雷光磊，吳文知，李培玉，張 蘭，吳貴云

(1.四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120)

經(jīng)超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

雷光磊1，吳文知1，李培玉1，張 蘭1，吳貴云2

(1.四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙置管連續(xù)阻滯用于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。方法 擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各23例。麻醉誘導(dǎo)前30 min在超聲引導(dǎo)下，C組行單次髂筋膜間隙阻滯，T組行髂筋膜間隙置管連續(xù)阻滯。術(shù)畢C組患者行靜脈PCA鎮(zhèn)痛，T組經(jīng)過(guò)術(shù)前留置導(dǎo)管行髂筋膜間隙連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。評(píng)估術(shù)后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)各時(shí)點(diǎn)區(qū)域感覺阻滯情況、VAS評(píng)分和患肢運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)分、患者滿意度、不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。結(jié)果 T組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)不同區(qū)域感覺阻滯有效率高于C組，術(shù)后T5、T6時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，兩組患肢運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)分在各時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。結(jié)論 經(jīng)超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙置管連續(xù)阻滯能為高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后提供安全和有效的鎮(zhèn)痛效果，患者總體滿意度高，不良反應(yīng)少，并有利于患者的早期康復(fù)訓(xùn)練。

髂筋膜間隙；神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；高齡；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后鎮(zhèn)痛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為高齡患者，大多各系統(tǒng)器官功能減退且合并各種基礎(chǔ)疾病。其理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該是鎮(zhèn)痛安全有效，副作用少，且不影響患者的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)和抗凝藥物的使用。Dalens[1]早在1989年提出的髂筋膜間隙阻滯不但對(duì)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)提供較長(zhǎng)時(shí)間的感覺阻滯，因穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)和血管而更為安全。羅學(xué)宇在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用髂筋膜間隙置管鎮(zhèn)痛，效果滿意，不良反應(yīng)少[2]。既往傳統(tǒng)的髂筋膜間隙阻滯定位不準(zhǔn)，阻滯成功率低并且有傷及血管和神經(jīng)的可能[2]，臨床上髂筋膜間隙阻滯并未得到廣泛運(yùn)用。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯具有定位準(zhǔn)確、安全和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究擬通過(guò)行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與傳統(tǒng)靜脈曲馬多PCA鎮(zhèn)痛方法相比較，探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床運(yùn)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至10月，四川省骨科醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者46例，年齡75～93歲，體重40～76 kg，ASA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)。排除對(duì)局麻藥過(guò)敏、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)病變、不配合及穿刺部位感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為曲馬多靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCA鎮(zhèn)痛)組(C組)和髂筋膜間隙置管連續(xù)阻滯組(T組)各23例。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，建立靜脈輸液通道。患者仰臥位，下肢伸直輕度外展。在髂前上棘及恥骨結(jié)節(jié)之間做一連線(即腹股溝韌帶)，常規(guī)消毒皮膚，將超聲探頭(MyLabOne，意大利百勝醫(yī)療)(10～13 MHz)平行腹股溝韌帶放置，在腹股溝韌帶與大腿根部皮膚皺褶區(qū)域獲取股動(dòng)脈橫截面的超聲圖像，在股動(dòng)脈外側(cè)獲取清晰的闊筋膜、髂筋膜及髂腰肌回聲區(qū)，連續(xù)神經(jīng)阻滯套件導(dǎo)管針(貝朗，德國(guó))，以45°角平行于超聲探頭由內(nèi)向外緩慢進(jìn)針，刺破闊筋膜及髂筋膜，注入生理鹽水2～5 ml，可見髂筋膜與髂腰肌之間間隙擴(kuò)張明顯，即穿刺成功，否者退出后重新穿刺直至成功為止。C組回抽無(wú)血后直接注入0.2%羅哌卡因20 m1，每注射5 ml回抽一次。 T組則固定管芯，將導(dǎo)管鞘送入間隙內(nèi)，取出管芯，將導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘植入髂筋膜間隙，置管深度距皮膚約8～12 cm，作皮下隧道，透明無(wú)菌薄膜固定導(dǎo)管。注入1%利多卡因5 ml試探劑量，無(wú)異常情況出現(xiàn)即注入0.2%羅哌卡因20 ml。兩組患者均觀察30 min，確認(rèn)阻滯有效后納入本研究。兩組患者均在髂筋膜間隙注藥30 min后行靜脈誘導(dǎo)氣管插管，麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.15～0.3 μg /kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持:術(shù)中根據(jù)需要間斷給舒芬太尼，靜脈泵注丙泊酚1～3 mg/(kg·h)，吸入七氟烷1～2%維持循環(huán)波動(dòng)不超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值20%。手術(shù)結(jié)束，患者均在意識(shí)及肌力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。拔管后送入PACU按分組連接鎮(zhèn)痛泵，C組患者通過(guò)外周靜脈連接靜脈鎮(zhèn)痛泵容量180 ml，曲馬多0.3 mg/(kg·h)+格拉司瓊2.7 μg/(kg·h)，背景輸注速率2 ml/h，患者自控單次劑量0.5 ml/次，間隔時(shí)間15 min。T組通過(guò)硬膜外導(dǎo)管連接局麻藥鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因5 ml/h，追加鎖定劑量5 ml/15 min 。當(dāng)患者出現(xiàn)中度疼痛(VAS評(píng)分≥4分)，肌注曲馬多100 mg作為補(bǔ)救措施，出現(xiàn)惡心嘔吐靜脈推注格拉司瓊3 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①感覺阻滯有效率:分別于阻滯前(T0)、首次注藥后15 min(T1)和30 min(T2)、術(shù)后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)時(shí)對(duì)患肢大腿前區(qū)(股神經(jīng)支配區(qū)域)和外側(cè)區(qū)(股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域)進(jìn)行溫度覺和輕觸覺(采用酒精棉簽)測(cè)試，以上任一區(qū)域出現(xiàn)溫度覺或輕觸覺減退為阻滯有效，感覺阻滯有效率=確認(rèn)阻滯有效患者例數(shù)/阻滯患者總例數(shù)×100%；②患肢運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage評(píng)分:下肢活動(dòng)正常為0分；能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，但不能運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)為1分；能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，不能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)為2分；完全不能運(yùn)動(dòng)為3分；③術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:術(shù)后在T3～6時(shí)點(diǎn)行靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分；④術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥量及使用率； ⑤不良反應(yīng)發(fā)生率，如神經(jīng)損傷、血腫形成、穿刺部位感染、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制(RR<12次/分或SpO2<90%)等及患者總體滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺阻滯有效率比較 與C組比較，T0～T3時(shí)點(diǎn)患者不同區(qū)域感覺阻滯有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，而T4、T5時(shí)點(diǎn)不同區(qū)域感覺阻滯有效率T組均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)不同區(qū)域感覺阻滯有效率的比較 (%)

