劉勇，韓威，龔平明，石威

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院普外科，北京101149）

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腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療繼發(fā)膽總管結(jié)石的療效分析

劉勇，韓威，龔平明，石威

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院普外科，北京101149）

摘要：目的分析腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療繼發(fā)膽總管結(jié)石的臨床療效。方法選取在該院接受治療的膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者120例，按照隨機(jī)的方法平均分給觀察組與對照組，每組60例患者。觀察組實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療繼發(fā)膽總管結(jié)石的方法治療，對照組采用傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管探查T管引流術(shù)。治療一段時(shí)間后，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、并發(fā)癥的總發(fā)生率和住院時(shí)間。結(jié)果觀察組的術(shù)中手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間均少于對照組；其中觀察組在住院時(shí)間（5.4±2.1）d明顯低于觀察組（16.5±6.9）d，術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂、傷口疼痛和感染等并發(fā)癥總發(fā)生率（6.66%）明顯低于對照組的總發(fā)生率（61.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管探查T管引流術(shù)，術(shù)中的出血量少、更安全且并發(fā)癥少，恢復(fù)快，建議廣泛使用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；經(jīng)膽囊管；膽總管結(jié)石

膽結(jié)石又稱膽囊結(jié)石，與膽固醇和膽汁酸的濃度比例有關(guān)，是一種在消化道上常見的多發(fā)?。荒懣偣芙Y(jié)石是膽結(jié)石的合并癥，當(dāng)合并這兩種結(jié)石時(shí)嚴(yán)重?fù)p害了患者的身心健康，大大降低了患者的生活質(zhì)量［1-2］。最常見的治療方法是傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管探查T管引流術(shù)，但是它手術(shù)時(shí)間長且復(fù)雜，難以操作，術(shù)后的并發(fā)癥多，不利于患者恢復(fù)健康［3-4］。因此，筆者以本院收治的膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石的120例患者為例，運(yùn)用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療繼發(fā)膽總管結(jié)石取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院自2012年2月-2014年2月接受治療的膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者120例，排除心腎臟等重要器官功能不全者，術(shù)前采用常規(guī)的超聲或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等檢查進(jìn)行確診并能除外肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者的臨床表現(xiàn)為后上腹疼痛反復(fù)發(fā)作并伴有黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱和寒顫等癥狀。將120例患者隨機(jī)分配的方法平均分給觀察組與對照組，每組患者60例。觀察組男28例，女32例，年齡41～62歲，平均（54.8±13.1）歲；對照組男24例，女36例，年齡40～65歲，平均年齡（52.6±12.8）歲，兩組患者的基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法

兩組患者均對手術(shù)治療方案知情同意，并同意簽署知情同意書。對照組采用傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管探查T管引流術(shù)即腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，切開膽總管取石并留置“T”管探查引流。給予觀察組腹腔鏡下經(jīng)膽囊頸管治療繼發(fā)膽總管結(jié)石的方法治療，先行游離膽囊三角結(jié)扎處理膽囊動脈，充分暴露膽囊管及膽總管匯合部，靠近膽囊頸部結(jié)扎膽囊管，靠近匯合部橫行切開膽囊管1/2周，分離鉗擴(kuò)張膽囊管至0.3 cm直至膽總管見膽汁溢出，用3.0 cm纖維膽道鏡置入膽總管，經(jīng)取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，3.0 cm膽道鏡可順利通過乳頭十二指腸。結(jié)扎膽囊管殘端后切除膽囊。若膽囊管擴(kuò)張不滿意可行球囊擴(kuò)張至3.0 cm滿足膽道鏡置入條件即可，術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流。若膽囊管閉鎖或結(jié)石直徑超過3.0 cm可行匯合部微切開取石，取石滿意后行匯合部縫合再夾閉膽囊管殘端，放置腹腔引流管，術(shù)后3天無膽漏發(fā)生拔除腹腔引流管。未行匯合部切開患者按膽囊切除術(shù)后處理。行匯合部切開患者術(shù)后給予平臥床、利膽和松弛乳頭平滑肌治療。若出現(xiàn)淀粉酶升高的患者可連續(xù)注射奧曲肽3～6 d。術(shù)后給予抗生素藥物的治療來預(yù)防并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛、結(jié)石殘留、惡心嘔吐和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)情況的比較

觀察組的術(shù)中出血量（12.9±6.4）ml、手術(shù)時(shí)間（122.4±9.5）min、住院時(shí)間（5.4±2.1）d及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（18.5±8.1）min均明顯少于對照組術(shù)中出血量（72.1±22.5）ml、手術(shù)時(shí)間（146.8±8.9）min、住院時(shí)間（16.5±6.9）d及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（58.3± 17.7）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率的比較

