趙妍萍

(解放軍第四七四醫(yī)院耳鼻喉科，新疆 烏魯木齊 830000)

鼻腔擴(kuò)容聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果評(píng)價(jià)

趙妍萍

(解放軍第四七四醫(yī)院耳鼻喉科，新疆 烏魯木齊 830000)

目的 評(píng)價(jià)鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的臨床療效。方法 97例OSAHS患者，均同期行鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療，比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行睡眠呼吸暫停指數(shù)、夜間平均動(dòng)脈血氧飽和度、最低動(dòng)脈血氧飽和度、血氧飽和度<90%所占夜間睡眠時(shí)間比以及ESS嗜睡評(píng)分。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后6個(gè)月患者的睡眠呼吸暫停指數(shù)、夜間平均動(dòng)脈血氧飽和度、最低動(dòng)脈血氧飽和度、血氧飽和度<90%所占夜間睡眠時(shí)間比以及ESS嗜睡評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 鼻腔擴(kuò)容聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS患者效果顯著，能有效改善患者的臨床癥狀。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；鼻腔擴(kuò)容術(shù)；懸雍垂腭咽成形術(shù)；血氧飽和度

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠呼吸疾病的一種，發(fā)病機(jī)制目前臨床尚未明了，患者的臨床表現(xiàn)為夜間打鼾伴呼吸暫停，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)白天嗜睡的現(xiàn)象[1]。 OSAHS患者由于夜間的呼吸暫停會(huì)引起低氧和高碳酸血癥，進(jìn)而引發(fā)冠心病、高血壓以及腦血管疾病等，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生夜間猝死。臨床治療多采用懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)，但對(duì)于未經(jīng)選擇的OSAHS患者，手術(shù)的遠(yuǎn)期成功率僅有50%左右[2]，其主要原因是由于OSAHS患者往往存在多平面阻塞，單純實(shí)行UPPP手術(shù)很難起到徹底改善通氣的效果。OSAHS患者的鼻腔狹窄會(huì)導(dǎo)致鼻阻力的上升，上氣道吸氣困難，負(fù)壓增高，會(huì)導(dǎo)致OSAHS的加重，因此進(jìn)行鼻腔阻塞的改善也同樣重要[2]。筆者嘗試同期應(yīng)用鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)進(jìn)行OSAHS的治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2015年2月我院收治的OSAHS患者97例，均通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)確診，包括男74例，女23例，年齡22～64歲[ (49.2±4.4)歲]，病程3～27年[ (15.4±5.2)年]。其中合并冠心病27例，高血壓44例，糖尿病12例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)在2009年提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，重度33例，中度41例，輕度23例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均經(jīng)常規(guī)臨床檢查并建立多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心電圖、腦電圖、眼電圖、口鼻氣流、脈搏、血氧飽和度以及胸腹運(yùn)動(dòng)等數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)至少2名醫(yī)師核對(duì)。鼻竇CT、口咽部CT、鼻咽側(cè)位片檢查確定狹窄部位。術(shù)前進(jìn)行嗜睡評(píng)分(Epworthsleepiness score，ESS)測(cè)定。合并高血壓等疾病的患者術(shù)前進(jìn)行內(nèi)科治療，將血壓、血糖控制在正常范圍之內(nèi)的前提下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于重度OSAHS患者視情況給予正壓通氣1～2周。

1.2.2 手術(shù)方法 患者在全麻下完成手術(shù)。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果先進(jìn)行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下完成，切除鼻息肉及下鼻甲骨黏膜，鼻中隔偏曲患者予以矯正，下鼻甲骨折外移調(diào)整。懸雍垂過(guò)長(zhǎng)患者進(jìn)行切斷再塑形，切除扁桃腺，舌弓和腭咽弓不做對(duì)位縫合，離斷腭咽弓，從扁桃腺窩上極處上下端分離并牽拉，將上段在腭帆間隙牽拉縫入扁桃體窩上部，下段則牽拉縫入扁桃體窩中下部，對(duì)于軟腭脂肪堆積過(guò)多的患者，除以上操作外還可在懸雍垂兩側(cè)做倒U型切口進(jìn)行脂肪組織的切除，以患者清醒狀態(tài)下軟腭上抬出現(xiàn)弧形皺襞為基線，切口在口腔側(cè)縫合，鼻咽峽區(qū)域狹窄的患者可同時(shí)切斷腭咽肌和軟腭黏膜，并進(jìn)行整形縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患者布地奈德霧化吸入治療，2次/天，常規(guī)抗生素及糖皮質(zhì)激素治療一周，10 ml生理鹽水漱口，保持流質(zhì)飲食。24～48 h內(nèi)撤除鼻腔填塞。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)2009年提出的OSAHS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊咚吆粑鼤和Ｖ笖?shù)(AHI)<5，最低動(dòng)脈血氧飽和度(LSpO2)>90%，臨床癥狀消失為治愈；AHI<20或AHI較治療前減少50%以上，LSpO2較治療前提高25%以上，主要癥狀顯著改善為顯效；主要臨床癥狀減輕為有效；未能達(dá)到以上三種標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)加重為無(wú)效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的AHI、夜間平均動(dòng)脈血氧飽和度(MSpO2)、LSpO2、血氧飽和度<90%所占夜間睡眠時(shí)間比(TS90%)以及ESS[4]。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組97例患者均順利完成手術(shù)，總有效82例(84.5%)，其中治愈14例(14.4%)，顯效55例(56.7%)，有效13例(13.4%)，無(wú)效15例(15.5%)。

