溫賢秀，杜 鵑，謝彩霞，蔡王婷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610072)

醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

溫賢秀，杜 鵑，謝彩霞，蔡王婷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610072)

目的 以醫(yī)學(xué)人文為指導(dǎo)，構(gòu)建科學(xué)、合理、實(shí)用性強(qiáng)的臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供依據(jù)。方法 采用文獻(xiàn)研究的方法，初步擬定醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。進(jìn)而，制定函詢問卷和進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修改函詢問卷，并運(yùn)用德爾菲法對(duì)25名專家進(jìn)行二輪函詢，最終確定醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。采用專家函詢的積極系數(shù)、權(quán)威程度、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等指標(biāo)，對(duì)專家咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果 形成包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)(教學(xué)管理部門、臨床帶教老師、醫(yī)學(xué)生)、37個(gè)二級(jí)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并確定了指標(biāo)權(quán)重。兩輪專家函詢，專家積極系數(shù)分別為96%、100%，專家權(quán)威程度分別為0.8954和0.871，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均為P< 0.05。結(jié)論 專家函詢結(jié)果可靠、專家意見一致性較好，研究成果可為我國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供科學(xué)的依據(jù)。

醫(yī)學(xué)人文；臨床教學(xué)； 質(zhì)量指標(biāo)； 德爾菲法

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是其培養(yǎng)實(shí)際工作能力的重要實(shí)踐性環(huán)節(jié)[1]，WHO專家委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)后應(yīng)具備的臨床能力和素質(zhì)做出了明確的要求[2]。2008年9月，我國(guó)教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》。這些醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了高度重視臨床技能的考核，不僅提出了醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、技能方面的具體標(biāo)準(zhǔn)，也對(duì)職業(yè)態(tài)度、倫理學(xué)、價(jià)值觀、醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文方面提出了要求。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量指標(biāo)體系較多集中在醫(yī)學(xué)院校對(duì)整個(gè)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，而缺乏單獨(dú)對(duì)臨床教學(xué)(即臨床實(shí)踐)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。有效的評(píng)價(jià)臨床教學(xué)質(zhì)量，建立一套科學(xué)、實(shí)用的臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，成為亟待解決的問題。本研究在醫(yī)學(xué)人文精神的指導(dǎo)下，吸取國(guó)內(nèi)外研究成果、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在專家咨詢和統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，制定出具備系統(tǒng)性、可操作性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，用于臨床評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量，以期為醫(yī)院臨床教學(xué)部門科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)工作，提供有效的方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1～10月成立研究小組，由5人組成，其中高級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱2人；學(xué)歷構(gòu)成中博士研究生1人，碩士研究生2人，本科2人。研究小組職責(zé)為：①收集資料，初步擬定教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；②組織專家討論會(huì)，編制專家函詢問卷；③建立專家?guī)?，組織專家函詢活動(dòng)；④函詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 ①對(duì)“醫(yī)學(xué)生”進(jìn)行界定：研究小組采用小組討論的方法對(duì)本次研究對(duì)象“醫(yī)學(xué)生”進(jìn)行界定，界定為我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的本科學(xué)生。②擬定醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：采用循證的方法，通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)書籍，收集臨床教學(xué)質(zhì)量的相關(guān)術(shù)語(yǔ)，初步擬定了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、37個(gè)二級(jí)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)要求與時(shí)俱進(jìn)，反應(yīng)出最新行業(yè)要求和融入最新的循證研究結(jié)果，以期望達(dá)到更好的導(dǎo)向作用。③制定函詢問卷和進(jìn)行預(yù)調(diào)查：根據(jù)循證結(jié)果，自行設(shè)計(jì)專家函詢問卷，內(nèi)容包括填寫說(shuō)明、主體及專家一般情況三個(gè)部分。填寫說(shuō)明部分簡(jiǎn)要介紹本課題研究背景及目的。問卷主體由二級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成，每級(jí)指標(biāo)提供很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個(gè)級(jí)別供專家選擇，分別賦值為5、4、3、2、1。專家一般情況包括專家的年齡、工作年限、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)5個(gè)方面，并設(shè)置了專家熟悉程度、判斷依據(jù)以及開放性問題，進(jìn)一步了解專家對(duì)表中未提及內(nèi)容的意見和建議。為保證函詢問卷的完整性和可行性，隨機(jī)選取6名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)專家的建議對(duì)問卷進(jìn)行修改，完善函詢問卷的各級(jí)指標(biāo)，從而形成正式的第一輪專家函詢問卷。