a與C組比較，P< 0.05

2.2 患肢運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)分 (分)

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 與C組比較，T3～T4時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。T5～T6時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分T組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分 (分)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C組有3例嗜睡、2例呼吸抑制、1例血壓下降，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，與C組比較患者惡心嘔吐發(fā)生率少而患者滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻藥用量、阻滯成功率、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥曲馬多用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表6 。

表6 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的急性疼痛主要是手術(shù)切口區(qū)域的疼痛，其神經(jīng)支配主要是股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支和股外側(cè)皮神經(jīng)，而髂筋膜間隙阻滯能有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[1]。超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯可提高阻滯成功率，減少并發(fā)癥[4，5]。本研究通過(guò)與腹股溝韌帶平行的高頻超聲探頭顯示髂筋膜間隙，大部分患者均能清晰顯示闊韌帶和髂筋膜明顯的高回聲帶覆在質(zhì)地不均勻的低回聲的髂腰肌上。穿刺過(guò)程中采用穿刺針貼著探頭中部進(jìn)針的平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針過(guò)程及局麻藥在髂筋膜下的擴(kuò)散，確定導(dǎo)管位置，保證阻滯的成功率。

持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯是區(qū)域麻醉中的新技術(shù)，持續(xù)輸注具有感覺運(yùn)動(dòng)分離特點(diǎn)的局麻藥，能起到阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)，減輕疼痛，并阻斷交感神經(jīng)，改善手術(shù)區(qū)域血流，提高組織氧供和減輕炎癥反應(yīng)的效果[6]。在患者置管連續(xù)髂筋膜間隙阻滯長(zhǎng)達(dá)48 h以上的過(guò)程中，并未出現(xiàn)穿刺部位感染、神經(jīng)和血管損傷等可能出現(xiàn)的穿刺相關(guān)的并發(fā)癥和脫管的情況，提示該方法安全穩(wěn)定，可操作性強(qiáng)。

