陳侶林，李 卉，唐 進(jìn)，何 艷，蘭 英(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000)

規(guī)范ICU內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷救治流程的臨床效果評價

陳侶林，李 卉，唐 進(jìn)，何 艷，蘭 英
(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000)

目的 探討規(guī)范ICU內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷救治流程的臨床效果。方法 選擇2010年5月至2013年2月收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者92例為對照組，2013年3月至2016年2月按照ICU內(nèi)制定的嚴(yán)重多發(fā)傷救治流程后的108例為觀察組，比較兩組在入ICU時(T0)、入ICU后1小時(T1)、24小時(T2)的血乳酸、血紅蛋白指標(biāo)；比較兩組需急診手術(shù)時在各環(huán)節(jié)救治時間、ICU住院時間、漏診率及死亡率。結(jié)果 觀察組T1、T2的血乳酸低于對照組，血紅蛋白指標(biāo)高于對照組，需急診手術(shù)者的影像檢查時間、安排急診手術(shù)時間短于對照組，ICU住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 規(guī)范ICU內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治體系，可以明顯降低病死率、漏診率，縮短ICU住院時間。

嚴(yán)重多發(fā)傷；重癥監(jiān)護(hù)病房；規(guī)范；效果

創(chuàng)傷常導(dǎo)致多處損傷，病情復(fù)雜、變化迅速，易進(jìn)展為失血性休克、多器官功能障礙(MODS)，死亡率極高。如何提高創(chuàng)傷救治成功率是當(dāng)前亟需解決的問題。近年來研究發(fā)現(xiàn)，通過建立院前院內(nèi)一體化救治多發(fā)傷患者的模式，采取多學(xué)科協(xié)作、流程化治療，較好地提高了救治成功率[1]。本研究收集我院2013年1月至2016年2月我院ICU收治嚴(yán)重多發(fā)傷108例，按照制定的多發(fā)傷救治流程進(jìn)行治療，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選擇以2010年5月到2013年2月成都大學(xué)附屬醫(yī)院ICU收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者92例作為對照組；2013年3月至2016年2月規(guī)范ICU內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷救治流程后的108例作為觀察組，按照ICU內(nèi)制定的嚴(yán)重多發(fā)傷救治流程進(jìn)行治療。兩組患者在入院時的基本情況、年齡、病情嚴(yán)重程度(ISS分值)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料情況

1.2 方法 對照組：進(jìn)入ICU后，隨機(jī)分配住院醫(yī)師管床，按照經(jīng)驗進(jìn)行治療。觀察組：在ICU進(jìn)行流程化治療：①在ICU內(nèi)由創(chuàng)傷治療小組治療，包括主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師2名、護(hù)理組長1名、主管護(hù)師1名、營養(yǎng)師1名、康復(fù)治療師1名；由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療組長，總體安排協(xié)調(diào)；②多學(xué)科團(tuán)隊治療：醫(yī)療組長評估病情后，請相關(guān)?？茣\，共同商討決定下一步治療方案、手術(shù)時機(jī)、是否行損傷控制手術(shù)。每日組織專科查房，安排病情治療進(jìn)度；③治療流程：一般監(jiān)測及病情評估：監(jiān)測一般生命體征及觀察神志、瞳孔、意識、肢體活動等；與急診醫(yī)師或手術(shù)室醫(yī)師交接病情，按照CRASH PLAN進(jìn)行詳細(xì)查體，明確診斷。動態(tài)復(fù)查CT、床旁彩超等。生命支持：早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，快速完成血標(biāo)本留取、配血；早期臟器功能支持，如亞低溫治療、機(jī)械通氣、預(yù)防DIC、感染等。恢復(fù)期治療：定期組織?？漆t(yī)師會診，評估?？魄闆r及后期恢復(fù)手術(shù)；預(yù)防深靜脈血栓，早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)；進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及呼吸機(jī)脫機(jī)的流程化管理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組入ICU時(T0)、入ICU后1小時(T1)、24小時(T2)的血乳酸、血紅蛋白等指標(biāo)；比較兩組在安排進(jìn)行急診手術(shù)所花費時間、急診完善影像檢查時間；記錄患者ICU住院時間、漏診率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院前后各項指標(biāo)情況比較 觀察組在T1、T2的血乳酸均低于對照組，血紅蛋白均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者在ICU治療中乳酸和血紅蛋白變化比較

2.2 兩組治療過程各環(huán)節(jié)花費時間及治療效果比較 觀察組在ICU內(nèi)因病情變化需急診手術(shù)者46例，對照組38例；觀察組影像檢查時間、安排急診手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。比較兩組患者治療效果，觀察組較對照組縮短了ICU住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組患者需急診手術(shù)搶救過程時間比較 (min)

