龔正，張彩云，王艷華，占明，張凌云，向光明，陳世雄，董傳江

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北宜昌443000；2.湖北省興山縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北興山443700）

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氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C治療氣管切開術(shù)后氣道狹窄的臨床研究*

龔正1，張彩云1，王艷華2，占明1，張凌云1，向光明1，陳世雄1，董傳江1

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北宜昌443000；2.湖北省興山縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北興山443700）

摘要：目的比較氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C與氣管鏡介入治療氣管切開術(shù)后氣道狹窄的療效。方法將38例氣管切開術(shù)后氣道狹窄患者隨機分為兩組，觀察組和對照組各19例。觀察組采用氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C，對照組采用氣管鏡介入治療術(shù)。觀察兩組咳嗽、呼吸困難癥狀，治療次數(shù)、住院時間和治療費用。結(jié)果觀察組患者咳嗽癥狀積分、VAS評分較對照組低（P＜0.05），兩組患者呼吸困難程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組再治療次數(shù)、住院時間和治療費用低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C治療氣管切開術(shù)后氣道狹窄的療效優(yōu)于氣管鏡介入。

關(guān)鍵詞：氣管鏡介入；絲裂霉素C；氣管切開術(shù)后氣道狹窄

氣管切開術(shù)是重癥患者常需采用的治療方法，大部分患者均可因切開部分機械刺激或感染，氣管內(nèi)可出現(xiàn)不同程度肉芽組織生長，若肉芽組織過大，患者可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喘鳴/胸悶等不適癥狀，拔掉氣管插管后，患者癥狀仍不能緩解［1］。本科于2013年6月-2015年10月采用氣管鏡介入治療聯(lián)合局部絲裂霉素C治療氣管切開術(shù)氣道狹窄患者，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2015年10月在本院呼吸內(nèi)科住院治療患者，電子支氣管鏡、病理學(xué)和頸部CT檢查診斷為氣管切開術(shù)后致氣道狹窄。采用隨機數(shù)字表法，38例患者隨機分觀察組及對照組，治療前兩組患者行CT增強掃描+三維成像、氣管鏡檢查，觀察患者病灶形態(tài)、體積，確認狹窄部位，CT增強掃描+三維成像測量氣管管腔直徑。

觀察組采用氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C治療。對照組采用氣管鏡介入治療。所有患者均有適應(yīng)證，無禁忌證。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查通過。術(shù)前簽知情同意書，患者及家屬同意治療方案。術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖和心臟彩超。

1.2研究方法

術(shù)前6 h禁食，術(shù)前10 min阿托品0.5 mg皮下注射，苯巴比妥0.1 mg肌注。全麻下后經(jīng)口插入喉罩，呼吸機控制通氣，氣管鏡（Olympus BF-240）經(jīng)喉罩進入氣道狹窄處，狹窄超過50%的患者可先行導(dǎo)絲套扎切除，隨后根據(jù)患者狹窄改善程度行2～7次治療。同時行肉芽組織電灼及氮氣冷凍后，氣管鏡專用注射針吸取絲裂霉素C（浙江海正制藥，2 mg/支）稀釋成0.4 mg/ml，氣管鏡專用注射針。后行肉芽組織處多點局部注射。根據(jù)我國2009年版咳嗽指南中推薦使用的咳嗽積分表、美國胸科協(xié)會推薦使用的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［2］及英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難分級評分評價呼吸困難程度［3］，統(tǒng)計患者咳嗽癥狀積分、VAS積分。咳嗽癥狀積分為日間及夜間癥狀得分的總和，所有患者均在第1次治療后7 d統(tǒng)計。兩組患者氣道狹窄治愈后統(tǒng)計總治療次數(shù)、住院時間和治療費用。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1咳嗽癥狀積分、VAS和呼吸困難積分比較

38例患者進行了治療，對照組1例患者出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)心臟按壓后心跳恢復(fù)，治療結(jié)束后查心肌梗死標(biāo)志物、心電圖和心臟彩超未見異常，考慮為治療過程中電切電流引起心臟竇房結(jié)停跳。治療前，兩組患者均出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽且痰不易咳出和影響睡眠等生活質(zhì)量。對照組患者有3例、觀察組有4例出現(xiàn)氧飽和度降低至90%以下，鼻導(dǎo)管吸氧情況下氧飽和度及血氣分析正常，盡管患者有主動咳痰動作，但部分患者因痰液堵塞氣道需要采用吸痰管反復(fù)吸痰處理。治療后部分患者氣管鏡下可見黏膜水腫，但1～3 d內(nèi)可迅速消退。觀察組治療前狹窄程度（20.2±6.5）%，對照組狹窄程度（18.1±5.7）%，治療后兩組患者胸悶及呼吸困難癥狀及狹窄情況均較治療前緩解。治療前，兩組患者咳嗽癥狀積分和VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者咳嗽癥狀積分和VAS評分較對照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間患者治療前及治療后呼吸困難程度比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種治療方法均可快速顯著改善患者呼吸困難癥狀。但采用絲裂霉素C改善患者咳嗽癥狀更加顯著。治療過程中所有患者均未出現(xiàn)大出血、氣胸、昏迷和死亡等嚴重并發(fā)癥。見附圖及表1。

