魯明　樊東升　張朔

肯尼迪病患者自動遞增刺激法運(yùn)動單位估數(shù)的測定

魯明樊東升張朔

100191北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科

摘要:目的研究肯尼迪病(KD)患者運(yùn)動單位估數(shù)(MUNE)的變化并探討其臨床意義。方法收集KD患者20例和健康對照者30名，分別用自動遞增磁刺激法檢測受試者大、小魚際肌MUNE數(shù)值及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)最大復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)波幅。比較KD組和對照組大小魚際肌MUNE的差異；比較KD組患者大小魚際肌MUNE異常率與正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP異常率的差異。同時，對KD患者病程與MUNE的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果與對照組比較，KD患者大、小魚際肌MUNE數(shù)值降低(82.16±49.37比251.12±68.89，94.26±44.56比235.63±63.02，均P<0.01)。KD患者大、小魚際肌MUNE異常率分別為85.0%和80.0%，而正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP異常率均為15.0%，KD患者大小魚際肌MUNE異常率與正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP異常率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。KD患者M(jìn)UNE數(shù)值與病程呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論MUNE作為一種無創(chuàng)的電生理學(xué)技術(shù)，可能對早期及精確地判斷KD患者下運(yùn)動神經(jīng)元受損情況有所幫助。

關(guān)鍵詞:肯尼迪??；脊髓延髓肌萎縮癥；運(yùn)動單位估數(shù)

肯尼迪病(Kennedy disease，KD)，又稱X連鎖脊髓延髓肌萎縮癥，是一種晚發(fā)的性連鎖遺傳病[1]。KD的基本病理特征之一是脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元的變性[2]。近年來，運(yùn)動單位估數(shù)(motor unit number estimate，MUNE)作為一種評測殘存運(yùn)動神經(jīng)元的電生理技術(shù)，被應(yīng)用于肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)等疾病的檢測[3]。本研究通過對確診的KD患者進(jìn)行MUNE檢測，以探討KD患者M(jìn)UNE的改變及其臨床意義。

1對象和方法

1.1研究對象 (1)KD組：來自于2008-05-2010-05作者醫(yī)院門診或住院的KD患者共20例，年齡31～59歲，平均(44.5±7.6)歲；病程3～20年，中位數(shù)5.5年，四分位數(shù)間距為4.0年。患者均經(jīng)基因檢測[4]，其雄激素受體基因第一外顯子CAG重復(fù)序列數(shù)目均大于40，可確診為KD。16例患者大魚際肌肌力為Ⅴ級，3例為Ⅴ-，1例為Ⅳ級；14例患者小魚際肌肌力Ⅴ級，3例Ⅴ-，2例Ⅳ級，1例Ⅲ級。(2)對照組：為30名健康成年男性，年齡28～62歲，平均(43.1±10.7)歲。所有受試者均除外頸椎病、運(yùn)動神經(jīng)元病等可能累及頸段脊髓前角細(xì)胞的疾病。健康組全部受試者大、小魚際肌肌力均為Ⅴ級。兩組間年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法應(yīng)用Keypoint四道肌電誘發(fā)電位儀(Medtronic，丹麥)和Keypoint 1.6版本軟件進(jìn)行電生理檢查，在室溫保持25 ℃的檢查室進(jìn)行。首先用常規(guī)方法進(jìn)行雙上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，記錄最大復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)波幅。繼而用半自動遞增法測量雙側(cè)大小魚際肌MUNE。具體方法如下：患者平臥，雙手放松于檢查床上。檢查大魚際肌時，記錄電極置于拇短展肌(APB)肌腹，參考電極置于第一掌指關(guān)節(jié)和第一指間關(guān)節(jié)，刺激電極為盤狀電極，在腕橫紋近端2.5 cm與掌長肌腱之間刺激正中神經(jīng)，以超強(qiáng)刺激誘發(fā)M波至最大值，再以閾強(qiáng)度刺激獲最小M波，逐漸增加刺激強(qiáng)度并記錄10個階梯遞增的M波。檢測小魚際肌時，記錄電極置于小指展肌(ADM)肌腹，參考電極置于第五指尖關(guān)節(jié)處。刺激電極在腕橫紋近端2.5 cm處尺側(cè)緣刺激尺神經(jīng)，方法與大魚際肌相同。掃描速度5 ms/Div，靈敏度5 mV/Div，濾波范圍20 Hz～10 kHz，刺激波寬0.11 ms[5]。