觀察組在結(jié)石殘留、水、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后疼痛、傷口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率（6.66%）明顯低于對照組的總發(fā)生率（61.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組患者的手術(shù)情況的比較（±s）

表1　兩組患者的手術(shù)情況的比較（±s）

組別　　術(shù)中出血量/ml　　手術(shù)時(shí)間/min　　住院時(shí)間/d　　胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/min觀察組（n=60）　12.9±6.4　122.4±9.5　5.4±2.1　18.5±8.1對照組（n=60）　72.1±22.5　146.8±8.9　16.5±6.9　58.3±17.7 t值　19.60　14.52　11.92　15.84 P值　0.000　0.000　0.000　0.000

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率的比較　例（%）

3　討論

膽結(jié)石與多種因素有關(guān)，肥胖、高脂肪食物、糖尿病和肝硬化等均可引起膽結(jié)石。若小結(jié)石可以通過膽囊管進(jìn)入膽總管就會變成膽總管結(jié)石，從而引發(fā)膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石［5］。膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病的多發(fā)癥，多有發(fā)熱、惡心嘔吐及劇烈的膽絞痛等癥狀，其發(fā)病率較高，傳統(tǒng)的治療方法是切開膽總管取石并放置“T”管引流，但是這種方法對患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作困難且術(shù)后的并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量［6-8］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)理念已深入到臨床治療得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石已成為一套被患者所接受的新的治療方法，起到了良好的治療效果［9］。

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石是一種新型的治療膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石技術(shù)，對手術(shù)器械、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療人員有相當(dāng)高的要求［10］。這種新型的微創(chuàng)技術(shù)比傳統(tǒng)的膽總管探查T管引流術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作簡單安全、結(jié)石無殘留、術(shù)后并發(fā)癥少和利于患者的康復(fù)等優(yōu)勢［11］。術(shù)后要對患者進(jìn)行淀粉酶檢查來確定是否有胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，最常見的并發(fā)癥是膽漏，防止膽漏發(fā)生術(shù)中主要注意以下幾點(diǎn)：①匯合部行微切開直徑＜1.0 cm；②匯合部縫合要做到黏膜對黏膜的吻合，避免漏針；③操作熟練、輕柔。術(shù)后給予常規(guī)的抗生素等藥物進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防［12-14］。若患者存在急性化膿性膽管炎或膽內(nèi)膽管結(jié)石，則均不能采用經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石的方法治療膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石［15］。本研究顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對照組；觀察組在結(jié)石殘留、水、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后疼痛和傷口感染等并發(fā)癥方面低于對照組，對照組并發(fā)癥的總發(fā)生率（61.67%）明顯高于治療組并發(fā)癥的總發(fā)生率（6.66%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療膽結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管探查T管引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間短且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者的住院時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（曾文軍編輯）

Clinical analysis of laparoscopic surgery for secondary bile duct stones via cystic duct

Yong Liu，Wei Han，Ping-ming Gong，Wei Shi
（Department of General Surgery，Beijing Luhe Hospital of Capital Medical University，Beijing 101149，China）

Abstract：Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscopic surgery for secondary bile duct stones via cystic duct. Methods 120 patients with secondary bile duct stones were randomly divided into observation group and control group，60 patients in each group. Observation group implemented the method of Laparoscopic through the cystic duct treatment of secondary common bile duct stones for treatment，control group used traditional laparoscopic common bile duct exploration of T-tube drainage. After a period of treatment，compared the surgery time，gastrointestinal function recovery time，blood loss，the overall incidence of complications and hospitalization time between the two groups. Results The operative time，gastrointestinal function recovery time，blood loss，the incidence of complications and hospitalization time in observation group were less than that in control group；observation group：hospitalization time（5.4±2.1）d，significantly lower than control group：（16.5±6.9）d. After surgery，water，electrolyte imbalance，wound pain，infections and other complications（6.66%）was significantly lower in observation group than that in control group：the overall rate（61.67%），there was statistical significance（P＜0.05）. Conclusions Laparoscopic surgery for secondary bile duct stones via cystic duct is superior to the common bile duct exploration of T-tube drainage under traditional laparoscopy，which is less intraoperative bleeding，safer and less complications and faster recovery，it is recommended widely promotion.

Keywords：laparoscopy；cystic duct；choledocholithiasis

中圖分類號：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.008

文章編號：1007-1989（2016）04-0031-03

收稿日期：2015-03-24