表1　咳嗽癥狀積分、VAS、呼吸困難程度比較（±s）

表1　咳嗽癥狀積分、VAS、呼吸困難程度比較（±s）

組別　　咳嗽癥狀積分/分治療前　治療后　　治療后VAS評分/分治療前呼吸困難程度治療前　　治療后對照組（n=19）　4.5±0.7　2.8±0.4　6.8±0.9　4.2±0.7觀察組（n=19）　4.4±0.6　1.2±0.2　7.0±1.0　1.5±0.3 t值　0.47　15.59　0.65　15.45 P值　0.639　0.000　0.521　0.000 3.2±0.4　0.7±0.2 3.1±0.5　0.6±0.1 0.68　1.95 0.500　0.059

2.2治療次數(shù)、住院時間和治療費用

38例患者中有9例患者因肉芽組織較大，采用了導(dǎo)絲套扎肉芽組織后電切除。所有患者均進行2次或2次以上的氣管鏡介入治療。觀察組患者平均治療次數(shù)為5次，其中1例患者介入治療達7次。對照組患者平均治療次數(shù)為3次。觀察組治療次數(shù)少于對照組患者。對照組住院時間為14～32 d，觀察組患者住院時間為8～19 d，觀察組患者住院時間少于對照組（P＜0.05）。對照組患者總治療費用4 103～6 200元。觀察總治療費用為2 805～4 809元。觀察組總治療費用少于對照組（P＜0.05）。見表2。

附圖　術(shù)中和術(shù)后情況

表2　治療次數(shù)、住院時間、治療費用降低比較（±s）

表2　治療次數(shù)、住院時間、治療費用降低比較（±s）

組別　　治療次數(shù)/次　住院時間/d治療費用/（×103元）對照組（n=19）　5.0±1.2　 20.5±3.4　5.0±0.3觀察組（n=19）　3.0±1.0　 11.6±2.5　3.7±0.4 t值　5.58　8.68　11.33 P值　0.000　0.000　0.000

3　討論

氣管切開術(shù)后和支氣管內(nèi)膜結(jié)核為良性氣道狹窄最常見的原因［1］。氣道狹窄是氣管切開術(shù)后遠期并發(fā)癥，為切開插管部位機械刺激或局部嚴重反復(fù)刺激氣道黏膜，氣道內(nèi)肉芽組織生長堵塞大氣道引起的良性氣道狹窄，嚴重影響患者生活質(zhì)量［4］。胸悶及呼吸困難為常見癥狀，由于痰液不易咳出，可致反復(fù)發(fā)生阻塞性肺炎，狹窄程度嚴重同時合并肺部感染患者可出現(xiàn)大氣道阻塞導(dǎo)致窒息。氬氣等離子體凝固治療、高頻電治療和冷凍治療為常用的氣管鏡介入治療方式，短期內(nèi)可取得顯著療效，患者癥狀可顯著改善或完全緩解。介入聯(lián)用支架是治療氣道狹窄的常用方法。劉志光等［5］對30例惡性中心氣道狹窄采用高頻電及氬氣刀消融治療，隨后置入金屬支架，結(jié)果顯示所有患者治療后呼吸困難、喘憋癥狀立即得到緩解。孫貝貝等［6］治療良性氣道狹窄60例，氣道內(nèi)放置普通鎳鈦合金覆膜支架組28例，內(nèi)收型鎳鈦合金覆膜支架組32例，術(shù)后顯示兩種支架均改善患者呼吸困難癥狀，且無特殊副作用，但內(nèi)收型鎳肽合金覆膜支架較普通支架能明顯減少支架兩端肉芽增生。通常情況下，惡性氣道狹窄多選擇金屬支架，良性氣道狹窄多選擇硅酮支架。無論何種支架，均可刺激氣道內(nèi)肉芽組織生長，且多發(fā)生于支架兩端，部分患者需要取出支架或調(diào)整支架位置，支架置入治療過程較為復(fù)雜，費用較高。氣道內(nèi)局部藥物治療具有操作簡單和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，患者更容易接受。氣管鏡介入聯(lián)合化療藥物氣道內(nèi)局部注射，可抑制肉芽組織生長，減少操作復(fù)雜性，降低治療風(fēng)險及患者治療費用。

