劉亞龍，白 林(.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 630；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 6007)

創(chuàng)傷性胰腺炎首診臨床表現(xiàn)及CT影像學(xué)表現(xiàn)

劉亞龍1，白 林2
(1.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611130；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

目的 總結(jié)創(chuàng)傷性胰腺炎患者的臨床和CT表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行及時(shí)治療。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及臨床治療后證實(shí)為創(chuàng)傷性胰腺炎的13例患者臨床資料和CT影像。結(jié)果 胰腺淺表傷9例，深部傷4例，7例伴其它部位損傷。淺表傷患者臨床表現(xiàn)為鈍性中上腹痛，4例伴惡心嘔吐；深部傷患者臨床表現(xiàn)為鈍性中上腹疼，均無惡心嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查：24～48 h內(nèi)首次檢查，兩種損傷類型患者的血清淀粉酶、脂肪酶及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)均有不同程度升高。9例胰腺表淺傷患者中首診CT平掃漏診3例；4例胰腺深部傷中，次全斷裂傷2例，完全斷裂傷1例，局部斷裂伴血腫形成1例。結(jié)論 創(chuàng)傷性胰腺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患者血清淀粉酶及脂肪酶均有不同程度升高。創(chuàng)傷性胰腺炎的CT直接征象表現(xiàn)為胰腺局限性異常密度區(qū)或胰實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷、胰腺局部腫大，間接征象主要表現(xiàn)為胰腺局部邊緣模糊、胰周滲出性改變及伴發(fā)其它臟器損傷。

胰腺炎；創(chuàng)傷；損傷；體層層攝影；螺旋計(jì)算機(jī)；影像學(xué)；

近年來，車禍、工傷等事故的發(fā)生率越來越高，創(chuàng)傷性胰腺炎發(fā)病率逐年增高。創(chuàng)傷性胰腺炎患者并發(fā)癥多、病情危重，患者由于腹痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，或在腹部其它臟器損傷的癥狀掩蓋下，創(chuàng)傷性胰腺炎極易漏診。本病患者死亡率高達(dá)12%～30%，若延誤診治死亡率可高達(dá)60%[1]。因此，創(chuàng)傷性胰腺炎的早期診斷及治療尤為重要。腹部CT掃描是腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的最佳檢查方法。本文回顧性分析13例創(chuàng)傷性胰腺炎的臨床及CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的早期診斷及治療認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2015年12月在四川省人民醫(yī)院及溫江區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或臨床治療后證實(shí)為創(chuàng)傷性胰腺炎、臨床和CT影像資料完整的13例患者。其中男10例，女3例；年齡15～57歲，中位年齡37歲。致傷原因：所有患者病變均為閉合性腹部外傷，其中車禍傷5例，高墜傷5例，腹部打擊或鈍器撞擊傷3例。單純胰腺損傷6例，合并其它腹部臟器損傷7例：其中合并肝裂傷4例，合并腎挫裂傷3例，合并十二指腸或結(jié)腸損傷3例，合并脾破裂2例。5例于入院當(dāng)天行腹部探查手術(shù)治療證實(shí)，1例為入院后第6天行脾切除手術(shù)治療證實(shí)；7例經(jīng)保守治療后證實(shí)。所有患者入院 24 h 內(nèi)行血常規(guī)、血清淀粉酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查。