1.2.2 選擇函詢專家 函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床醫(yī)療或臨床教學(xué)工作>15年；副高級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷。參與本次研究的25位專家分別來(lái)自全國(guó)多家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校。

1.2.3 進(jìn)行專家函詢 ①第一輪專家函詢：目的主要是對(duì)各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容的合理性、重要性、可操作性等方面給予評(píng)分和指導(dǎo)。將初擬的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)制成調(diào)査表，提請(qǐng)第一輪專家咨詢。依據(jù)專家提供的意見，對(duì)指標(biāo)體系中的一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容等進(jìn)行結(jié)果匯總、修改、整理。專家評(píng)分在3分及以下的條目或變異系數(shù)大于0.30的條目予以刪除，對(duì)提出質(zhì)疑或意見的條目予以修改，將專家建議增加的條目加入第二輪問卷。本研究經(jīng)第一輪問卷調(diào)查刪除1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)(計(jì)算機(jī)技術(shù))，增設(shè)1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)(自主學(xué)習(xí))，最后確定第二輪專家函詢表。②第二輪專家函詢：第一輪函詢的專家中有24位專家回復(fù)了有效問卷，進(jìn)入第二輪。第二輪函詢專家在綜合第一輪意見反饋的基礎(chǔ)上再對(duì)指標(biāo)重新判定，通過整理專家再次的意見反饋，進(jìn)一步完善及確定指標(biāo)。此輪函詢，沒有刪除指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。采用專家函詢的積極系數(shù)、權(quán)威程度、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等指標(biāo)，對(duì)專家咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本情況 見表1。

2.2 專家的積極系數(shù) 采用問卷回收率來(lái)反映專家積極系數(shù)，本研究第一輪發(fā)出問卷25份，回收有效問卷24份，有效回收率為96%；第二輪發(fā)出問卷24份，回收有效問卷24份，有效回收率為100%。

表1 函詢專家的基本情況

2.3 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威程度Cr為判斷依據(jù)系數(shù)Ca與熟悉程度系數(shù)Cs的算術(shù)平均值。一般認(rèn)為，Cr≥0.70 時(shí)專家權(quán)威度即可接受。本研究中，第一、二輪專家權(quán)威程度系數(shù)均值分別為0.8954和0.871，可見本研究所選專家的意見可靠性較高。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 ①各指標(biāo)變異系數(shù)：第一輪函詢結(jié)果，二級(jí)指標(biāo)“計(jì)算機(jī)技術(shù)”的合理性的變異系數(shù)為0.35，重要性變異系數(shù)為0.45，可操性變異系數(shù)為0.02。因此，刪除了此項(xiàng)指標(biāo)。其余各指標(biāo)合理性的變異系數(shù)為0.05～0.17，重要性的變異系數(shù)為0.04～0.13，可操作性的變異系數(shù)為0.07～0.22，均小于0.3。第二輪函詢結(jié)果，各指標(biāo)合理性變異系數(shù)為0.02～0.16，重要性的變異系數(shù)為0.01～0.13，可操作性的變異系數(shù)為0.01～0.28，均小于0.3，沒有刪除的指標(biāo)。②專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)：兩輪專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)，三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.339、0.367、0.389，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均為P< 0.05。

2.5 醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重 見表2。

表2 醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

臨床教學(xué)質(zhì)量是指臨床教學(xué)單位通過開展一系列教學(xué)活動(dòng)，使教學(xué)對(duì)象獲得臨床相關(guān)知識(shí)、掌握相應(yīng)技能、具備相應(yīng)素質(zhì)、滿足人才培養(yǎng)目標(biāo)所規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以及符合社會(huì)期望的程度[3]。臨床教學(xué)質(zhì)量的高低直接影響了醫(yī)學(xué)生的能力[4]。而醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量提高的必要條件和基礎(chǔ)[5]。本研究以醫(yī)學(xué)人文精神為指導(dǎo)，從教學(xué)管理部門、臨床帶教老師、醫(yī)學(xué)生三個(gè)維度出發(fā)，科學(xué)地構(gòu)建了醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.1 指標(biāo)體系融入醫(yī)學(xué)人文理念 醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵蘊(yùn)含著人文信仰、醫(yī)學(xué)目標(biāo)、醫(yī)學(xué)照護(hù)、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文子范疇系列[6]。在臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中，融入醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求。本研究在指標(biāo)的篩選中充分融入了醫(yī)學(xué)人文精神。從最終構(gòu)建的指標(biāo)體系來(lái)看，在“教學(xué)管理部門”一級(jí)指標(biāo)下納入了體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文的二級(jí)指標(biāo)“學(xué)風(fēng)醫(yī)德教育”，要求從管理部門層面對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育。在“臨床帶教老師”一級(jí)指標(biāo)下納入“教師風(fēng)范”、“溝通能力”兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)，要求臨床帶教老師在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)方面做到以身作則。在“醫(yī)學(xué)生”一級(jí)指標(biāo)下納入“溝通能力”、“自主學(xué)習(xí)”、“創(chuàng)新思維”、“批判性思維”、“職業(yè)素質(zhì)”五個(gè)二級(jí)指標(biāo)對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)提出了明確的要求。比如“溝通能力”主要需要醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)主動(dòng)與患者及家屬交流，熟悉患者相關(guān)信息，建立信任關(guān)系；并在疾病診療過程中，就診療方案等達(dá)到一致意見。