氣道內(nèi)局部藥物治療多采用激素或化療藥物，激素為氣道狹窄的輔助藥物，可采用吸入或局部注射。ISRAFILOVA等［7］報道使用低頻激光聯(lián)合倍他米松局部治療61例氣道狹窄患者，減少了氣道內(nèi)肉芽組織生長，取得較好療效。激素可引起高血壓、高血糖等不良反應(yīng)，部分患者不能耐受激素。有研究采用化療藥物順鉑或絲裂霉素C局部注射治療氣道狹窄［8］，順鉑多用于惡性氣道狹窄的氣道內(nèi)局部注射，順鉑毒性大，需要嚴格控制劑量。絲裂霉素C常用于良性氣道狹窄氣道內(nèi)局部治療。絲裂霉素C價格便宜，副作用小，一直是治療喉氣管狹窄研究最多的藥物。大量研究證實絲裂霉素C對成纖維細胞增殖具有明顯的抑制作用。本研究使用氣管鏡介入聯(lián)合絲裂霉素C治療氣管切開術(shù)后氣道狹窄獲得了較好療效。絲裂霉素C為抗腫瘤類抗生素，具有抗增殖活性，可抑制細胞DNA合成［9］。80年代WARD首次使用絲裂霉素C治療氣道肉芽狹窄。KLEINERMAN等［10］使用絲裂霉素C抑制胸部肉芽組織形成，F(xiàn)ERGUSON等［11］發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C可下調(diào)細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生。SMITH等［12］研究采用完全隨機雙盲臨床試驗，統(tǒng)計隨訪第1～5年接受絲裂霉素C治療的患者狹窄復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)前3年狹窄復(fù)發(fā)率分別為7%（對照組33%）、14%（對照組33%）、36%（對照組58%），與對照組比較，第4和5年狹窄復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組術(shù)后無癥狀期為3.8年（對照組2.4年），表明絲裂霉素C可以推遲狹窄復(fù)發(fā)時間。KARAISKAKI等［13］將絲裂霉素C和/或曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用，CO2激光手術(shù)分離狹窄處組織后，病灶內(nèi)類固醇注射和（或）局部應(yīng)用絲裂霉素C治療喉狹窄，隨訪7～72個月，患者恢復(fù)良好。絲裂霉素C可出現(xiàn)較小副反應(yīng)，HUEMAN等［14］在實施氣管擴張術(shù)后應(yīng)用較高濃度的絲裂霉素C（10 mg/ml），85例患者中有4例患者氣道內(nèi)注射部位形成焦癡，纖維蛋白脫落的碎片聚集阻塞氣道，但氣管鏡隨后輕松清理氣道內(nèi)脫落的組織，并發(fā)癥很快得到有效處理。本研究發(fā)現(xiàn)首次治療后患者呼吸困難迅速緩解，癥狀顯著改善，單次治療很難徹底改善氣道狹窄，氣管鏡介入治療后1～2周左右肉芽組織可再次增生，隨后需要再次介入治療，每次治療后大部分患者可在原發(fā)狹窄部分出現(xiàn)新生肉芽組織，但肉芽組織體積均明顯少于氣管鏡介入治療前，少部分患者肉芽組織生長速度較快，病情可出現(xiàn)反復(fù)。介入治療過程中患者常有氣道內(nèi)黏膜水腫、呼吸道異物感和咳嗽等不適癥狀，部分介入治療部位氣道內(nèi)黏膜水腫嚴重者需要術(shù)后高流量吸氧方能緩解呼吸困難癥狀。大部分患者需要2～7次的氣管鏡介入治療方能痊愈。本研究中患者氣道內(nèi)局部使用較高濃度的絲裂霉素C，患者沒有出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，提示安全性較好。但需要注意絲裂霉素C使用劑量及注射深度，劑量過大或穿刺針穿過組織過深，可導(dǎo)致氣管局部壞死或食管氣管瘺等嚴重并發(fā)癥，若發(fā)生食管氣管瘺，并發(fā)癥處理十分棘手。

本研究采用氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C治療氣管切開術(shù)后氣道狹窄，患者咳嗽、呼吸困難癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高，治療次數(shù)減少、住院時間縮短、治療費用降低，快速有效地治愈氣管切開術(shù)后氣道狹窄，患者未出現(xiàn)大出血、氣管食管瘺等嚴重不良反應(yīng)。氣管鏡介入聯(lián)合局部絲裂霉素C是氣管切開術(shù)后氣道狹窄的一種安全有效的治療選擇。

參考文獻：

［1］NOURAEI S A，SINGH A，PATEL A，et al. Early endoscopic treatment of acute inflammatory airway lesions improves the outcome of postintubation airway stenosis［J］. Laryngoscope，2006，116 （8）: 1417-1421.

