劉　玲　唐　可　張國忠

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨科，北京　100034)

針刀閉合術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療脊神經(jīng)后支綜合征療效觀察

劉玲唐可張國忠

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院骨科，北京100034)

【摘要】目的觀察針刀閉合術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療脊神經(jīng)后支綜合征的臨床療效。方法將64例脊神經(jīng)后支綜合征患者隨機(jī)分為2組，治療組32例應(yīng)用針刀閉合術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療，對照組32例單純應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療，2組均每周治療1次，治療3次。治療后1周、6個月門診或電話隨訪，觀察視覺模擬評分(VAS)變化，比較2組治療后6個月療效。結(jié)果2組治療后VAS評分均較本組治療前降低(P<0.01)；治療組治療后6個月VAS評分低于本組治療后1周(P<0.05)；治療組治療后6個月VAS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。治療組優(yōu)良率93.8%，對照組優(yōu)良率81.3%，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論針刀閉合術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療脊神經(jīng)后支綜合征，療效好，創(chuàng)傷小。

【關(guān)鍵詞】脊神經(jīng)；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恢嗅t(yī)療法；小刀針； 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯

脊神經(jīng)后支綜合征是由于脊神經(jīng)后支主干、分支受機(jī)械牽拉刺激而產(chǎn)生的其末梢分布區(qū)的下腰部放散痛[1]。脊神經(jīng)后支綜合征臨床就診也有不經(jīng)查體及仔細(xì)詢問病史僅憑影像學(xué)表現(xiàn)誤診為腰椎間盤突出癥等。2013-03—2013-09，我們應(yīng)用針刀閉合術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療脊神經(jīng)后支綜合征32例，并與單純應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療32例對照，觀察對患者疼痛及活動功能的改善情況，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部64例均為我院骨科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組32例，男18例，女14例；年齡20～60歲，平均(44.2±5.3)歲；急、慢性下腰痛病程1周～5年，平均(1.9±1.2)年；疼痛部位：棘間、棘上、橫突11例，臀部、骶髂部15例，腹股溝、股內(nèi)側(cè)4例，股后側(cè)、腘窩2例。對照組32例，男17例，女15例；年齡20～60歲，平均(43.6±5.7)歲；急、慢性下腰痛病程1周～5年，平均(1.6±1.3)年；疼痛部位：棘間、棘上、橫突12例，臀部、骶髂部13例，腹股溝、股內(nèi)側(cè)3例，股后側(cè)、腘窩4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《脊椎病因治療學(xué)》[2]中脊神經(jīng)后支綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。①可有受傷史，腰痛可伴同側(cè)臀部和大腿部疼痛，一般不超過膝關(guān)節(jié)；②無下肢感覺、肌力、反射異常；③下腰主述痛區(qū)上方二三個脊椎節(jié)段的橫突、小關(guān)節(jié)突、棘突區(qū)可捫及明顯壓痛點(diǎn)，重按可有不適感向主述區(qū)放射；④無神經(jīng)根性痛的體征；⑤除外內(nèi)臟疾患的牽涉痛；⑥影像學(xué)X線攝片：正位片上雙側(cè)椎弓根距同側(cè)椎體外緣距離不等、小關(guān)節(jié)間隙不等，側(cè)位片可見椎體后緣有雙重影。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)確診為脊神經(jīng)后支綜合征者；年齡20～60歲；男女不限。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)X線攝片無重度腰椎退行性改變，CT或MRI檢查無明顯椎間盤突出、椎管狹窄等；孕婦、精神病、未簽手術(shù)同意書者。

