鐘洪智　王乾成　錢德才　徐嚴(yán)明

慢性酒精中毒后胼胝體變性、華勒變性一例

鐘洪智王乾成錢德才徐嚴(yán)明

618400 什邡市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(鐘洪智、王乾成、錢德才)； 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐嚴(yán)明)

關(guān)鍵詞:酒精中毒；胼胝體變性；華勒變性；威涅克-柯薩柯夫綜合征

1病例報(bào)告患者男，57歲，因“記憶力下降4個(gè)月”入院。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，表現(xiàn)為遠(yuǎn)、近記憶力均下降，有時(shí)有虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)，但無(wú)地點(diǎn)定向障礙，伴步態(tài)不穩(wěn)，時(shí)有足踏棉花感，四肢無(wú)抖動(dòng)，并出現(xiàn)性格改變，脾氣暴躁、易怒，但無(wú)幻覺、幻聽、被害妄想，被洞悉感?；颊邿o(wú)畏寒、發(fā)熱、頭痛、耳鳴、復(fù)視、黑曚、抽搐、肢體活動(dòng)障礙、飲水嗆咳、大小便失禁及隨地大小便，無(wú)四肢麻木、乏力等異常癥狀。曾就診于外院，并口服藥物治療(具體不詳)但效果不明顯，遂于2012-04-04就診于作者醫(yī)院。發(fā)病后，患者癥狀無(wú)明顯反復(fù)及波動(dòng)。有高血壓病史7年余，收縮壓最高達(dá)200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，現(xiàn)一直堅(jiān)持口服尼群地平片(10 mg，1次/d)和卡托普利片(25 mg，1次/d)治療，血壓控制尚可。飲白酒40年，6～7兩/d，1個(gè)月前開始控制酒量，現(xiàn)2～3兩/d，近半個(gè)月停止飲酒。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等染病史。否認(rèn)其他毒物及放射物接觸病史。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史。無(wú)手術(shù)史。無(wú)食物及藥物過敏史。無(wú)輸血史。家族中無(wú)類似疾病及遺傳病史。入院查體：血壓 125/80 mmHg。意識(shí)清楚，語(yǔ)言清晰，查體合作，思維邏輯可，表情自然，儀表整潔。無(wú)幻聽、幻視、被害妄想，回答切題，但有內(nèi)容錯(cuò)誤。遠(yuǎn)近記憶力均下降，計(jì)算力較差，93-7=？不能計(jì)算出。地點(diǎn)、時(shí)間定向力尚可。雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)各向到位，面部痛覺對(duì)稱存在，額紋對(duì)稱存在，鼻唇溝無(wú)變淺，皺眉、鼓腮、吹氣可，粗測(cè)兩耳聽力正常，聲音無(wú)嘶啞，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，懸雍垂居中，咽反射存在，聳肩，轉(zhuǎn)頸有力，伸舌居中。指間關(guān)節(jié)未見肌攣縮。四肢肌肉無(wú)萎縮，未見震顫。四肢肌力、肌張力正常，兩側(cè)痛覺對(duì)稱引出。指鼻試驗(yàn)尚穩(wěn)、準(zhǔn)。睜閉目難立征陽(yáng)性。左側(cè)Barbinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征(-)，無(wú)大小便失禁。血常規(guī)檢查結(jié)果：中性粒細(xì)胞79.9%，余指標(biāo)未見異常。血生化檢查：肝功能及腎功指標(biāo)正常，血脂正常，空腹血糖6.24 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖10.83 mmol/L，提示糖耐量異常，糖化血紅蛋白6.2%，血鉀3.38 mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L)。腰穿腦脊液檢查：無(wú)色、透明，細(xì)胞總數(shù)2×106/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106/L，糖5.24 mmol/L，氯125 mmol/L，腦脊液總蛋白0.42 g/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，真菌涂片、墨汁染色和抗酸桿菌染色均陰性。肝、膽、胰、脾彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常；頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常；經(jīng)顱多普勒超聲檢查未見明顯異常；腦電圖檢查結(jié)果示正常范圍腦電圖。行頭CT及MRI檢查，具體結(jié)果見圖1。入院后診斷為慢性酒精中毒威涅克-柯薩柯夫綜合征(Wernicke-Korsakoff綜合征)、慢性酒精中毒胼胝體變性(Marchiafava Bignami disease，MBD)、華勒變性(Wallerian degeneration，MD)、高血壓病3級(jí)。入院后給予維生素B1 100 mg(肌肉注射，1次/d)、維生素B12 0.5 mg(肌肉注射，1次/d)及靜滴維生素B6 200 mg(1次/d)和口服尼群地平片10 mg(2次/d，患者拒絕換用長(zhǎng)效鈣拮抗劑)、卡托普利片25 mg(3次/d)治療。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，暫不考慮糖尿病診斷。經(jīng)治療6 d后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)意識(shí)清楚，語(yǔ)言清晰，回答切題，內(nèi)容正常，遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力明顯改善。定向力、自知力正常，四肢肌力、肌張力正常。指鼻試驗(yàn)穩(wěn)、準(zhǔn)。睜、閉目難立征陰性。雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征(-)。出院后門診隨診。

