陳北秀　王彩芳　駱愛萍　王少梅　張曉玲

膀胱功能鍛煉對(duì)廣泛全子宮切除術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的影響

陳北秀王彩芳駱愛萍王少梅張曉玲

511500清遠(yuǎn)市廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科

摘要目的：探討系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉在廣泛全子宮切除術(shù)后膀胱功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：將我院2013年1月～2014年6月婦科收治的80例行廣泛全子宮切除術(shù)患者隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行膀胱功能鍛煉，主要內(nèi)容有心理輔導(dǎo)、骨盆底肌肉鍛煉、膀胱功能訓(xùn)練及依從性指導(dǎo)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后7，10，13 d每次自行尿液排出量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，患者術(shù)后7，10，13 d每次自行排尿后的殘余尿量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者尿管拔出時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，尿潴留、尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉可增強(qiáng)廣泛全子宮切除術(shù)后的膀胱功能，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)，降低尿潴留的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞膀胱功能鍛煉；廣泛全子宮切除術(shù)；尿潴留；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.027

廣泛全子宮切除術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的有效方法，但由于術(shù)中對(duì)相關(guān)支配膀胱神經(jīng)、主韌帶、部分輸尿管外伸神經(jīng)纖維、骶韌帶淺層及深層的盆腔盆叢神經(jīng)造成損傷，術(shù)后引發(fā)尿潴留的發(fā)生概率較高[1-2]。尿潴留患者普遍具有巨大的身心壓力，治療費(fèi)用支出高，生活質(zhì)量降低。膀胱功能鍛煉是有效預(yù)防術(shù)后尿潴留的有效方式，國外的研究[3]發(fā)現(xiàn)膀胱功能鍛煉可有效增強(qiáng)逼尿肌及括約肌的協(xié)調(diào)功能，增加膀胱容量，降低尿潴留的發(fā)生率。較早的膀胱功能鍛煉方法主要為凱格爾運(yùn)動(dòng)，后來國內(nèi)外[4-5]學(xué)者不斷完善，增加了腹肌訓(xùn)練、提肛訓(xùn)練、導(dǎo)尿訓(xùn)練，膀胱功能鍛煉均以增強(qiáng)膀胱功能、逼尿肌括約肌協(xié)調(diào)功能為目的。我院采用一套系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉方法對(duì)廣泛全子宮切除術(shù)后膀胱功能恢復(fù)獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將我院婦科2013年1月～2014年6月住院期間收治的行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃的宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者年齡26～58歲，平均年齡(41.6±6.9)歲；體重指數(shù)(19.1～25.8)kg/m2，平均(21.4±1.8)kg/m2；宮頸癌31例(其中Ⅰb1期15例，Ⅰb2期10例，Ⅱa期6例)，子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期9例；術(shù)中失血量(362.9±102.1)ml。觀察組患者年齡25～56歲，平均年齡(40.9±7.1)歲；體重指數(shù)19.3～25.9 kg/m2，平均(21.7±1.9)kg/m2；宮頸癌34例(其中Ⅰb1期14例，Ⅰb2期11例，Ⅱa期9例)，子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期6例；術(shù)中失血量(354.3±105.2)ml。兩組患者在年齡、BMI指數(shù)、癌癥類型分期及術(shù)中失血量方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，每日用金雅碘常規(guī)會(huì)陰抹洗2次，每周更換尿袋1次，尿液有沉渣時(shí)適當(dāng)增加更換尿袋次數(shù)；給予飲食指導(dǎo)，囑咐患者每日多飲水，飲水量2000 ml以上，保持尿液量2000 ml以上；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用膀胱功能鍛煉方法進(jìn)行護(hù)理，具體如下：

1.2.1膀胱功能鍛煉前的心理輔導(dǎo)術(shù)后膀胱功能康復(fù)指導(dǎo)一方面需結(jié)合患者的病情不同階段制定切實(shí)可行的計(jì)劃，另外還需患者主動(dòng)、積極參與及配合才能獲得理想效果，因而需要將膀胱功能鍛煉貫穿于整個(gè)鍛煉計(jì)劃中。廣泛全子宮切除術(shù)后患者由于排尿障礙，多產(chǎn)生恐懼及焦慮等不良心理問題，護(hù)理人員向患者提供心理支持，首先讓患者明白排尿障礙是可以通過術(shù)后膀胱功能鍛煉獲得恢復(fù)，說明膀胱功能鍛煉的目的及意義，鼓勵(lì)患者及家屬積極配合護(hù)理人員膀胱功能鍛煉指導(dǎo)方案。