1.3治療方法

1.3.1對照組應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療。 ①患者俯臥位，腹下墊以薄枕，使腰段脊柱變直或呈后弓狀態(tài)。②定位：結(jié)合癥狀、體征，利用近期腰椎正位X線攝片及骨性標(biāo)志定點(diǎn)，第11～12胸椎(T11～12)橫突點(diǎn)，距正中線20 mm，平棘間壓痛點(diǎn)；第1～5腰椎(L1～5)橫突點(diǎn)，距正中線25～30 mm，平棘間壓痛點(diǎn)。③定位后標(biāo)記，消毒鋪巾，經(jīng)穿刺點(diǎn)用7號長針垂直穿刺，進(jìn)針3～4 cm遇骨質(zhì)即為橫突點(diǎn)，患者可有主訴痠脹或向下腰、臀部放射感，回抽無血、無腦脊液，注射消炎鎮(zhèn)痛液[0.25%鹽酸利多卡因注射液(成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021661)+曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604)+滅菌注射用水)]3 mL；再稍向頭、尾端分別傾斜20 °沿骨面滑下進(jìn)針1～2 cm，回抽無異常，注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL，稍退針，再稍向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，遇到骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外緣及橫突根部，回抽無異常，注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL；稍向中、外側(cè)進(jìn)針可達(dá)橫突末端，注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL；根據(jù)穿刺時誘發(fā)患者下腰疼痛區(qū)域選擇注藥位置，最后尋找髂嵴附近壓痛點(diǎn)及痛性結(jié)節(jié)注射，每處注射消炎鎮(zhèn)痛液2～3 mL。注射時可探尋向下腰、臀部放射異感。共注射約20 mL。

1.3.2治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刀閉合術(shù)。選擇3號漢章小針刀[北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司，京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2270270號]于病變椎體橫突點(diǎn)進(jìn)針，刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入，至橫突骨面，調(diào)整刀鋒至橫突根部稍下方，縱行切開乳副突韌帶1～2刀，然后向外橫行剝離，再將刀鋒調(diào)整至橫突上緣根部，調(diào)整刀口90 °，沿橫突上緣切開橫突間韌帶1～2刀，縱、橫疏通剝離，刀上有松動感后出刀。操作時應(yīng)緊貼骨面，掌握好進(jìn)刀深度，刀口線與后支主干及其伴行血管平行，可能會出現(xiàn)向遠(yuǎn)端臀部、大腿放射感或過電感，應(yīng)稍退針調(diào)整方向。此外，尋找患側(cè)髂嵴緣上壓痛點(diǎn)、髂嵴緣下30 mm以上處、髂嵴上下的痛性結(jié)節(jié)、腰骶椎間關(guān)節(jié)的后下方即腰骶髂交界處的凹陷處行針刀松解。

1.3.3療程及其他每周治療1次，治療3次。2組術(shù)閉酒精棉球按壓，無菌敷料貼敷，72 h保持穿刺部位皮膚干燥。治療期間停用其他藥物、物理等治療。治療后1周、6個月門診或電話隨訪。

1.4觀察指標(biāo)及方法應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)[3]，即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，總分為10分?；颊吒鶕?jù)自身疼痛感受，在直線上標(biāo)注表達(dá)疼痛程度的點(diǎn)作為評分依據(jù)，觀察治療前后VAS評分變化。根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：疼痛消失，無活動功能障礙，恢復(fù)正常工作與活動；良：疼痛消失，能做輕微工作；可：癥狀有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需行手術(shù)治療。

2結(jié)果

2.12組治療前后VAS評分比較見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療后1周比較，△P<0.05；與對照組治療后同期比較，#P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后6個月VAS評分低于本組治療后1周(P<0.05)；治療組治療后6個月VAS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。

2.2 2組治療后6個月療效比較見表2。

表2　2組治療后6個月療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后6個月療效優(yōu)于對照組。

3討論

脊神經(jīng)后支綜合征根據(jù)疼痛部位的研究或解剖學(xué)角度推測是脊神經(jīng)后支及分支在某一部位受周圍組織卡壓、牽拉而引起下腰痛[4]。目前，臨床治療方法有射頻熱凝神經(jīng)毀損[5]、體外沖擊波[6]、高頻脈沖電針[7]等。該病病因主要是急慢性損傷及外傷后遺癥，如腰椎壓縮骨折、后凸畸形、橫突與脊神經(jīng)后支的力學(xué)狀態(tài)的改變，均易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支卡壓而產(chǎn)生腰背痛。解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、軟組織對神經(jīng)的卡壓是病理學(xué)改變的主因。腰神經(jīng)后支所經(jīng)過的骨纖維管位于下位椎體橫突的上緣根部，其分支后內(nèi)側(cè)支走行于同一椎體橫突下緣的根部，骨贅及乳副突韌帶骨化使孔道變形、狹窄易卡壓神經(jīng)；后外側(cè)支，亦稱為“臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)”，易受纖維束、肌肉、筋膜組織的卡壓；細(xì)小的后支神經(jīng)及周圍軟組織由于機(jī)械擠壓使血運(yùn)障礙，產(chǎn)生無菌性炎癥，充血、水腫、纖維粘連等，加重了對神經(jīng)的卡壓，日久刺激產(chǎn)生持續(xù)的痛覺信號傳導(dǎo)致嚴(yán)重的腰腿疼痛[8]。