2討論胼胝體變性是一種脫髓鞘病變，軸索改變較輕。胼胝體變性是慢性酒精中毒罕見并發(fā)癥之一[1-2]。胼胝體變性依據(jù)發(fā)病形式可分為急性、亞急性和慢性3型。(1)急性發(fā)病表現(xiàn)為突然發(fā)病，意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，多短時(shí)間內(nèi)死亡；(2)亞急性期多表現(xiàn)構(gòu)音障礙、肌張力增高、快速進(jìn)展的癡呆并可遷延至慢性形式；(3)慢性期主要特點(diǎn)為大腦半球間失聯(lián)系——失用癥及進(jìn)行性癡呆是臨床的主要類型。Heinrich等[3]認(rèn)為，以意識(shí)障礙或昏迷起病的患者一般預(yù)后差，死亡率較高；而以認(rèn)知功能下降、運(yùn)動(dòng)障礙起病的患者預(yù)后較好。本例患者處于亞急性期，預(yù)后良好。

本例患者臨床上不考慮胼胝體梗死。胼胝體梗死病灶主要分布在胼胝體體部前4/5大部分區(qū)域，單側(cè)分布并累及同側(cè)大腦實(shí)質(zhì)，或胼胝體單側(cè)局限性病灶，這與其血流動(dòng)力特點(diǎn)有關(guān)。結(jié)合本例患者的影像學(xué)資料等，不支持胼胝體梗死診斷。酒精中毒性小腦變性主要表現(xiàn)為小腦蚓部萎縮，而本例患者影像學(xué)檢查未見明顯小腦蚓部萎縮，結(jié)合本例患者入院時(shí)睜閉目難立征陽(yáng)性，頭顱CT和MRI檢查可見雙側(cè)小腦中腳受累，故可排除慢性酒精中毒小腦變性，而考慮為胼胝體變性致小腦中腳華勒氏變性。