1.2.2術(shù)前及術(shù)后骨盆底部肌肉鍛煉骨盆肌肉是由骶骨、尾骨、坐骨、恥骨、髂骨組成。術(shù)前及術(shù)后第1天指導(dǎo)患者對(duì)骨盆底部肌肉進(jìn)行鍛煉，指導(dǎo)患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下進(jìn)行恥骨及尾骨周圍肌肉收縮訓(xùn)練， 指導(dǎo)患者取仰臥位，首先排空膀胱，盡力收緊，后提起肛門、會(huì)陰及尿道，持續(xù)3～5 s，后放松5 s，如此反復(fù)，每次15～30 min，每日進(jìn)行3次，后依據(jù)患者術(shù)后的體力恢復(fù)情況及耐受性逐漸增加鍛煉次數(shù)，直至每天5組，每組進(jìn)行50次。

1.2.3術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練術(shù)后第7天開始，結(jié)合盆底肌鍛煉，開始膀胱功能鍛煉，鍛煉方法如下：(1)腹肌鍛煉。每日進(jìn)行3～6次，每次10 min，呼氣時(shí)保持腹肌收縮3 s，吸氣時(shí)放松，增加腹肌及膈肌的收縮力，排尿時(shí)增加腹壓，進(jìn)而增加排尿動(dòng)力。(2)膀胱體操。采用一次性密閉式Y(jié)型灌注器，膀胱體操操作前耐心向患者說明膀胱體操的目的及方法，由Y型灌注器進(jìn)液端注入生理鹽水300～400 ml，2～3 min后急速放出，每日反復(fù)訓(xùn)練2～3次，最后1次將100 ml的生理鹽水注入膀胱后，15 min開放尿管后將其排出。(3)反復(fù)放尿鍛煉。夾閉尿管，讓患者在30 min內(nèi)喝水300～500 ml；1 h后患者有尿意時(shí)，讓患者自行小便(必要時(shí)可消毒尿管后往膀胱送入2 cm，避免尿管球囊壓迫尿道內(nèi)口)，待患者自我感覺已經(jīng)排空尿液時(shí)，開放尿管，觀察患者的每次膀胱殘余尿。

1.2.4依從性指導(dǎo)心理因素是影響患者術(shù)后膀胱功能鍛煉依從性的重要原因，但通過不斷提醒患者，可一定程度提升其依從性。術(shù)后護(hù)理人員在患者床頭懸掛膀胱功能鍛煉的提示牌，形成醒目的提醒，利于患者按時(shí)、按量完成膀胱功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者術(shù)后7，10 d及術(shù)后13 d每次自行尿液排出量、每次自行排尿后殘余尿量。(2)比較兩組患者的尿管拔出時(shí)間、拔管后首次排尿殘余尿量(拔管4 h后，讓患者自覺充分排空膀胱，采用B超測殘余尿量)、尿潴留比例(若殘余尿量≥100 ml診斷為尿潴留)、尿路感染情況(尿路常規(guī)檢查，鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP)、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t′檢驗(yàn)和重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后7，10，13 d自行尿液排出量比較(表1)

表1　兩組患者術(shù)后7，10，13 d的每次自行

注：F組內(nèi)=69.620，P<0.001；F組間=106.814，P<0.001；F交互=86.120，P<0.001

2.2兩組術(shù)后7，10，13 d自行尿液排出殘余尿量比較(表2)

表2　兩組患者術(shù)后7，10，13 d的每次自行

注：F組內(nèi)=75.802，P<0.001；F組間=98.028，P<0.001；F交互=84.910，P<0.001

2.3兩組患者尿潴留和尿路感染發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者尿潴留和尿路感染發(fā)生情況比較(例)

2.4兩組患者尿管拔出時(shí)間和住院時(shí)間比較(表4)

