王 佳，張紅玉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054)

膿毒血癥患者降鈣素原與血乳酸水平的改變及臨床意義

王 佳，張紅玉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的 觀察膿毒癥患者降鈣素原(PCT)和血乳酸水平的變化。方法 膿毒癥患者65例，根據(jù)預(yù)后分為生存組45 例和死亡組20例，同時(shí)選取50例健康人群作對(duì)照組，比較各組血漿中PCT和血乳酸的水平。結(jié)果 與對(duì)照組比較，膿毒癥組血清PCT和血乳酸水平均明顯升高(P< 0.01)；PCT、血乳酸水平、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)評(píng)分三者之間均呈正相關(guān)。與生存組比較，死亡組的血清PCT和血乳酸水平均明顯升高(均P< 0.01)。PCT和血乳酸預(yù)測(cè)膿毒癥的ROC曲線下面積分別為0.904(95%CI：0.821～0.998)，0.748(95%CI：0.625～0.903)。結(jié)論 膿毒癥患者血漿中PCT和血乳酸表達(dá)水平升高，在預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度及生存狀況方面具有重要價(jià)值。

膿毒癥；降鈣素原；血乳酸

膿毒癥是由多種疾病，如大面積的燒燙傷、全身重癥感染、各種休克導(dǎo)致的一種臨床并發(fā)癥，發(fā)展快速，臨床死亡率高[1]。近年來(lái)臨床醫(yī)生雖然對(duì)此病的認(rèn)識(shí)和治療有一定的進(jìn)步，但其死亡率仍居高不下。大量實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)膿毒血癥患者進(jìn)行早期病情程度評(píng)估，及時(shí)給予有效的干預(yù)措施，能夠明顯降低病死率，改善患者預(yù)后[2，3]。乳酸為細(xì)胞無(wú)氧糖酵解的產(chǎn)物，與組織氧合代謝情況有關(guān)，動(dòng)脈血乳酸水平與感染性休克患者病死率密切相關(guān)[4]。研究顯示重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 患者的基礎(chǔ)和 24 h 血乳酸水平與預(yù)后密切相關(guān)，乳酸清除增加提示器官功能改善、存活率提高[5]。本研究通過檢測(cè)膿毒癥患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血乳酸水平，觀察兩者與膿毒血癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月在我院ICU住院治療的膿毒癥患者65例，均符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)共同制定膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。感染部位：腹腔31例，肺部22例，皮膚軟組織3例，泌尿系統(tǒng)3例，顱腦6例。其中生存組40例，男26例，女14例，年齡26～66歲[(56.3±10.2)歲]；死亡組25例，男17例，女8例，年齡23～66歲[(62.6±12.5)歲]。選取50例同期健康體檢者作為對(duì)照組，其中男35例，女15例，年齡(55.2±12.6)歲。各組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有入選對(duì)象均簽訂知情同意書，并上報(bào)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)審核。

1.2 方法 所有患者入住ICU后抽取肘靜脈血及動(dòng)脈血各10 ml，3000 rpm離心15～20 min，取血清-80 ℃冰箱保存，待測(cè)。血清PCT檢測(cè)采用德國(guó)BRAHMS的全自動(dòng)免疫分析法，動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)采用GEM Premier 3000 分析儀，試劑盒由美國(guó)DSL公司提供，嚴(yán)格按說明書步驟進(jìn)行。記錄當(dāng)天急性生理和慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)評(píng)分，隨訪患者生存狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 GraphPad Prism 4.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布者兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)性采用 Person 相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者與對(duì)照組血清PCT、血乳酸水平比較 膿毒癥組血清PCT、血乳酸水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

表1 兩組血清PCT、血乳酸水平比較

2.2 存活組與死亡組血清PCT、血乳酸水平的比較 死亡組膿毒癥患者PCT、血乳酸水平高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表2。