1.2 方法 ①CT檢查：采用西門子Somatom Definition雙源CT及西門子Somatom Sensation 16層螺旋CT掃描，CT首診4例行全腹掃描，6例行頭胸腹聯(lián)合掃描，3例行胸腹部聯(lián)合掃描，其中12例首診行CT平掃、其中1例1天后CT增強(qiáng)掃描，1例首診行CT增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 220～320 mA，準(zhǔn)直寬度 1.5 mm，重組層厚8 mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/ml)1.5 ml/kg，注射速度2～3 ml/s，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入后行動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期掃描，掃描時(shí)間為動(dòng)脈期 25 s，胰腺實(shí)質(zhì)期 50 s，延遲期180 s，采用冠狀位及矢狀位多平面重組多方位觀察病變。②圖像分析：由2名診斷組副主任以上職稱的醫(yī)師對(duì)13例患者首診CT圖像進(jìn)行觀察分析，觀察胰腺整體形態(tài)大小及胰腺損傷的部位、形態(tài)、密度、深度、邊緣，滲出性病變累及范圍，以及鄰近臟器伴發(fā)性損傷情況。根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)損傷的深度分為淺表傷和深部傷：淺表傷為創(chuàng)傷深度小于胰腺厚度的50%，深部傷為創(chuàng)傷深度大于胰腺厚度的50%。次全斷裂傷：損傷深度超過胰腺厚度50%，但未完全橫斷胰腺；完全斷裂傷：損傷完全橫斷胰腺[2，3]。③治療：依據(jù)患者不同病情分為手術(shù)治療和保守治療。對(duì)胰腺損傷嚴(yán)重或合并其它臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者采取手術(shù)治療，治療原則是清創(chuàng)縫合、切除壞死組織，盡量保留胰腺功能，疏通胰管，充分引流，恰當(dāng)處理合并損傷等。對(duì)臨床癥狀及體征較輕，無其它臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者，采取保守治療，主要包括禁食水、胃腸減壓、 腸外營(yíng)養(yǎng)支持、心電監(jiān)護(hù)、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑制胰腺分泌等對(duì)癥支持治療及其它合并癥的對(duì)癥處理[4，5]。治愈：患者腹部癥狀消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、消化道功能恢復(fù)、B超或CT檢查胰周無滲出積液[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ①臨床癥狀：胰腺淺表傷患者9例，臨床表現(xiàn)為鈍性中上腹痛，其中3例伴有胸部外傷者有不同程度的胸痛、胸悶氣緊，伴惡心、嘔吐4例。胰腺深部傷患者4例，臨床表現(xiàn)為鈍性中上腹疼，其中4例伴有胸部外傷者有不同程度的胸痛、胸悶氣緊，伴頭暈、頭痛2例，4例患者均無惡心嘔吐。②實(shí)驗(yàn)室檢查：24～48 h首次檢查血清淀粉酶、脂肪酶均有不同程度的升高，淺表傷與深部傷患者淀粉酶升高程度變化無規(guī)律。最高達(dá)3473 U/L。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)均有不同程度升高，淺表傷與深部傷患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化無規(guī)律。

2.2 治療結(jié)果 5例行腹部探查對(duì)胰腺及其它臟器行損傷修補(bǔ)術(shù)，1例行脾切除手術(shù)治療及腹腔引流術(shù)，2例行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，5例行保守治療。治愈4例，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例。

2.3 CT表現(xiàn) 13例患者中，損傷部位位于胰頭部4例，胰頸部1例，胰尾部3例，胰頭頸部2例，胰體尾部2例，胰腺?gòu)V泛損傷1例。

2.3.1 胰腺淺表傷 9例胰腺淺表傷患者首診CT平掃表現(xiàn)有胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性密度異常區(qū)、胰腺局部腫大、胰腺局部邊緣模糊、胰周滲出性改變，或者伴有其它臟器損傷；損傷深度小于胰腺厚度的50%。CT首診平掃呈不均勻低密度6例、其中1例伴有胰管顯示，密度尚均勻3例；局部腫大8例，局部體積無明顯腫大2例；胰腺局部邊緣模糊6例，邊緣清楚3例；周圍滲出性改變9例(圖1a)。CT平掃首診漏診3例，其中1例1天后行CT 增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為胰腺體尾部密度明顯減低、邊緣稍模糊，周圍見片絮狀滲出性改變(圖1b)。

2.3.2 胰腺深部傷 4例胰腺深部傷患者CT平掃表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性密度異常區(qū)或胰實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷、胰腺局部腫大，胰腺局部邊緣模糊、胰周滲出性改變，或者伴有其它臟器損傷；損傷深度大于胰腺厚度的50%。CT首診平掃呈局限性不均勻低密度、胰腺局部腫大、伴胰腺邊緣模糊、胰周滲出性改變2例；胰腺局部平掃及增強(qiáng)呈邊緣銳利的條形低密度伴胰管中斷、胰腺體積腫大、邊緣稍模糊、胰周滲出性改變1例(圖1c)。胰腺局部見高密度血腫、胰腺局部腫大、伴胰腺邊緣模糊、胰周滲出性改變1例(圖1d)。其中2例行穿刺引流術(shù)，后期形成假性囊腫；1例患者入院即行腹腔探查胰腺挫裂傷術(shù)后形成假性囊腫。