所有受試者均分別檢測雙側(cè)大、小魚際肌MUNE及雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP。所有檢測均由同一檢查者操作。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組MUNE比較 與對照組比較，KD組患者大、小魚際肌MUNE數(shù)值減少(P<0.01),尺神經(jīng)CMAP波幅下降(P<0.05)，而正中神經(jīng)CMAP波幅與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

2.2病程與MUNE的相關(guān)性分析 KD組患者病程分別與大、小魚際肌MUNE均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.545，P<0.05；r=-0.539，P<0.05)。

3討論

MUNE作為一種無創(chuàng)的電生理技術(shù)，可以對有功能的運(yùn)動單位進(jìn)行定量評價[6]。運(yùn)動單位是肌肉收縮的最小單位。將一塊肌肉中的全部運(yùn)動單位的參數(shù)，通常是CMAP，除以單個運(yùn)動單位動作電位，即可得到這塊肌肉的運(yùn)動單位數(shù)目，即MUNE[3]。MUNE從理論上代表了下運(yùn)動單位的存活數(shù)目，摒除了上運(yùn)動單位和軸索側(cè)枝再生的影響，可以更直接地反映前角細(xì)胞丟失的狀況[3,6]。近年來，國內(nèi)外多位學(xué)者將MUNE應(yīng)用于ALS等疾病的檢測，用以評估患者下運(yùn)動神經(jīng)元?dú)埓鏀?shù)量，用以判斷病情[7-8]。如結(jié)合ALS患者3個月中MUNE線性變化率，還可預(yù)測生存期，輔助判斷預(yù)后[9]。

表 1　KD患者和健康對照者大、小魚際肌MUNE和正中、尺神經(jīng)CMAP比較

注：KD：肯尼迪?。籑UNE：運(yùn)動單位估數(shù)；CMAP：最大復(fù)合肌肉動作電位

KD是一種晚發(fā)的性連鎖遺傳病?；颊呔鶠槟行?，多于中年發(fā)病，表現(xiàn)為以舌肌和肢體近端受累為主的肌萎縮、無力，常規(guī)肌電圖檢查結(jié)果呈慢性失神經(jīng)改變。KD重要的病理學(xué)特征為脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元的變性壞死[1-2]。因此，測算殘存運(yùn)動神經(jīng)元的數(shù)量對于判斷病情，了解預(yù)后非常重要。而MUNE檢測從技術(shù)上使得評估KD患者殘存的下運(yùn)動神經(jīng)元數(shù)量成為可能。

該研究結(jié)果顯示，與健康對照組相比，KD患者大、小魚際肌MUNE數(shù)量均明顯降低。結(jié)合該組KD患者大部分大、小魚際肌肌力均為Ⅴ級，表明患者臨床上尚未出現(xiàn)受累肌肉癥狀但其MUNE已明顯降低，其原因可能為KD患者在疾病早期或未出現(xiàn)臨床癥狀時期，雖然運(yùn)動神經(jīng)元已有丟失，但殘存的神經(jīng)元可通過芽生擴(kuò)大其支配范圍以維持肌力。當(dāng)神經(jīng)元喪失到一定程度時，側(cè)枝再支配將很難提供完全的代償[5]。本研究結(jié)果亦顯示KD組患者大、小魚際肌MUNE異常率高于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP異常率。國外有學(xué)者對KD患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，KD患者大小魚際肌MUNE均數(shù)在1年間下降了55.5，而同期正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP波幅和大小魚際肌肌力均無明顯變化，提示相對于肌力測定和普通的CMAP波幅，MUNE可更早、更精確地反映患者下運(yùn)動神經(jīng)元受累的情況[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，KD患者M(jìn)UNE與病程呈負(fù)相關(guān)，表明發(fā)病時間越長，殘存的運(yùn)動神經(jīng)元數(shù)量越少。這與文獻(xiàn)報道KD患者病程與Appel量表評分具有相關(guān)性相一致[11]。提示隨著病程延長，KD患者病情逐漸加重。