3.2 德爾菲專家咨詢的積極性和可靠性分析 根據(jù)德爾菲咨詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，擬選的專家應(yīng)該是其經(jīng)歷與研究問題相關(guān)的，并且專家人數(shù)以15～50人為宜[7]。本研究按照專家遴選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格納入25名專家參與函詢，且兩輪咨詢專家積極系數(shù)較高(96%、100%)、專家權(quán)威程度均大于0.70(0.8954、0.871)，說(shuō)明各位專家對(duì)本研究參與積極性高，且所選專家經(jīng)驗(yàn)豐富，具有較高的權(quán)威性。協(xié)調(diào)系數(shù)是用來(lái)檢驗(yàn)專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果是否一致的指標(biāo)，本研究專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)0.339～0.389，且顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P< 0.05，說(shuō)明專家意見趨于一致。由此可見，本研究專家咨詢的可靠性得到很好的保證。

3.3 指標(biāo)體系的全面性和系統(tǒng)性 臨床教學(xué)活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的、受多因素影響的過程，對(duì)其展開的評(píng)價(jià)，既要評(píng)價(jià)其當(dāng)前具備的開展臨床教學(xué)活動(dòng)的基本的、客觀的教學(xué)條件，又要評(píng)價(jià)教學(xué)醫(yī)院開展教學(xué)活動(dòng)的運(yùn)行狀態(tài)，還要對(duì)醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后擁有的可持續(xù)發(fā)展能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建提出了較高的要求。曾惠清等構(gòu)建了包含專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、職業(yè)道德及專業(yè)精神、交流與溝通技能、信息管理能力、科學(xué)思維、群體健康七個(gè)指標(biāo)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估質(zhì)量體系[8]。袁瑋卿等分別從教育設(shè)計(jì)、教學(xué)條件、過程管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)四方面進(jìn)行分析，建立了航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)本科臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[9]。本研究在汲取以上研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在醫(yī)學(xué)人文理念的指引下，以指標(biāo)內(nèi)容能全面、系統(tǒng)考核醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量為目標(biāo)。本研究中通過對(duì)教學(xué)管理部門及下屬二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，達(dá)到了對(duì)基本、客觀教學(xué)條件評(píng)

價(jià)的目的，如對(duì)師資隊(duì)伍、床位數(shù)、病種及數(shù)量等的評(píng)價(jià)；通過對(duì)教學(xué)實(shí)施過程中臨床帶教老師及其下屬指標(biāo)的評(píng)價(jià)，做到了對(duì)教學(xué)活動(dòng)的運(yùn)行狀態(tài)實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)和監(jiān)控；最后部分，醫(yī)學(xué)生及其下屬指標(biāo)的評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)學(xué)生受培訓(xùn)后應(yīng)該具備的知識(shí)、技能和可持續(xù)發(fā)展的能力做了全面、系統(tǒng)的評(píng)估。從以上三個(gè)維度出發(fā)，本指標(biāo)體系全面、系統(tǒng)的對(duì)臨床教學(xué)活動(dòng)涉及的各方面均應(yīng)用科學(xué)、有效的指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估和監(jiān)測(cè)，體現(xiàn)了全面性和系統(tǒng)性。

綜上，本研究綜合運(yùn)用文獻(xiàn)檢索、調(diào)查問卷、德爾菲專家咨詢等方法，建立了包括教學(xué)管理部門、臨床帶教老師、醫(yī)學(xué)生3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、37個(gè)二級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的要求，為教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了新的方法和手段，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義，但還需要在使用中繼續(xù)驗(yàn)證和修訂。

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四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：070061)

G725.812

A

1672-6170(2016)04-0171-04

2016-03-21；

2016-04-01)