Ling，ZHANG Qiang，HUANG Li-qiong，ZHANG Jia-jia

(Department of Gynecology，Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital，Chengdu 610091，China)

LIUJiang

Objective To observe the clinical effect of the baseball suture in laparoscopic myomectomy for gigantic hysteromyoma.Methods Ninety-six patients with gigantic hysteromyoma undergoing laparoscopic myomectomy at our department from January，2013 to December，2015 were randomly divided into research group (using Lin’s baseball suture) and control group (with classical continuous suture)，48 cases in each group.The suture time，whole operation time，intraoperative blood loss，postoperative complications and hospital stay were compared between the two groups.Results The average intraoperative blood loss in the research group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The average suture time，operative time and postoperative hospital stay were not significantly different between the two groups (P> 0.05).No postoperative complications happened in the both groups.Conclusion In laparoscopic myomectomy for gigantic hysteromyoma，baseball suture can reduce the intraoperative blood loss.Therefore，it is a very good method for clinical application.

Laparoscopy；Myomectomy；Baseball suture

劉 江

R737.33

A

1672-6170(2016)03-0037-03

2016-01-20；

2016-03-01)