表4　兩組患者尿管拔出時(shí)間和住院時(shí)間比較

1)為t′值，2)為u值

3討論

廣泛全子宮切除術(shù)是宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌最為常用的根治性方法，但由于術(shù)中不可避免地對(duì)盆腔自主神經(jīng)損傷及術(shù)后膀胱相對(duì)解剖位置發(fā)生變化，且術(shù)后常規(guī)留置尿管10～14 d，容易造成患者對(duì)導(dǎo)尿管形成依賴，排尿感減弱，引發(fā)膀胱功能障礙[6-7]。膀胱功能障礙的表現(xiàn)包含感覺喪失、貯尿及排尿功能失調(diào)，主要以感覺喪失及膀胱殘余尿量增加為主，而尿潴留多指術(shù)后2周以上仍無法自行排尿，或排尿后膀胱殘余尿量超過100 ml。尿潴留為廣泛全子宮術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，報(bào)道顯示其發(fā)生率為4.39%～52.4%[8]。術(shù)后尿潴留發(fā)生后給患者帶來沉重的身心負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，因而通過護(hù)理手段有效加快患者膀胱功能恢復(fù)、降低膀胱功能障礙、減少尿潴留的發(fā)生率對(duì)于廣泛全子宮切除術(shù)患者十分關(guān)鍵。

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第7，10，13 d的每次自行排尿量均明顯高于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后第7，10，13 d的每次自行排尿后殘余尿量均明顯低于對(duì)照組同期水平，觀察組患者尿管拔出時(shí)間、尿潴留發(fā)生例數(shù)、尿路感染例數(shù)及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，提示膀胱功能鍛煉可有效促進(jìn)廣泛全子宮切除術(shù)患者術(shù)后自行排尿，增強(qiáng)逼尿肌功能，減少尿潴留發(fā)生率。膀胱功能鍛煉以患者為中心，以提升患者對(duì)膀胱功能鍛煉的認(rèn)知度、傳授并糾正患者鍛煉方法，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)膀胱功能鍛煉為目的。在施行膀胱功能鍛煉前通過心理輔導(dǎo)的形式拉近與患者的距離，增進(jìn)彼此的信任，護(hù)理人員向患者說明術(shù)后膀胱功能鍛煉對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性，增加患者的配合意識(shí)。術(shù)前、術(shù)后盆底肌肉鍛煉，又被稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)，其主要以患者有意識(shí)的對(duì)恥骨、尾骨的肌肉群為主的盆底肌肉群自主性收縮鍛煉，鍛煉過程中以增強(qiáng)盆底肌張力、增強(qiáng)尿道阻力，實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)控尿的目的。早期進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練及腹肌訓(xùn)練可促使盆底內(nèi)中外三層肌肉明顯強(qiáng)壯，盆底的收縮力增加，可有效彌補(bǔ)廣泛全子宮切除術(shù)造成的盆底薄弱，增加腹壓，使膀胱內(nèi)壓高于尿道壓，提升膀胱的排空尿液能力，促進(jìn)排尿，減少尿潴留的發(fā)生。Cammu等[9]在對(duì)43例進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的壓力性尿失禁婦女研究后發(fā)現(xiàn)，盆底肌功能鍛煉可有效促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)，增加膀胱容量，增強(qiáng)逼尿肌功能。本結(jié)果顯示，觀察組患者盆底肌功能鍛煉從術(shù)前持續(xù)到拔尿管前，而膀胱功能鍛煉則從術(shù)后第7天開始，通過腹肌訓(xùn)練、反復(fù)放尿鍛煉逐步訓(xùn)練、提升尿道外括約肌功能及陰部神經(jīng)軀體的神經(jīng)支配功能，增強(qiáng)逼尿肌及括約肌的協(xié)調(diào)功能，利于排尿。

廣泛全子宮切除術(shù)患者在無人監(jiān)督的情況下進(jìn)行膀胱功能鍛煉的依從性并不高，為有效提升患者鍛煉的依從性，我院采用了心理護(hù)理及依從性指導(dǎo)的方式進(jìn)行，護(hù)理人員在患者床頭懸掛膀胱功能鍛煉的提示牌，形成醒目的提醒，利于患者按時(shí)、按量完成膀胱功能鍛煉。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2014-11-10)

陳北秀：女，本科，主管護(hù)師