袁德云

(天津中醫(yī)藥大學(xué)保康醫(yī)院疑難雜癥科，天津　300193)

中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效

袁德云

(天津中醫(yī)藥大學(xué)?？滇t(yī)院疑難雜癥科，天津300193)

【摘要】目的觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效。方法將120例RA患者隨機(jī)分為2組，治療組60例應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療，對(duì)照組60例應(yīng)用常規(guī)治療。2組均治療12周。觀察2組治療后美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)20、ACR50、ACR70達(dá)標(biāo)率，比較2組治療前后28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)變化。結(jié)果治療組治療后ACR20、ACR50、ACR70達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前后DAS28評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后較治療前降低。2組治療后DAS28評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組DAS28評(píng)分低于對(duì)照組，治療組關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)改善優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療RA，療效顯著，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)療法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬自身免疫性疾病，該病以進(jìn)行性滑膜炎為主要特征，并可導(dǎo)致對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕，使患者感覺(jué)關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)受阻，直接影響工作和生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療雖可短時(shí)間內(nèi)緩解患者病痛，但不良反應(yīng)較大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA屬痹證范疇，針對(duì)患者病因辨證施治，可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治目的。2013-04—2013-09，筆者應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療RA 60例，并與常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)對(duì)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合以下4項(xiàng)即可診斷為RA。①休息時(shí)存在中等程度疼痛；②晨僵≥1 h；③存在3個(gè)及以上關(guān)節(jié)腫脹；④關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥5個(gè)；⑤紅細(xì)胞沉降率(ESR)>28 mm/h。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[2]，辨證分為寒濕痹阻型、痰瘀痹阻型、濕熱蘊(yùn)阻型、氣血兩虛型及肝腎陰虛型。主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，壓痛，晨僵，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。次癥：①體溫>37.5 ℃；②大便干；③小便黃；④口渴；⑤汗出；⑥皮下硬結(jié)；⑦煩悶?；颊叽嬖谥靼Y及次癥中的3項(xiàng)，綜合舌苔、脈象可診斷。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者病情屬于活動(dòng)期；年齡18～65歲；28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)[3]>3.2分；患者此前1個(gè)月未服用糖皮質(zhì)激素、氯喹、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺、青霉胺等免疫抑制劑。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)近期進(jìn)行RA治療的患者；重疊其他風(fēng)濕性疾病患者；妊娠或哺乳期患者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者。

1.2一般資料 全部120例均為我院疑難雜癥科門(mén)診患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男23例，女37例；年齡27～61歲，平均(46.35±13.87)歲；病程23～85個(gè)月，平均(52±30)個(gè)月；辨證分型：寒濕痹阻型28例，痰瘀痹阻型5例，濕熱蘊(yùn)阻型6例，氣血兩虛型9例，肝腎陰虛型12例。對(duì)照組60例，男21例，女39例；年齡24～65歲，平均(43.28±15.49)歲；病程18～91個(gè)月，平均(55±32)個(gè)月；辨證分型：寒濕痹阻型26例，痰瘀痹阻型7例，濕熱蘊(yùn)阻型9例，氣血兩虛型12例，肝腎陰虛型6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1治療組 應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療。

1.3.1.1中藥內(nèi)服①寒濕痹阻型：予烏頭湯加減。藥物組成：制川烏頭(先煎)10 g，炙甘草6 g，白芍藥20 g，黃芪30 g。②痰瘀痹阻型：予桃紅飲加穿山甲珠。藥物組成：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎3 g，威靈仙15 g，烏梢蛇10 g，穿山甲珠20 g，地龍20 g。③濕熱蘊(yùn)阻型：予宣痹湯加減。藥物組成：杏仁5 g，連翹20 g，滑石30 g，炒梔子10 g，赤小豆30 g，防己10 g，薏苡仁30 g，蠶砂20 g，半夏3 g。④氣血兩虛、肝腎陰虛型：予獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活10 g，防風(fēng)5 g，秦艽10 g，肉桂5 g，紅參2 g，細(xì)辛3 g，茯苓10 g，川芎3 g，當(dāng)歸10 g，地黃30 g，赤芍藥10 g，牛膝20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g。以上均采用中藥顆粒劑型(華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司)，每日1劑，每日早、晚餐后沖服。

1.3.1.2穿絡(luò)通外擦劑涂擦藥物組成：紅花5 g，川芎10 g，羌活20 g，威靈仙15 g，全蝎15 g，穿山甲珠25 g，透骨草20 g，細(xì)辛5 g。上藥用75%乙醇浸泡2周，每日2次涂擦患處，每次連續(xù)涂擦5～10遍。

1.3.2對(duì)照組予常規(guī)治療。甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)10 mg，每周1次口服；白芍總苷膠囊(寧波立華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055058)0.6 g，每日2～3次口服；硫酸羥氯喹片(上海中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990263)0.2 g，每日1～2次口服。