2.2 相關(guān)指標(biāo) 所有患者均完成術(shù)后6個(gè)月的隨訪及復(fù)查，有效隨訪率100.0%。術(shù)后6個(gè)月患者的AHI、MSpO2、LSpO2、TS90%及ESS較術(shù)前均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 1例患者術(shù)后3 h出現(xiàn)扁桃體下極出血，在局麻下進(jìn)行縫扎止血后未再見(jiàn)出血。2例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)鼻腔出血，延長(zhǎng)鼻腔填塞物留置時(shí)間，術(shù)后3天取出，未再見(jiàn)出血；術(shù)后5例患者在隨訪1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)不同程度的鼻腔粘連，實(shí)施松解術(shù)后恢復(fù)正常；手術(shù)期間無(wú)患者發(fā)生氣道梗阻或大出血現(xiàn)象，隨訪過(guò)程中無(wú)患者出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全或咽腔狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

從目前臨床研究來(lái)看，OSAHS患者的主要狹窄部位在腭咽腔，因此手術(shù)治療方案主要針對(duì)該區(qū)域進(jìn)行調(diào)整，但單純行UPPP術(shù)式治療的患者總有效率僅能達(dá)到50%左右，考慮原因主要是由于患者除了上氣道擴(kuò)張肌功能障礙外，同時(shí)還合并有其他平面的阻塞或狹窄，導(dǎo)致氣道重建障礙。王冰舒等[5]研究顯示，OSAHS患者62%以上合并有多平面上氣道狹窄，其中鼻腔狹窄阻塞占40%以上。盡管鼻腔有骨骼結(jié)構(gòu)支撐，不會(huì)發(fā)生塌陷阻塞，但鼻腔狹窄同樣會(huì)引起上氣道阻力的增加，因此鼻腔狹窄同樣會(huì)引發(fā)和加重OSAHS。因此在手術(shù)治療上，除了行UPPP進(jìn)行上氣道擴(kuò)張外，同樣應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鼻腔擴(kuò)容，以改善患者的鼻腔通氣情況，緩解上氣道阻塞。

柳斌等[6]研究顯示，上氣道側(cè)位MRI進(jìn)行鼻咽到聲門(mén)的連續(xù)掃查，可見(jiàn)中重度OSAHS患者存在腭咽平面狹窄、軟腭游離緣下垂、仰臥位時(shí)舌根后墜與懸雍垂形成重疊，造成后氣道狹窄，且多數(shù)患者合并有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等情況，導(dǎo)致鼻咽腔狹窄，因此建議在一次手術(shù)中處理多平面阻塞，改善患者的氣道梗阻情況。但高瓊等[7]研究指出，如果一次手術(shù)中進(jìn)行多平面阻塞處理，患者術(shù)后氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)增加。董維剛等[8]研究證實(shí)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)能夠糾正患者鼻腔的病理性改變，調(diào)節(jié)鼻腔通氣，并同時(shí)行UPPP治療，對(duì)于中重度OSAHS患者而言療效顯著，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)氣道梗阻。從本文數(shù)據(jù)來(lái)看，行H-UPPP治療的OSAHS患者總有效率達(dá)到84.5%，且患者手術(shù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯，癥狀顯著減輕，說(shuō)明H-UPPP治療OSAHS的療效確切。從安全性方面來(lái)看，術(shù)后患者有發(fā)生鼻腔粘連或扁桃體下極出血的情況，但經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。并未發(fā)生氣道梗阻、大出血、腭咽關(guān)閉不全或咽腔狹窄等近遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明該術(shù)式安全性可靠。但由于本組患者均為成年人，因此該術(shù)式對(duì)于兒童的療效及安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，OSAHS患者應(yīng)用H-VPPP治療效果顯著，能夠有效的改善患者的臨床癥狀。

[1] 毛金榮.腭咽成形術(shù)后兩種護(hù)理方法鎮(zhèn)痛效果比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3)：79-80.

[2] Hassid S，Afrapoli AH，Decaestecker C，et al.UPPP forsnoring：long-term results and patient satisfaction[J].ActaOtorhinolaryngol Belg，2012，56(4)：157-162.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2)：95-96.

[4] 李五一.懸雍垂腭咽成形術(shù)后鼻咽狹窄和腭咽關(guān)閉不全的防治[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(5)：437-439.

[5] 王冰舒，余劍波.右美托咪定對(duì)懸雍垂腭咽成形術(shù)患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(6)：498-500.

[6] 柳斌，梁宏軍.保留三角皺襞的懸雍垂腭咽成形術(shù)36例分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(19)：904-905.

[7] 高瓊，胡道彩，周勤，等.改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔擴(kuò)容手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征80例[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20(6)：542-544.

[8] 董維剛，郭宏慶，保國(guó)華，等.鼻腔擴(kuò)容技術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認(rèn)知功能影響的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19(2)：139-141.

R762

A

1672-6170(2016)02-0071-03

2015-09-25；

2016-01-04)