圖1 創(chuàng)傷性胰腺炎CT圖 a：高墜傷，胰腺體尾部腫脹，邊緣模糊，胰體尾部少許滲出性改變，左腎挫裂傷伴包膜下血腫(黒箭)形成。b：車禍傷，CT增強(qiáng)掃描示胰體尾部不均勻輕度強(qiáng)化(黒箭)，胰體尾部邊緣模糊，周圍見少許滲出性改變，胰腺頭頸部未見異常強(qiáng)化改變。c：車禍傷，胰腺頸部見邊緣銳利的條形低密度影，胰腺全層斷裂(黑箭)，胰腺體積腫大，邊緣稍模糊，胰周滲出性改變。d：腹部鈍器傷，胰腺頭部見高密度血腫(黑箭)，胰腺局腫大，胰腺邊緣模糊，胰周少許滲出性改變。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 在閉合傷性腹外傷中，胰腺創(chuàng)傷較少見[6]。胰腺位于腹膜后深處，位置相對(duì)固定，胰腺體部橫跨脊柱前方，且向前凸出，當(dāng)上腹部擠壓傷或高能量及高速?zèng)_擊時(shí)，可導(dǎo)致胰腺挫裂傷。由于胰腺血管豐富，胰腺斷裂、主胰管破裂致胰液外溢、胰酶被激活，可引起胰腺充血、水腫、壞死及出血，胰腺周圍組織的廣泛炎癥、壞死，可引起胰腺相關(guān)并發(fā)癥，如胰腺假性囊腫、胰腺周圍膿腫、胰液外漏及腹膜炎等[7]。

3.2 創(chuàng)傷性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性胰腺炎的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，主要取決于胰腺損傷程度及其它臟器伴發(fā)損傷的情況?；颊叽蠖鄶?shù)表現(xiàn)為不同程度的腹痛，部分伴惡心、嘔吐，以及其它臟器損傷引起的相關(guān)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為，血常規(guī)24～48 h首次檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)均有不同程度升高，患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。血清淀粉酶、脂肪酶24～48 h首次檢查均有不同程度的升高，血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性[7～9]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，對(duì)創(chuàng)傷性胰腺炎患者行腹腔穿刺液淀粉酶檢查，動(dòng)態(tài)觀察腹水中淀粉酶明顯升高，考慮與胰腺主胰管損傷后胰液外溢及伴發(fā)腹膜炎有關(guān)。提示臨床對(duì)于閉合性腹部外傷患者，在腹水中檢測(cè)淀粉酶對(duì)輔助診斷胰腺損傷胰液外漏有重要價(jià)值。

3.3 胰腺損傷的影像學(xué)檢查 胰腺損傷的影像學(xué)檢查包括CT、超聲、MRI、ERCP。CT 檢查方便、快捷、安全，對(duì)多發(fā)傷患者可行多部位聯(lián)合大范圍掃描，能明確顯示胰腺損傷的部位、嚴(yán)重程度及胰腺周圍組織及器官的損傷情況，是胰腺損傷的首選檢查方法。急診CT平掃多數(shù)可得到準(zhǔn)確診斷，本組13例患者均做CT平掃，漏診3例，但結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT復(fù)查后漏診病例均可明確顯示胰腺損傷情況。因此，在條件允許的情況下，首診應(yīng)同時(shí)行CT平掃及增強(qiáng)掃描以提高首診準(zhǔn)確率。腹部彩超檢查操作簡(jiǎn)便、方便經(jīng)濟(jì)，但由于胃腸道氣體的影響且胰腺位置較深，對(duì)胰腺損傷的診斷價(jià)值有限。胰腺損傷的超聲聲像圖主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)局部回聲不均勻、胰腺體積腫脹、胰周圍積液。超聲彩色血流顯像可顯示病灶內(nèi)的血流信息，可以避免把動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤誤診為簡(jiǎn)單或復(fù)雜液體積聚，彩色多普勒顯像可作為CT平掃檢查的補(bǔ)充[4]。MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，掃描序列多，患者需要摒氣配合，不能進(jìn)行全腹大范圍檢查，不適用于急診患者。MRI檢查組織分辨率高、無放射性損傷，MRCP可清晰顯示主胰管以判斷其損傷部位及損傷程度。ERCP診斷胰管損傷的準(zhǔn)確性和特異性高達(dá)100%，在用于胰管損傷診斷的同時(shí)還可對(duì)損傷患者進(jìn)行微創(chuàng)治療[10]。但是 ERCP 檢查操作復(fù)雜，病情嚴(yán)重的患者不能行 ERCP檢查及治療，故目前應(yīng)用較少。

