甘 銳，余文毅

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院放射科，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市中醫(yī)院放射科，四川 內(nèi)江 641000)

膽源性急性胰腺炎合并肝臟異常灌注的CT評(píng)價(jià)

甘 銳1，余文毅2

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院放射科，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市中醫(yī)院放射科，四川 內(nèi)江 641000)

目的 應(yīng)用CT評(píng)價(jià)膽源性急性胰腺炎合并肝臟異常灌注(HAP)的發(fā)生率、形態(tài)、分布及相關(guān)機(jī)制。方法 32例膽源性急性胰腺炎患者接受上腹部CT增強(qiáng)掃描，分析HAP的發(fā)生率、形態(tài)、分布。將膽源性急性胰腺炎患者分為HAP陽(yáng)性組和HAP陰性組，分析兩組膽源性急性胰腺炎的膽道系統(tǒng)異常CT征象，比較兩組間膽道系統(tǒng)異常CT征象出現(xiàn)率的差異。結(jié)果 32例膽源性急性胰腺炎中，11例(34.4%)出現(xiàn)HAP，CT影像表現(xiàn)為鄰近膽囊的肝組織條帶狀異常強(qiáng)化，肝左葉或肝右葉斑片狀或楔形異常灌注。HAP陽(yáng)性組與HAP陰性組間膽道系統(tǒng)異常CT征象出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.60，P> 0.05)。結(jié)論 膽源性急性胰腺炎合并HAP可能是由于急性胰腺炎本身炎癥擴(kuò)散和膽源性因素相互共同作用導(dǎo)致。

膽源性急性胰腺炎；肝臟異常灌注；計(jì)算機(jī)體層成像

由于胰腺與肝臟、膽囊在解剖位置、生理功能和血液動(dòng)力學(xué)方面的特殊關(guān)系，胰腺、肝臟、膽囊三個(gè)器官之間相互影響，當(dāng)一個(gè)器官發(fā)生病變，會(huì)影響另外兩個(gè)器官的生理功能和血液動(dòng)力學(xué)[1，2]。膽道系統(tǒng)疾病可引起膽道系統(tǒng)阻塞、壓力增高，導(dǎo)致胰液反流，從而引起急性胰腺炎[3]，急性胰腺炎的炎癥也可擴(kuò)散至鄰近的肝臟，導(dǎo)致肝臟的血液動(dòng)力學(xué)改變[4]。肝臟的血液動(dòng)力學(xué)改變可在增強(qiáng)CT或MRI上表現(xiàn)為異常灌注征象[5，6]。本文將在CT上探討肝臟異常灌注(HAP)在膽源性急性胰腺炎的發(fā)生率、形態(tài)、分布及相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月至2015年2月四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院臨床確診急性胰腺炎且接受CT檢查的32例患者，男20例，女12例，年齡19～76歲[(45±16)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因急性胰腺炎首次入院；②接受CT上腹部增強(qiáng)檢查及超聲檢查；③在CT或超聲上至少發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)膽道系統(tǒng)異常征象(膽總管或膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張、膽囊炎癥)；④沒(méi)有相關(guān)肝臟疾病、肝臟血管異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膽道系統(tǒng)手術(shù)病史。

1.2 CT掃描 采用CT機(jī)為SIMENS SOMATOM Definition AS 64層螺旋CT，120 kV，160 mA，軸位螺旋掃描準(zhǔn)直5～10 mm，螺距1.5～2，1/1間隔重建；首次檢查時(shí)間在發(fā)病后1～3天，所有患者均進(jìn)行了上腹部CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期的采集采用 Smart-Prep 11.0軟件，自動(dòng)跟蹤觸發(fā)采集，以保證動(dòng)脈期的準(zhǔn)確時(shí)相。增強(qiáng)采用碘佛醇對(duì)比劑(江蘇恒瑞)，劑量100 ml，采用雙管高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3.0 ml/s流率注射，30秒后進(jìn)行動(dòng)脈期采集，動(dòng)脈期采集完成后50秒進(jìn)行靜脈期采集。所有檢查均在一次屏氣或平靜呼吸條件下完成，所有圖像均要求無(wú)動(dòng)度，范圍包括膈頂至髂嵴或肝脾下極。

1.3 圖像觀察 全部圖像傳送至CT工作站，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的腹部CT醫(yī)師觀察，如果兩觀察者之間有爭(zhēng)議，協(xié)商達(dá)成一致。觀察指標(biāo)：①HAP在膽源性急性胰腺炎的發(fā)生率、形態(tài)、分布。在CT上，HAP定義為：在動(dòng)脈期肝臟實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化區(qū)域，在靜脈期或延遲期肝實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化區(qū)域消失，與周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致[7]。②膽總管或膽囊結(jié)石，參考超聲檢查結(jié)果，在CT上發(fā)現(xiàn)膽總管或膽囊內(nèi)高密度或低密度影定義為膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石[2]。③膽管擴(kuò)張、膽囊炎：膽總管最短直徑≥7 mm定義膽總管擴(kuò)張[8]。在CT上顯示至少一項(xiàng)征象(包括：膽囊壁增厚≥3 mm，膽囊壁水腫，膽囊直徑≥50 mm，膽囊周圍積液)定義為膽囊炎[9，10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAP的CT表現(xiàn) 本組32例膽源性急性胰腺炎中，11例(34.4%)出現(xiàn)HAP，其中7例顯示條片狀異常強(qiáng)化分布于膽囊鄰近肝組織，1例顯示斑片狀或楔形異常強(qiáng)化分布于左葉，1例顯示斑片狀或楔形異常強(qiáng)化分布于右葉，另外2例在左葉和右葉都顯示斑片狀或楔形異常強(qiáng)化(圖1)。