MUNE檢測結(jié)果和操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平有很大關(guān)系。在MUNE的檢測過程中，由于受神經(jīng)芽生再支配的影響，會出現(xiàn)低波幅的單個運(yùn)動單位動作電位，這可能會影響MUNE的結(jié)果[12]。此外，MUNE只能用于遠(yuǎn)端表淺神經(jīng)肌肉測定，無法進(jìn)行更為廣泛的檢查，因此難以明確病變的分布范圍[6]。而KD患者近端肌力受累常更為明顯，這也是MUNE用于KD檢測的局限性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，KD患者大小魚際肌MUNE數(shù)值較對照組降低，KD患者大小魚際肌MUNE異常率高于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP異常率，KD患者M(jìn)UNE數(shù)值與病程呈負(fù)相關(guān)。提示MUNE有可能作為一個較為敏感的指標(biāo)，能早期、精確地反映患者下運(yùn)動神經(jīng)元受累的情況，輔助判斷病情。但本研究入組例數(shù)較少，且為橫斷面設(shè)計，具有一定局限性。關(guān)于MUNE在判斷KD患者病情及預(yù)后方面的作用和價值需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：時秋寬)

The evaluation of motor unit number estimation in patients with Kennedy’s disease

LUMing,FANDongsheng*,ZHANGShuo.

*DepartmentofNeurology，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191,ChinaCorresponding author: FAN Dongsheng， Email:dsfan@sina.com

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the changes and clinical significance of motor unit number estimation (MUNE) in patients with Kennedy’s disease (KD). MethodsAn automated incremental stimulating technique was used to estimate the motor unit number of thenar and hypothenar muscles from 30 healthy subjects without nerve and muscle disease and 20 patients definitely diagnosed as KD. At the same time, compound muscle action potentials (CMAPs) of median nerves and ulnar nerves were detected in all subjects. MUNEs of the thenar and hypothenar muscles were compared between the two groups. The abnormal rates were compared between MUNEs and CMAPs in KD patients. At the same time, the correlation of MUNEs and course of disease were analyzed. ResultsThe MUNE value of 60 normal thenar muscles in 30 normal controls was 251.12±68.89, and the value of the hypothenar muscles was 235.63±63.02, respectively. The MUNE values of thenar and hypothenar muscles in 20 cases with KD were 82.16±49.37 and 94.26±44.56, respectively. The differences of MUNE values of both thenar and hypothenar muscles between normal subjects and KD patients were significant (P<0.01). The abnormal ratio of MUNE of thenar and hypothenar muscles in KD patients was 85.0% and 80.0%, respectively; compared with the abnormal ratio of CMAPs of median nerves and ulnar nerves in KD patients(15.0%), the differences were significant (P<0.01). The MUNE value was negatively correlated with duration of the disease (P<0.05). ConclusionsAs an atraumatic electrophysiological technique, MUNE may be helpful to early and accurately judge the lower motor neuron damage in KD patients.

Key words:Kennedy’s disease; spinal and bulbar muscular atrophy; motor unit number estimation

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.01.011

通訊作者：樊東升，Email：dsfan@sina.com

中圖分類號：R744.8；Q342.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2963 (2016)01-0045-03

(收稿日期：2015-06-25)