本研究根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及臨床檢查的結(jié)果確定病灶處，2組患者均采用對病變椎間孔外口腰神經(jīng)后支主干處及后內(nèi)側(cè)支、后外側(cè)支卡壓炎性反應(yīng)處進(jìn)行消炎鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)阻滯，消除神經(jīng)根水腫及周圍組織炎癥，迅速緩解下腰痛，改善神經(jīng)功能，根據(jù)患者X線攝片及體型特點(diǎn)，壓痛點(diǎn)定位準(zhǔn)確，長針穿刺至病灶處，注射藥液后癥狀立即減輕。但日久由于腰部的慢性勞損，軟組織卡壓不解除，病灶處病理結(jié)構(gòu)改變，療效不持久，故治療組患者同時聯(lián)合針刀閉合術(shù)對脊神經(jīng)后支內(nèi)、外側(cè)支的骨纖維管及乳副突韌帶、筋膜增厚組織的粘連、瘢痕、攣縮組織松解，解除神經(jīng)卡壓，改善微循環(huán)，調(diào)整生物力學(xué)平衡。針刀閉合術(shù)過程中松解力度必須適中，以針下松軟為度，中病則止，既不能誅伐無過，也不能淺嘗輒止。

本研究結(jié)果表明，2組治療后1周VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明短期治療對于疼痛的緩解2組情況相似。治療組治療后6個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，治療組治療后6個月療效優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。說明治療組對于橫突根部上下緣及髂嵴上下區(qū)軟組織粘連、攣縮、瘢痕處行針刀閉合術(shù)，能使異常的病理組織修復(fù)，緩解疼痛，改善神經(jīng)功能。

針刀閉合術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療脊神經(jīng)后支綜合征，針對患者病因進(jìn)行治療，定位準(zhǔn)確，操作簡便，創(chuàng)傷小，不失為脊神經(jīng)后支綜臺征患者的良好治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]陳能，胡零三，曾得明，等.骨筋肉并重特色療法治療脊神經(jīng)后支綜合征的療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2014，5(11)：116-118.

[2]段俊峰，魏征.脊椎病因治療學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：38．

[3]Macnab I.Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am，1971，53(5)：891-903.

[4]邵振海，陳仲，靳安民，等.脊神經(jīng)后支綜合征[J].中國矯形外科雜志，2002，9(6):611-612.

[5]張強(qiáng)，彭莉萍，張德仁，等.數(shù)字血管減影下射頻熱凝去神經(jīng)術(shù)治療腰椎脊神經(jīng)后支綜合征的觀察[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3(3)：170-173.

[6]黃國志，梁東輝，樊濤，等.體外沖擊波用于治療腰脊神經(jīng)后支損傷綜合征的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(5)：433-434.

[7]陳錫然，陳為堅(jiān)，唐曉軍，等.高頻脈沖電針治療第三腰椎橫突綜合征263例報(bào)告[J].頸腰痛雜志，2009，30(2)：180-181.

[8]陳愛芳，孫慶舉，李長勤，等.腰神經(jīng)根與腰神經(jīng)后支的解剖及其臨床意義[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(2)：157-160.

(本文編輯：習(xí)沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.016

作者簡介：劉玲(1970—)，女，主治醫(yī)師。從事骨傷科骨折、軟組織損傷及慢性疼痛等常見病的治療工作。

【中圖分類號】R322.85；R741.05；R614.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0696-03

(收稿日期：2014-06-26)