圖1 膽源性急性胰腺炎患者HAP的CT影像 a：CT平掃顯示膽囊結(jié)石(短箭頭)、急性胰腺炎左腎旁間隙積液及肝周積液(長(zhǎng)箭頭)；b：增強(qiáng)掃描在胰腺上部層面顯示動(dòng)脈期肝左葉、右葉斑片狀異常灌注(粗箭頭)，靜脈期變成等密度

2.2 膽道系統(tǒng)異常征象 11例出現(xiàn)HAP的膽源性急性胰腺炎中，2例(18.2%)顯示膽囊擴(kuò)張，8例(72.7%)顯示膽囊周圍積液，9例(81.8%)顯示膽囊壁增厚，2例(18.2%)顯示膽囊壁水腫，7例(63.6%)顯示膽囊結(jié)石，2例(18.2%)顯示膽總管結(jié)石，3例(27.3%)顯示膽總管擴(kuò)張。21例未出現(xiàn)HAP的膽源性急性胰腺炎中，1例(4.8%)顯示膽囊擴(kuò)張，9例(42.9%)顯示膽囊周圍積液，10例(47.6%)顯示膽囊壁增厚，3例(14.3%)顯示膽囊壁水腫，12例(57.1%)顯示膽囊結(jié)石，1例(4.8%)顯示膽總管結(jié)石，2例(9.5%)顯示膽總管擴(kuò)張。HAP陽(yáng)性組與HAP陰性組之間膽道系統(tǒng)異常CT征象總出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.60，P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 膽源性急性胰腺炎HAP陽(yáng)性組與HAP陰性組膽道系統(tǒng)異常征象出現(xiàn)率比較 [n(%)]

3 討論

我國(guó)急性胰腺炎的病因主要是以膽源性為主，76%的急性胰腺炎患者至少發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)膽道系統(tǒng)異常征象[2]。研究表明，由于膽道系統(tǒng)與胰腺解剖位置關(guān)系，膽道系統(tǒng)異?？梢詫?dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生，急性胰腺炎也可以伴發(fā)膽囊、膽道系統(tǒng)異常，兩者之間互為因果關(guān)系[1，2]。因此，本研究將在超聲或CT上發(fā)現(xiàn)有膽道系統(tǒng)異常的急性胰腺炎患者作為膽源性急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)納入。

急性胰腺炎導(dǎo)致肝臟微循環(huán)改變主要以下的原因，一是炎癥通過(guò)肝十二指腸韌帶或肝胃韌帶到達(dá)肝門，最后通過(guò)格利森鞘蔓延影響肝臟的微循環(huán)，炎癥也可以通過(guò)小網(wǎng)膜囊擴(kuò)散至肝左葉，影響肝左葉的微循環(huán)，在肝內(nèi)出現(xiàn)斑片狀或楔形異常灌注[11，12]。還有膽囊的炎癥可以擴(kuò)散至鄰近膽囊的肝組織導(dǎo)致微循環(huán)改變，在鄰近膽囊的肝組織出現(xiàn)條帶狀異常灌注[5，13]。另外膽道系統(tǒng)異常導(dǎo)致膽管壓力升高在急性胰腺炎的肝臟微循環(huán)改變中也起主要作用。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)膽源性急性胰腺炎合并HAP在CT上可表現(xiàn)為鄰近膽囊的肝組織條片狀異常強(qiáng)化、肝左葉或肝右葉的斑片狀或楔形異常強(qiáng)化，結(jié)果證實(shí)了急性胰腺炎影響肝臟微循環(huán)既有急性胰腺炎本身炎癥擴(kuò)散、也有膽源性因素，與Arita等的報(bào)道一致[5]。

本研究中，32例膽源性急性胰腺炎中有11例(34.4%)出現(xiàn)HAP，另外21例未出現(xiàn)HAP。HAP陽(yáng)性組與HAP陰性組之間膽道系統(tǒng)異常CT征象總出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明急性胰腺炎影響肝臟微循環(huán)的因素是多方面的，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，HAP在急性胰腺炎比較常見(jiàn)，可表現(xiàn)為鄰近膽囊的肝組織條帶狀異常強(qiáng)化，肝左葉或肝右葉斑片狀或楔形異常強(qiáng)化，是由于急性胰腺炎本身炎癥擴(kuò)散和膽源性因素相互共同作用導(dǎo)致。

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R814.42

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1672-6170(2016)02-0129-03

2015-09-21；

2015-12-15)