表2 不同生存組患者血清PCT、血乳酸水平比較

2.3 PCT、血乳酸對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值 PCT的 AUC為0.904，95%CI：0.821～0.998，靈敏度為83.52%，特異度為79.83%；血乳酸的 AUC為0.748，95%CI：0.625～0.903，靈敏度為79.83%，特異度為87.65%。PCT對(duì)膿毒癥的診斷效果優(yōu)于血乳酸(u=2.030,P<0.021)，見圖2。

圖2 PCT、血乳酸預(yù)測(cè)膿毒癥ROC曲線

2.4 膿毒癥患者血清PCT、血乳酸與APACHEII評(píng)分相關(guān)性分析 PCT、血乳酸均與 APACHEII 評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.70，r=0.63，P= 0.023)；且血乳酸水平與PCT水平呈正相關(guān)(r=0.86，P= 0.007)。

3 討論

膿毒血癥是臨床常見一種綜合征，多由于感染、休克等原因?qū)е碌臋C(jī)體重癥炎癥反應(yīng)，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，其發(fā)病率逐年升高，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視[7]。膿毒血癥患者的早期診斷、早期治療尤為重要，可顯著地降低膿毒血癥患者的病死率。臨床上用于預(yù)測(cè)評(píng)估膿毒血癥患者病情程度的指標(biāo)較多，如APACHEII 評(píng)分、CPR、IL-6等，但這些指標(biāo)不能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。最近有學(xué)者認(rèn)為PCT與血乳酸是重癥感染診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后的良好指標(biāo)，但目前關(guān)于 PCT、血乳酸水平與膿毒血癥患者預(yù)后生存關(guān)系的研究報(bào)道較少[8～10]。

PCT是臨床常用的一種全身性細(xì)菌感染的指標(biāo)。大量的臨床研究證實(shí)，血清 PCT水平的升高不但可以提示患者是否存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染，而且可以提示其嚴(yán)重性[11]。有學(xué)者的研究證實(shí)，PCT 診斷膿毒血癥的敏感性高、特異性強(qiáng)，PCT>2.0 μg/ml是診斷重癥膿毒血癥的臨界值[12]。本研究顯示，膿毒血癥患者的PCT水平高于正常人群，而且死亡組患者 PCT水平明顯高于存活組，ROC曲線提示PCT診斷膿毒血癥的敏感度及特異度均較高，說明 PCT 水平能夠準(zhǔn)確地反映患者疾病嚴(yán)重程度，且在預(yù)后生存質(zhì)量的評(píng)估中具有重要意義。

乳酸是缺氧條件下細(xì)胞代謝的產(chǎn)物，主要存在于骨骼、肌肉和組織中，由肝細(xì)胞代謝，經(jīng)腎臟排泄，人體血液乳酸水平<2 mmol/L，超過此值后，肝臟不能完全將其清除。研究提示，當(dāng)膿毒血癥患者血乳酸水平超過4 mmol/L時(shí)，患者的死亡率大大升高[13]，血乳酸水平可能是判斷膿毒血癥患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床指標(biāo)之一[14]。感染性休克患者存在組織器官的低血流量灌注及細(xì)胞缺氧，無(wú)氧糖酵解加速，導(dǎo)致乳酸水平提高，肝臟清除不完全，引起血乳酸水平增加，表現(xiàn)為高乳酸血癥，被認(rèn)為是組織缺氧和機(jī)體休克的重要標(biāo)志。張小芳等[15]研究表明，嚴(yán)重感染性休克患者存活組和死亡組初始血乳酸濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活組 6 h 的血乳酸清除率高于死亡組。也有研究表明[16]，感染性休克患者死亡組和存活組血乳酸差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者的血乳酸水平高于正常人群，而且死亡組患者血乳酸水平明顯高于存活組，提示血乳酸水平可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