表4 兩組患者治療效果比較

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷往往病情復(fù)雜，涉及多個器官，病情發(fā)展迅速，致死致殘率高，其救治對患者、社會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均造成巨大的負(fù)擔(dān)[2]。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，通常難以表達(dá)病情，需要反復(fù)多次評估病情，早期發(fā)現(xiàn)危及生命的損傷，及早救治，減少漏診率。目前，國內(nèi)外對于多發(fā)傷的救治沒有統(tǒng)一、固定的模式[3～5]；國內(nèi)提倡院前院內(nèi)一體化救治模式，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作救治，規(guī)范救治流程，能明顯改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。在多發(fā)傷的救治過程中，ICU醫(yī)生起到了關(guān)鍵作用；規(guī)范ICU內(nèi)的多發(fā)傷救治流程，對于嚴(yán)重多發(fā)傷的救治至關(guān)重要[6]。

3.1 構(gòu)建以ICU為平臺的多學(xué)科協(xié)作 嚴(yán)重多發(fā)傷往往涉及多個系統(tǒng)的損傷，傷情重，需要多個科室協(xié)調(diào)處理。針對早期的血流動力學(xué)紊亂，進(jìn)行容量復(fù)蘇和器官功能支持，在ICU內(nèi)進(jìn)行密集治療，是嚴(yán)重多發(fā)傷患者整個治療過程的重要環(huán)節(jié)[7，8]。在治療早期，患者隨時可能出現(xiàn)病情變化，在進(jìn)行生命支持的同時，可能出現(xiàn)需要外科急診手術(shù)處理，涉及手術(shù)時機(jī)、血液制品的供給、影像檢查隨時到位等情況。近來年，多學(xué)科協(xié)作是近來比較推崇的組織模式，通過多學(xué)科多專業(yè)共同制定優(yōu)化治療方案，可以使患者達(dá)到最佳治療，縮短各個環(huán)節(jié)的等待時間[9]。因此，我們通過構(gòu)建以ICU為平臺的多學(xué)科團(tuán)隊，包括骨科、胸外科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科、影像科、輸血科，對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行流程化治療，提高了嚴(yán)重多發(fā)傷的救治效率。

本研究觀察組有46例在ICU生命支持治療中，出現(xiàn)病情變化，如肝脾破裂大出血、腸穿孔、顱內(nèi)遲發(fā)出血、氣胸等，需急診處理病情；通過規(guī)范救治流程，建立危重患者綠色通道，在完善CT檢查、急診入手術(shù)室、血液制品的供給、決定手術(shù)時機(jī)等方面，均較前縮短了等待時間，提高了救治效率。在治療期間，外科醫(yī)師每日查房，與ICU醫(yī)師共同商討病情，并制定處理方案。

3.2 糾正血流動力學(xué)紊亂和臟器功能支持 嚴(yán)重多發(fā)傷患者損傷機(jī)制復(fù)雜，死亡率高。死亡原因主要分為2類[10]：①直接損害，如顱腦損傷、心臟損傷、肝脾破裂大出血，是急性期多發(fā)傷致死的主要原因，如不能及時治療，一般傷后數(shù)小時死亡；②間接原因：創(chuàng)傷后休克、感染、應(yīng)激等導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，出現(xiàn)MODS、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等，直接威脅患者的生命。對于直接損害，多數(shù)已經(jīng)在現(xiàn)場和急診室內(nèi)死亡；進(jìn)入ICU高級支持治療的患者，重點在于抗休克治療和器官功能的支持，防治并發(fā)癥。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在應(yīng)激情況下，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，并通過級聯(lián)放大反應(yīng)，導(dǎo)致組織損害加重和MODS發(fā)生；低血容量休克導(dǎo)致持續(xù)低灌注狀態(tài)，可導(dǎo)致細(xì)胞功能代謝改變，引起低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，若三者同時出現(xiàn)即發(fā)生“致死三聯(lián)征”，死亡率非常高[11，12]。因此，預(yù)防MODS貫穿整個治療過程，早期正確處理對預(yù)防繼發(fā)性損傷至關(guān)重要。在本研究中，創(chuàng)傷患者由專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)行救治，遵循“VIPCO”救治程序，即通氣、灌注、監(jiān)測脈搏、控制出血、手術(shù)，T1、T2時患者血乳酸均低于觀察組，血紅蛋白均高于觀察組，提示在對出血的控制、輸血的時間、復(fù)蘇的有效性方面，通過規(guī)范流程，由專業(yè)團(tuán)隊治療，減少了MODS發(fā)生，有效提高了治療效率，從而改善患者生存率。

