謝彩霞，馬青華，廖天芬，周 敏，蔡王婷，李忻宇(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床路徑在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

謝彩霞，馬青華，廖天芬，周 敏，蔡王婷，李忻宇
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床路徑在重型顱腦損傷患者的應(yīng)用效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將我科收治的120例顱腦損傷患者分為對照組和研究組各60例，對照組采用傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持模式，研究組實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床路徑模式，比較住院期間兩組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥、住院日、營養(yǎng)支持費(fèi)用、住院費(fèi)用的差異。結(jié)果 116例患者完成研究，研究組患者發(fā)生返流、腹瀉和便秘情況顯著低于對照組，住院日及住院費(fèi)也低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組患者發(fā)生誤吸、胃潴留及營養(yǎng)支持費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 重型顱腦損傷患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床路徑模式，可以規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法和護(hù)理技術(shù)，降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，縮短住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到了提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性和有效性的目的，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

重型顱腦損傷；腸內(nèi)營養(yǎng)；臨床路徑

重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)導(dǎo)致患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，患者體內(nèi)能量迅速耗竭，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于減少并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量[1]。本研究擬采用科學(xué)的方法建立SHI患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床路徑，并通過探討其對SHI患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥、住院日、營養(yǎng)支持費(fèi)用、住院費(fèi)用的影響，評價(jià)SHI患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持路徑的臨床效果，以期為SHI患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2015年2～10月我科收治的重型顱腦損傷患者120例，其中男64例，女56例，年齡20～60歲[(41.68±10.26)歲]，手術(shù)患者84例，非手術(shù)治療患者36例。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)間在傷后12小時(shí)內(nèi)；②臨床與CT證實(shí)為重型顱腦損傷，且均為閉合性顱腦損傷；③入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分，且持續(xù)12 h以上；④年齡18～60歲；⑤患者和家屬依從性好，并自愿作為觀察對象，填寫患者知情同意書。排除：①既往消化道病史，嚴(yán)重器質(zhì)性消化道疾??；②血液病、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；③重型顱腦損傷合并腹部外傷患者；④癌癥、妊娠及營養(yǎng)不良的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持組(對照組)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持路徑組(研究組)各60例。剔除4例生存時(shí)間< 4 d 的患者，最終對照組及研究組各納入58 例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)與否、入院時(shí)GCS 評分、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 營養(yǎng)支持方法 ①對照組：按傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持模式進(jìn)行，由主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)評估，制訂及實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃。腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施時(shí)間、配方、步驟不做統(tǒng)一規(guī)定。②研究組：應(yīng)用營養(yǎng)支持臨床路徑模式，由主管醫(yī)生、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士組成，并培訓(xùn)臨床路徑知識、營養(yǎng)評估知識、顱腦損傷患者營養(yǎng)支持知識、腸內(nèi)營養(yǎng)健康教育知識等。營養(yǎng)支持按照以下路徑模式執(zhí)行。①第一階段(入院第1天)：詢問病史，監(jiān)測生命體征、血糖、腹部體征、大便、出入量情況，大便常規(guī)和隱血實(shí)驗(yàn)檢查。入院24小時(shí)內(nèi)禁食。②第二階段(入院第2～3天)判斷意識狀態(tài)，呼吸、循環(huán)是否穩(wěn)定，判斷胃腸道功能是否正常(有無腹脹、腹痛、腹瀉，有無胃儲留，有無消化道出血，腸鳴音是否正常)。進(jìn)行生化檢查。若循環(huán)穩(wěn)定，綜合評估胃腸功能后，開始腸內(nèi)營養(yǎng)(采用胃造瘺/空腸造瘺/鼻腸管/鼻胃管的方式)，根據(jù)血糖和肝腎功能選擇營養(yǎng)配方，患者所需熱量以30 kca1/(kg·d)計(jì)算。第1日喂養(yǎng)量為所需量的1/4，不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入的速度為20 ml/h，每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物一次，觀察是否有胃潴留。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)患者體位為抬高床頭30～40°或半臥位。觀察是否有反流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。行腸內(nèi)營養(yǎng)健康教育。由醫(yī)生、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士共同參與。③第三階段(入院4～6天)：判斷意識狀態(tài)，呼吸、循環(huán)是否穩(wěn)定。無腹脹、胃潴留，調(diào)節(jié)速度20～40 ml/h，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量為所需量的1/2。以后喂養(yǎng)量以每日1/4的所需量遞增至全量，腸內(nèi)營養(yǎng)支持初期熱量不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。喂養(yǎng)速度每日以20～30 ml/h遞增，最大喂養(yǎng)速度不超過120 ml/h?；爻槲竷?nèi)容物4小時(shí)/次，觀察腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。行腸內(nèi)營養(yǎng)健康教育。④第四階段(入院第7～10天)：采用全腸道營養(yǎng)，觀察是否有胃潴留和腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。監(jiān)測肝腎功、血糖。行腸內(nèi)營養(yǎng)的健康教育。⑤第五階段(入院11天至出院)：采用全腸道營養(yǎng)。患者意識清楚后，可逐步過渡至經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)-半流質(zhì)-普食。但進(jìn)食的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)營養(yǎng)師個(gè)體化搭配，滿足機(jī)體需要。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 責(zé)任護(hù)士密切觀察并記錄腸內(nèi)營養(yǎng)過程中返流、誤吸、胃潴留、腹瀉、便秘等發(fā)生情況。記錄住院日、營養(yǎng)支持費(fèi)用和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生返流、腹瀉和便秘情況顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組發(fā)生誤吸、胃潴留方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2 住院日、營養(yǎng)支持費(fèi)用、住院費(fèi)用比較 兩組患者住院日、住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；營養(yǎng)支持費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組住院日、營養(yǎng)支持費(fèi)用、住院費(fèi)用比較