APACHEⅡ 評(píng)分是評(píng)估臨床危重癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的常見指標(biāo)之一[17]。本研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平與 APACHEII 評(píng)分呈正相關(guān)(P< 0.05)，提示血乳酸水平在膿毒血癥時(shí)既可反映疾病的嚴(yán)重程度，又可能與感染程度有一定的關(guān)系。由于本研究相關(guān)性分析顯示機(jī)體PCT、血乳酸水平與 APACHEⅡ 評(píng)分均有相關(guān)性，說明PCT、血乳酸水平能夠用于評(píng)估患者的預(yù)后狀況 。

總之，膿毒血癥患者血清 PCT 與血乳酸水平在預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度及生存狀況方面具有重要價(jià)值 。

[1] Miki T，Iba T.Kinetics of Circulating Damage-Associated Molecular Patterns in Sepsis[J].J Immunol Res，2015，2015：424575.

[2] Xuan W，Zhou Q，Yao S，et al.Mechanical Ventilation Induces an Inflammatory Response in Preinjured Lungs in Late Phase of Sepsis[J].Oxid Med Cell Longev，2015，15(3)：364020.

[3] Yoo JW，Lee JR，Jung YK，et al.A combination of early warning score and lactate to predict intensive care unit transfer of inpatients with severe sepsis/septic shock [J].Korean J Intern Med，2015，30 (4)：471-477.

[4] 彭勇.膿毒血癥患者血乳酸、C 反應(yīng)蛋白和膽堿酯酶的臨床價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20(7)：1062-1063.

[5] 何喜軍，石源，尹卓偉，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(23)：4054-4055，4058.

[6] Kim MH，Ahn JY，Song JE，et al.The C-reactive protein/albumin ratio as an independent predictor of mortality in patients with severe sepsis or septic shock treated with early goal-directed therapy[J].PLoS One，2015，10(7)：e0132109.

[7] Li N，Zhang Y，F(xiàn)an S，et al.BNP and NT-proBNP levels in patients with sepsis[J].Front Biosci (Landmark Ed)，2013，18：1237-1243.

[8] Hegazy MA，Omar AS，Samir N，et al.Amalgamation of procalcitonin，C-reactive protein，and sequential organ failure scoring system in predicting sepsis survival[J].Anesth Essays Res，2014，8(3)：296-301.

[9] Gazel E，Kasap Y.Spontaneous splenic rupture due to uremic coagulopathy and mortal sepsis after splenectomy [J].Int J Crit Illn Inj Sci，2015，5(2)：119-122.

[10] Wong LY，Cheung BM.Modulation of cytokine responses by adrenomedullin and adrenomedullin binding protein-1 in macrophages：a novel pathway in sepsis [J].Hong Kong Med J，2015，21(Suppl 4)：39-44.

[11]He J，Tan Z，Zhang M，et al.Effect of Xuebijing injection on hemodynamics and endothelial function in patients with severe sepsis：a prospective study[J].Journal of mechanics in medicine and biology，2015，27(2)：127-132.

[12]Kip MM，Kusters R，IJzerman MJ，et al.A PCT algorithm for discontinuation of antibiotic therapy is a cost-effective way to reduce antibiotic exposure in adult intensive care patients with sepsis [J].J Med Econ，2015，24：1-32.

[13]H Bryant Nguyen，Manisha L，James JY，et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation，coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock [J].Inflammation，2010，1(7)：6.

[14]Okorie ON，Dellinger P.Biomarker and potential therapeutic target [J].Crit Care Clin，2011，27(2)：299-326.

[15]張小芳，田野，蘇咸.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者血乳酸、中心靜脈血氧飽和度及D-二聚體的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(3)：80-84.

[16]王建東，陳友岱，周平，等.早期乳酸清除率及血堿水平對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，10(6)：46-48.

[17]伍方紅，許得澤，韋繼政，等.降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白在膿毒血癥中診斷及預(yù)后相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(23)：4442-4444.

R631

A

1672-6170(2016)04-0143-03

2016-01-12；

2016-04-10)