1.3.3療程 2組均治療12周。

1.4觀察指標(biāo)①參照ACR標(biāo)準(zhǔn)[1]，觀察治療后患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的改善程度，并觀察患者疼痛自我評(píng)價(jià)、疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)、醫(yī)生對(duì)患者疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)、急性期動(dòng)態(tài)ESR和C反應(yīng)蛋白(CRP)、健康評(píng)估問(wèn)卷5項(xiàng)改善程度。各指標(biāo)改善百分率計(jì)算公式：(治療前數(shù)值-治療后數(shù)值)/治療前數(shù)值×100%。以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹改善程度≥20%，5項(xiàng)中的3項(xiàng)改善程度≥20%，為ACR20達(dá)標(biāo)；以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹改善程度≥50%，5項(xiàng)中的3項(xiàng)改善程度≥50%，為ACR50達(dá)標(biāo)；以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹改善程度≥70%，5項(xiàng)中的3項(xiàng)改善程度≥70%，為ACR70達(dá)標(biāo)。②綜合患者關(guān)節(jié)的壓痛、腫脹情況，ESR或CRP水平，患者自身評(píng)估等進(jìn)行DAS 28評(píng)分[3]。

2結(jié)果

2.12組治療后ACR20、ACR50及ACR70達(dá)標(biāo)率比較見(jiàn)表1。

表1　2組治療后ACR20、ACR50及ACR70達(dá)標(biāo)率比較　例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，治療組治療后ACR20、ACR50及ACR70達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.22組治療前后DAS28評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后DAS28評(píng)分比較分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療前后DAS28評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后較治療前降低。2組治療后DAS28評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組DAS28評(píng)分低于對(duì)照組，治療組關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)改善優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

RA屬自身免疫性疾病，患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，甚至影響正常生活。通常認(rèn)為，RA是以類風(fēng)濕因子的出現(xiàn)為標(biāo)志，易感因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，使炎性細(xì)胞因子、氧自由基、自身抗體顯著增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎性損傷。該病的發(fā)生主要與免疫、感染、遺傳、環(huán)境及心理等因素有關(guān)，常發(fā)于手、足等關(guān)節(jié)[4]。RA活動(dòng)期表現(xiàn)為病情的急性發(fā)作，或慢性活動(dòng)反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用非甾體類抗炎藥治療，但副作用較大[5]，如導(dǎo)致胃黏膜損傷等。甲氨蝶呤是國(guó)際目前公認(rèn)治療RA的抗炎用藥，而甲氨蝶呤與其他藥物的聯(lián)合使用也會(huì)帶來(lái)醫(yī)源性損害，而且常規(guī)治療方法效果往往不盡理想，單一藥物很難阻斷病情發(fā)展。

RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，素體正虛是發(fā)病基礎(chǔ)，外邪侵襲是發(fā)病基本條件[6]。患者正氣虧虛，風(fēng)寒濕熱邪毒入侵，阻于經(jīng)絡(luò)，影響患者氣血運(yùn)行，耗損肝腎，易傷骨損筋，病情纏綿難愈。中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)在于能夠辨證施治，同時(shí)減少長(zhǎng)期服用西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。中藥內(nèi)服可根據(jù)患者不同證型，在活血散瘀、通絡(luò)止痛基礎(chǔ)上，從根本上改善患者體質(zhì)。對(duì)寒濕痹阻型患者予祛風(fēng)散寒、活血化瘀的烏頭湯加減治療；對(duì)痰瘀痹阻型患者予化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)的桃紅飲加穿山甲珠治療；對(duì)濕熱蘊(yùn)阻型患者予清熱除濕、解毒散結(jié)的宣痹湯加減治療；對(duì)氣血兩虛、肝腎陰虛型患者予補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)腎的獨(dú)活寄生湯加減治療。通過(guò)中藥內(nèi)服，患者自身免疫功能得到調(diào)節(jié)，對(duì)RA起到根本治療作用。中藥內(nèi)服同時(shí)配合穿絡(luò)通外擦劑涂擦，藥物直接作用于患處，從局部改善RA患者關(guān)節(jié)疼痛、紅腫癥狀，加速病情緩解。穿絡(luò)通外擦劑中紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川芎行氣開(kāi)郁，活血止痛；羌活祛風(fēng)濕，散表寒，利關(guān)節(jié)；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，消痰，散積；全蝎祛風(fēng)解毒，通絡(luò)止痛；穿山甲珠活血消腫，搜風(fēng)通絡(luò)；透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，活血止痛；細(xì)辛祛風(fēng)，散寒，行水。諸藥合用于患處局部涂擦，共奏通絡(luò)化瘀、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功。

ACR標(biāo)準(zhǔn)及DAS28評(píng)分是目前較為公認(rèn)的RA病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，2組在治療12周后DAS28評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05)，而治療組較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)，應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療RA的DAS28評(píng)分改善情況優(yōu)于常規(guī)治療。治療12周后治療組ACR20、ACR50、ACR70達(dá)標(biāo)率也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明中藥治療有助于控制病情發(fā)展，降低關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度。從近期療效看，可在5～10 min緩解局部疼痛，從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，中藥治療可從根本上解除病因，達(dá)到標(biāo)本兼治目的。而且長(zhǎng)期應(yīng)用西藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能異常，其中尤以肝功能異常最為常見(jiàn)。即使采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，使用甲氨蝶呤與中藥進(jìn)行治療，患者也會(huì)出現(xiàn)肝功能異常等不良反應(yīng)，而采用中藥治療則未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明中藥治療RA已取得速效、長(zhǎng)效的突破，而且安全性高。

中藥內(nèi)服聯(lián)合穿絡(luò)通外擦劑涂擦治療RA，效果顯著，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí)沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.011

作者簡(jiǎn)介：袁德云(1967—)，男，主治中醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)風(fēng)濕病及其他疑難雜癥治療和研究工作。

【中圖分類號(hào)】R593.22；R593.220.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)05-0681-03

(收稿日期：2014-09-09)