有研究指出，腦損傷后皮質(zhì)脊髓束發(fā)生的繼發(fā)性改變與腦損傷的原發(fā)性改變病變方式不同。繼發(fā)性改變是一種以腦細(xì)胞凋亡為主的改變，不同于原發(fā)灶以細(xì)胞壞死為主的改變[4]。原發(fā)病變的位置、大小及發(fā)病時(shí)間與出現(xiàn)華勒變性的可能性及嚴(yán)重程度有明確的關(guān)系，病變部位越靠近皮層錐體細(xì)胞，其變性越嚴(yán)重，越遠(yuǎn)離皮層錐體細(xì)胞，其變性程度越輕；原發(fā)病變范圍越大，出現(xiàn)華勒變性的可能性越大，變性越明顯，距原發(fā)病變的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)華勒變性[5-6]。慢性酒精中毒胼胝體變性導(dǎo)致華勒氏變性在臨床上極為罕見，容易誤診。小腦中腳側(cè)支循環(huán)豐富，小腦中腳腦梗死發(fā)生率僅占全部急性腦卒中的0.12%。本例患者僅有高血壓病史，無(wú)其他腦梗死危險(xiǎn)因素，且為緩慢發(fā)病，故可排除雙側(cè)小腦中腳腦梗死。2003年Okanmoto等回顧性研究了27例雙側(cè)小腦中腳對(duì)稱性T2高信號(hào)的MRI表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)變性疾病最多，共11例，其中多系統(tǒng)萎縮9例，脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)2例，其次為代謝性疾病、腦血管性疾病、脫髓鞘性和炎癥性疾病及腫瘤[7]。該患者腰穿腦脊液檢查結(jié)果正常，故不支持脫髓鞘性及炎癥性疾病。結(jié)合病史特征及實(shí)驗(yàn)室檢查，可排除橄欖腦橋小腦萎縮、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃?、低血糖昏迷等。另外，在臨床中還要注意排除肥大性下橄欖核變性，它是小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核神經(jīng)元之間連接受損后的結(jié)局，由于這種神經(jīng)元變性引起下橄欖核肥大而非萎縮[8-9]。

A、B：CT檢查示雙側(cè)小腦中腳(A)和胼胝體膝部(B)呈低密度影(箭頭所示)；C、D：MRI T2加權(quán)像檢查示雙側(cè)小腦中腳(C)及胼胝體膝部、壓部呈高信號(hào)(D)；E、F：DWI檢查顯示雙側(cè)小腦中腳(E)及胼胝體膝部、壓部(F)呈高信號(hào)；G、H：T2加權(quán)像矢狀位顯示整個(gè)胼胝體(G)及雙側(cè)小腦中腳(H)呈高信號(hào)(箭頭所示)

圖1患者頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果

慢性酒精中毒胼胝體變性、華勒變性的治療主要是戒酒、提倡健康的生活方式，及早期大劑量使用B簇維生素等。有報(bào)道顯示[10]急性期使用糖皮質(zhì)激素藥物治療有效，可能與激素減輕水腫、炎癥反應(yīng)，抑制髓鞘脫失及保護(hù)血-腦脊液屏障有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]宛四海，是德海，傅森林．胼胝體變性2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(5):361-362.

[2]高勇安，張念察，李坤成，等．胼胝體變性的CT和MRI分析[J]．臨床放射學(xué)雜志,1999,18(8):453-455.

[3]Heinrich A，Runge U，Khaw AV．Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J]．J Neurol,2004,251(9):1050-1059．

[4]劉繼華．錐體束Wallerians變性的CT及MRI診斷[J]．中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2O13,4(2):57-59．

[5]顧志強(qiáng)，李楠．腦損害后錐體束Wallerians變性的磁共振診斷分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(3)：66-67．

[6]郝冬琳，王利惠，張金．腦卒中后繼發(fā)Wallerians變性的臨床觀察[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2010,30(6):880．

[7]Okamoto K，Tokiguchi S，F(xiàn)urusawa T，et al．MR features of diseases involving bilateral middle cerebellar peduncle[J]．AJNR Am J Neuroradiol,2003,24:1946-1954．

[8]Salamon-Murayama N, Russell EJ, Rabin BM. Diagnosis please Case 17: hypertrophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage[J]. Radiology,1999,213(3):814-817.

[9]林良毅，王萍，劉玉波，等．錐體束華勒氏變性的MRI診斷[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2009,7(5):327-328，354．

[10]Ihn YK，Hwang SS，Park YH．Acute Marchiafava-Bignami disease：diffusion-weighted MRI in cortical and callosal involvement[J]．Yonsei Med J,2007,48(2):321-324．

(本文編輯：時(shí)秋寬)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.01.020

通訊作者：徐嚴(yán)明，Email：neuroxym@163.com

中圖分類號(hào)：R747.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1006-2963 (2016)01-0073-02

(收稿日期：2015-11-18)