3 討論

SHI患者傷后營養(yǎng)支持與患者的預(yù)后密切相關(guān)，而腸內(nèi)營養(yǎng)是改善患者傷后營養(yǎng)狀態(tài)及臨床結(jié)局的重要治療手段，已被醫(yī)療界公認(rèn)為需要營養(yǎng)支持的危重患者的首選途徑[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于SHI傷后胃腸動(dòng)力障礙和腸內(nèi)營養(yǎng)欠規(guī)范等一系列問題，導(dǎo)致部分SHI患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，表現(xiàn)為胃內(nèi)潴留增加、返流、嘔吐、腹瀉、腹脹及便秘等，使得腸內(nèi)營養(yǎng)不能順利有效實(shí)施，且增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，增加ICU住院日、住院費(fèi)及死亡率[3]。臨床路徑是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)里一組成員共同對特定的診斷和手術(shù)做最恰當(dāng)?shù)恼疹櫽?jì)劃，是一種跨學(xué)科、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。本研究采用臨床路徑的模式，在SHI患者傷后初期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，即在入院后24～48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)。為避免腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受所導(dǎo)致的一系列的并發(fā)癥，我們的營養(yǎng)支持路徑規(guī)定了一系列的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的預(yù)防措施。例如，開始腸內(nèi)營養(yǎng)前必須對患者的呼吸、循環(huán)功能和胃腸功能進(jìn)行評估，在確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前期下，且胃腸功能未嚴(yán)重受損的情況下，再開始腸內(nèi)營養(yǎng)。在營養(yǎng)實(shí)施過程中，對患者的體位做出了具體要求，即抬高床頭30～40°或半臥位，此體位對預(yù)防反流、誤吸有積極的作用；喂養(yǎng)過程中和喂養(yǎng)完成后，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察腸鳴音、腹脹、胃潴留、返流等的情況，早期發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的先兆，早期采取措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，研究組返流、腹瀉和便秘情況的發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為 0.040，0.048，0.036)。有研究者將臨床路徑應(yīng)用在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，其研究結(jié)果與本研究一致。祝志慧等研究顯示，在胃癌根治術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)指導(dǎo)中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可以降低肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥[4]。

臨床路徑的實(shí)施不僅有利于保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也有利于節(jié)約成本。據(jù)報(bào)道，將臨床路徑應(yīng)用于SHI患者，不僅可使醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)了早期康復(fù)的作用，也減少病人的醫(yī)療費(fèi)用[5]。本研究中研究組的住院日和住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，可能因?yàn)椴捎门R床路徑模式安全、規(guī)范地對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥減少，從而縮短了住院日，降低了住院費(fèi)用。

綜上所述，SHI患者傷后營養(yǎng)支持與患者的預(yù)后密切相關(guān)，采用臨床路徑規(guī)范化的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，能降低住院日和住院費(fèi)用，從而改善患者預(yù)后和降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床路徑作為以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，值得在SHI患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中應(yīng)用。

[1] 馮金周，孫明偉，李世軍，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口在重型顱腦損傷患者營養(yǎng)治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6)：131-133.

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Application of clinical pathway of enteral nutrition in patients with severe head injury

XIECai-xia，MAQing-hua，LIAOTian-fen，ZHOUMin，CAIWang-ting，LIXin-yu
(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To investigate the effect the clinical pathway of enteral nutrition in patients with severe head injury.Methods One hundred and twenty patients with severe head injury were randomly divided into control and experimental groups，60 in each group.The control group

enteral nutrition with traditional model while the experimental group received clinical pathway of enteral nutrition.The complications of enteral nutrition，length of stay，enteral nutrition costs，and hospitalization expenses were compared between the two groups.Results Of the 120 patients，116 patients completed the study.The reflux，diarrhea，constipation，hospitalized days and hospitalization expenses in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P< 0.05).The aspiration，gastric retention and enteral nutrition costs were no significant difference between the two groups (P> 0.05).Conclusion Application of clinical pathway of enteral nutrition in patients with severe head injury may standardize the method and nursing technology of enteral nutrition，shorten the hospitalization days and reduce the medical costs.It improves the safety and effect of enteral nutrition，and reduces the economic burden of the patients.

Severe head injury；Enteral nutrition；Clinical pathway

R47

A

1672-6170(2016)06-01200-03

2016-05-25；

2016-07-05)