3.3 后期功能恢復(fù)及營養(yǎng)支持 嚴(yán)重多發(fā)傷患者往往涉及多處損傷，如心、腦、肺、腹部、四肢、脊柱等，在度過前期威脅生命的急性損傷后，后期治療仍任重道遠(yuǎn)。例如，合并顱腦損傷的患者，可能長期處于昏迷狀態(tài)，喪失咳痰能力，容易反復(fù)出現(xiàn)肺部感染、脫機(jī)困難，呼吸機(jī)依賴；由于肢體無法活動，導(dǎo)致肌肉萎縮；出現(xiàn)胃腸動力障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)建立困難，導(dǎo)致腸道屏障損害，細(xì)菌移位，引起全身性感染等情況。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者的后期治療，涉及以下幾個方面：損傷部位的擇期手術(shù)和功能恢復(fù)、營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)的撤機(jī)方案、感染的預(yù)防、深靜脈血栓的預(yù)防、肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理護(hù)理等。我院處于城北火車站區(qū)域，收治各類創(chuàng)傷患者較多，成立專門的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊，對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行流程化管理，可以提高治療效率，避免治療遺漏。例如：①針對呼吸機(jī)的撤機(jī)，患者入院后即開始啟動，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、控制肺部感染、早期行氣管切開、加強(qiáng)排痰、進(jìn)行下床鍛煉、促進(jìn)肌力恢復(fù)等措施，明顯縮短了脫機(jī)時間和住院時間。②創(chuàng)傷患者在應(yīng)激下，處于高代謝狀態(tài)，早期營養(yǎng)支持，可以改善患者預(yù)后。何時開始營養(yǎng)支持、供給途徑、營養(yǎng)方案，均需要仔細(xì)評估；在創(chuàng)傷團(tuán)隊組成中有一名營養(yǎng)師，專門負(fù)責(zé)營養(yǎng)的評估建立和支持。③早期功能康復(fù)訓(xùn)練，不僅利于患者肌力恢復(fù)，防止肌肉萎縮，還可以建立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者家屬共同參與，增加醫(yī)患協(xié)作。在筆者所在ICU，主要由主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者每日下床活動、肢體被動運動；康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的后期管理，仍然需要重視，而且內(nèi)容多，需要具體化。

總體來講，嚴(yán)重多發(fā)傷的病情復(fù)雜、死亡率高；早期進(jìn)行有效的重癥監(jiān)護(hù)，進(jìn)行一系列的干預(yù)措施，如血流動力學(xué)的支持、臟器功能的保護(hù)、呼吸循環(huán)支持、盡可能安排時機(jī)早期手術(shù)等，同時兼顧后期的功能恢復(fù)及營養(yǎng)支持管理，才能更好地改善預(yù)后，提高救治成功率。

[1] 管連斌.院前院內(nèi)一體化救治模式在多發(fā)傷患者的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(11)：1045-1046.

[2] 張英澤.多發(fā)傷救治的處理原則[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(1)：3-5.

[3] 高勁謀.創(chuàng)傷急救與治療模式探討[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：707-708.

[4] Shafizadeh S，Tjardes T，Steinhausen E，et al.Advanced Trauma Life Support (ATLS) in the emergency room.Is it suitable as an SOP[J].Orthopade，2010，39(8)：771-776.

[5] Benitez FL，Pepe PE.Role of the physician in prehospital management of trauma：North American perspective[J].Curr Opin Crit Care，2002，8(6)：551-558.

[6] 王正國.創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(1)：1-2.

[7] 馬衛(wèi)星，向輝，薛驊，等.早期集束化急救策略對嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床價值[J].浙江醫(yī)學(xué)，2013(6)：450-452.

[8] Ulusoy S，Kayiran O，Ozbaba N，et al.Changing strategies in the treatment of maxillofacial fractures at thrace region：open vs closed reduction[J].Oral Health Dent Manag，2014，13(1)：8-13.

[9] 程曉斌，趙先柱，張連陽，等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1)：4-7.

[10]Alberdi F，Garcia I，Atutxa L，et al.Epidemiology of severe trauma[J].Med Intensiva，2014，38(9)：580-588.

[11]Thorsen K，Ringdal KG，Strand K，et al.Clinical and cellular effects of hypothermia，acidosis and coagulopathy in major injury[J].Br J Surg，2011，98(7)：894-907.

[12]Vogel JA，Newgard CD，Holmes JF，et al.Validation of the denver emergency department trauma organ failure score to predict post-injury multiple organ failure[J].J Am Coll Surg，2016，222(1)：73-82.

Evaluation of the clinical effect of standard therapeutic procedure for severe multiple injury Patients in intensive care unit

CHENLv-lin，LIhui，TANGJin，HEYan，LANYing
(DepartmentofIntensiveCareUnit，AffiliatedHospital，ChengduUniversity，Chengdu610000，China)

Objective To explore the effect of standard procedure for treatment strategy of the patients with severe multiple injury in ICU.Methods We selected 92 patients with severe multiple injuries admitted in our hospital from May 2010 to February 2013 as control group and 108 patients with severe multiple injuries admitted in our hospital from March 2013 to February 2016 as observation group after setting up the standard procedure. The levels of hemoglobin and lactate on admission and 1 h (T1) and 24 h (T2) after admission，time cost during every treatment period for emergency operation，mean length of stay in the ICU，missed diagnosis rate and the mortality rate were compared between the two groups.Results The levels of hemoglobin was higher and lactate was lower in the observation group than those in the control group at T1and T2(P< 0.05).Compared with the control group，the observation group had much shorter time cost in the every treatment period for emergency operation and mean length of stay in the ICU (P< 0.05).Conclusion The standard procedure for ICU treatment of the patients with severe multiple injury can significantly improve the successful rescue rate and reduce the mortality and the missing diagnosis rate.

Severe multiple injury；Intensive Care Unit；Standard；Effect

四川省醫(yī)學(xué)會專項課題資助項目(編號：2015ZZ003)

R459.7

A

1672-6170(2016)06-0128-03

2016-04-15；

2016-08-21)