［2］SMITH J，OWEN E，EARIS J，et al. Cough in COPD: correlation of objective monitoring with cough challenge and subjective assessments［J］. Chest，2006，130（2）: 379-385.

［3］JONES P W，ADAMEK L，NADEAU G，et al. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification［J］. Eur Respir J，2013，42（3）: 647-654.

［4］MELKANE A E，MATAR N E，HADDAD A C，et al. Management of postintubation tracheal stenosis: appropriate indications make outcome differences［J］. Respiration，2010，79（5）: 395-401.

［5］劉志光，張衛(wèi)東，吳懷球，等.支氣管鏡直視下氣道支架置入治療惡性中心氣道狹窄30例［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（4）: 385-388.

［6］孫貝貝，曹帆，齊詠，等.內(nèi)收型鎳肽合金支架治療良性氣道狹窄臨床安全性評估［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（9）: 943-946.

［7］ISRAFILOVA S B，GASYMOV é M. Improved results of the trachea scar stenosis treatment by inclusion in the complex therapy of combined application diprospan and low-intensity infrared laser radiation［J］. Klin Khir，2013，9: 47-49.

［8］CELIKOGˇLU F，CELIKOGˇLU S I. Intratumoural chemotherapy with 5-fluorouracil for palliation of bronchial cancer in patients with severe airway obstruction［J］. J Pharm Pharmacol，2003，55 （10）: 1441-1448.

［9］顧連兵，席偉，陳駿，等.氣管內(nèi)支架置入搶救氣管重度狹窄性急性呼吸困難［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21（6）: 507-509.

［10］KLEINERMAN R，KILMER S L，CHOTZEN V A. Mitomycin C in the treatment of keloids: a case and review［J］. J Drugs Dermatol，2013，12（6）: 701-703.

［11］FERGUSON B，GRAY S D，THIBEAULT S. Time and dose effects of mitomycin C on extracellular matrix fibroblasts and proteins［J］. Laryngoscope，2005，115（1）: 110-115.

［12］SMITH M E，ELSTAD M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one［J］. Laryngoscope，2009，119（2）: 272-283.

［13］KARAISKAKI N，MANN W J. Subglottic tracheal stenosis［J］. HNO，2012，60（6）: 505-510.

［14］HUEMAN E M，SIMPSON C B. Airway complications from topical mitomycin C［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（6）: 831-835.

（曾文軍編輯）

Interventional bronchoscopy combined with local Mitomycin C in treatment of tracheotomy airway stenosis*

Zheng Gong1，Cai-yun Zhang1，Yan-hua Wang2，Ming Zhan1，Ling-yun Zhang1，Guang-ming Xiang1，Shi-xiong Chen1，Chuan-jiang Dong1
（1.Department of Respiratory Medicine，Yichang Central People's Hospital，Yichang，Hubei 443000，China；2.Department of Respiratory Medicine，Xingshan People's Hospital，Xingshan，Hubei 443700，China）

Abstract：Objective To compare the effect of interventional bronchoscopy combined with local Mitomycin C and bronchoscope interventional therapy in treatment of tracheotomy airway stenosis. Methods 38 cases of patients after tracheotomy airway stenosis were randomly divided into two groups，observation group and control group with 19 cases in each group. The observation group with interventional bronchoscopy combined with local Mitomycin C，the control group using bronchoscopic interventional therapy. Two groups were observed cough，dyspnea symptoms，treatment times，hospitalization time and costs. Results The observation group of patients with cough symptom score，VAS score lower than the control group（P＜0.05），two groups of patients with no significant difference in the degree of dyspnea（P＞0.05）. The observation group，the number of times of treatment，hospitalization time，costs less than the control group（P＜0.05）. Conclusions Bronchoscopic interventional therapy combined with Mitomycin C local airway stenosis is more effective than interventional bronchoscopy after tracheotomy.

Keywords：interventional bronchoscopy；Mitomycin C；tracheotomy airway stenosis

中圖分類號：R562.1

文獻標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.002

文章編號：1007-1989（2016）04-0006-04

收稿日期：2015-11-02

*基金項目：湖北省衛(wèi)計委科研項目（No：WJ2015MB173）；宜昌市衛(wèi)生科技項目（No：A14301-06）