本研究中連續(xù)髂筋膜間隙阻滯組患者48 h的靜息和運(yùn)動(dòng)的鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分大多小于3分，有利于患者早期的功能鍛煉，特別是在24 h后其靜息和運(yùn)動(dòng)的鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比傳統(tǒng)的曲馬自控鎮(zhèn)痛更低，提示其鎮(zhèn)痛效果總體優(yōu)于曲馬多自控鎮(zhèn)痛。值得注意的是，這兩組患者鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分出現(xiàn)差異的時(shí)間點(diǎn)(24 h)，與我們觀測(cè)到的曲馬多對(duì)照組感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯消退的時(shí)間點(diǎn)相吻合。長(zhǎng)效的局麻藥單次阻滯最多能夠提供良好的鎮(zhèn)痛大約9～14 h，采用置管連續(xù)阻滯則可較長(zhǎng)時(shí)間提供有效鎮(zhèn)痛[7]。因此我們推測(cè)曲馬自控鎮(zhèn)痛組患者在24 h前與連續(xù)髂筋膜間隙阻滯組患者VAS評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因很可能是前者在術(shù)前也成功的進(jìn)行了髂筋膜間隙阻滯。本研究中連續(xù)髂筋膜間隙阻滯組患者術(shù)后48 h內(nèi)的改良Bromage評(píng)分在1分左右，患者能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。該研究提示0.2%的低濃度羅哌卡因?qū)π畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者行髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有良好的感覺與運(yùn)動(dòng)分離作用，這一點(diǎn)與Eledjam[8]等報(bào)道相似。由此可見，0.2%的低濃度羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于高齡患者實(shí)現(xiàn)了良好的感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)分離作用，良好的鎮(zhèn)痛作用和功能鍛煉將有利于促進(jìn)血液流動(dòng)，減少下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生。

另外，本研究中連續(xù)髂筋膜間隙阻滯組沒有任何患者發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、血壓下降等這些與靜脈鎮(zhèn)痛相關(guān)的并發(fā)癥，患者滿意度較高。而曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛組惡心嘔吐的發(fā)生率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外還有嗜睡、呼吸抑制、血壓下降等并發(fā)癥，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)高齡患者而言仍然存在顧慮。

綜上所述，通過(guò)超聲引導(dǎo)行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，并且具有簡(jiǎn)單易行、副作用和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是高齡全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛選擇方式。

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The efficacy of ultrasound-guided continuous iliac fascia space block for postoperative analgesia in elderly patients undergoing total hip replacement

LEI Guang-Lei，WU Wen-Zhi，LI Pei-Yu，ZHANG Lan，WU Gui-yun

(1.Department of Anesthesia，Sichuan Orthopedics Hospital，Chengdu 610041，China；2.Department of Anesthesia，Sun Yet-sen Memorial Hospital.Sun Yet-sun University，Guangzhou 510120，China)

ZHANGLan

Objective To evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided continuous iliac fascia space block (cIFSB)for postoperative analgesia in elderly patients undergoing total hip replacement.Methods Forty-six patients scheduled for total hip replacement were randomly divided into cIFSB group (Group T)and controlled intravenous analgesia (PCIA)group (Group C)，23 in each group.Both of the two group

ultrasound-guided continuous iliac fascia space block 30 min before surgery，but a catheter for cIFSB was remained in the group T.Then，the distribution of sensory block was assessed at the time of 15 min (T1)and 30 min (T2)after IFSB.The sensory block，pain (VAS scale)，and motor (modified Bromage scale)at the time of 6 h (T3)，12 h (T4)，24 h (T5)and 48 h (T6)after the surgery，patient satisfaction scale，remedial analgesia treatment and adverse effects were assessed in all the patients.Results The group T had significantly lower VAS scores and lower rates of postoperative nausea and vomiting when compared to the group C at the time of T4，T5and T6(P< 0.05).These patients were also significantly satisfied with cIFSB than PCIA.However，there was no significant difference in modified Bromage score between the two groups (P> 0.05).Conclusion Ultrasound-guided cIFSB provides an effective and safe postoperative analgesia with less adverse effects for elderly patients undergoing total hip replacement.

Iliac fascia space block； Nerve block； Ultrasonography； Old age； Hip replacement； Postoperative analgesia

張 蘭

R614.4

A

1672-6170(2016)02-0114-04

2015-07-09；

2015-11-26)