3.4 創(chuàng)傷性胰腺炎的CT征象 創(chuàng)傷性胰腺炎的 CT 直接征象為胰腺局限性異常密度區(qū)或胰實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷，間接征象主要表現(xiàn)為胰腺損傷部位腫大、胰周滲出及伴發(fā)其它臟器損傷。根據(jù)損傷邊緣是否清楚、胰實(shí)質(zhì)連續(xù)性是否中斷分為挫傷和裂傷：裂傷邊界清楚，易于觀察；挫傷邊界模糊，容易漏診。挫傷表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度灶；裂傷表現(xiàn)為邊緣銳利的低密度影或胰實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷；深部裂傷根據(jù)損傷范圍是否累及胰腺全層，又分為次全斷裂和完全斷裂[7，11]。本組13例創(chuàng)傷性胰腺炎患者，首診CT平掃漏診3例，但結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT復(fù)查后漏診病例均可明確顯示胰腺損傷情況。漏診原因分析，3例均為淺表傷，首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，忽略了胰腺損傷的間接征象，以及其它臟器損傷對(duì)胰腺損傷的掩蓋等。因此，除胰腺損傷的直接征象外，間接征象也應(yīng)引起極大關(guān)注，若直接征象不足以診斷創(chuàng)傷性胰腺炎，而有間接征象表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑胰腺損傷，建議增強(qiáng)掃描機(jī)隨訪復(fù)查。

總之，創(chuàng)傷性胰腺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，CT直接征象表現(xiàn)為胰腺局限性異常密度區(qū)或胰實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷、胰腺局部腫大，間接征象主要表現(xiàn)為胰腺局部邊緣模糊、胰周滲出性改變及伴發(fā)其它臟器損傷。CT 檢查方便、快捷、安全，對(duì)多發(fā)傷患者可行多部位聯(lián)合大范圍掃描，能明確顯示胰腺損傷的部位、嚴(yán)重程度及胰腺周圍組織及器官的損傷情況，是胰腺損傷的首選檢查方法。對(duì)創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷要結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)綜合考慮，降低漏診病例，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的治療。

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The manifestation and CT imaging findings of traumatic pancreatitis at the first time of diagnosis

LIUYa-long1，BAILin2
(1.DepartmentofRadiology，WenjiangDistrictPeople’sHospital，Chengdu611130，China；2.DepartmentofRadiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

BAILin

Objective This study aims to analyze the clinical manifestations and CT findings of traumatic pancreatitis，so as to improve its early diagnosis and treatment.Methods The clinical manifestations and CT images of 13 patients with traumatic pancreatitis confirmed by operation or post-treatment review were analyzed retrospectively. Results Of the 13 patients，9 patients had superficial lesions and 4 patients were with deep lesions. In addition，7 patients had complicated organ injuries. Patients with superficial lesions showed a blunt upper abdominal pain in which 4 patients had nausea and vomiting. Patients with deep lesions showed a blunt upper abdominal pain and none of them had nausea or vomiting. The first laboratory examination within 24-48 hours revealed that serum AMY，LIPA，WBC and NEU were elevated at different degree. In the 9 patients with superficial lesions，3 cases were missed on plain CT scan at the first time. Among the 4 patients with deep pancreatic trauma，2 had incomplete laceration，1 case had complete laceration and 1 case had partial laceration with hematoma formation.Conclusion The clinical manifestations of patients with traumatic pancreatitis are complicated. The levels of AMY and LIPA are increased to different extent. The direct CT features of pancreatic trauma are focal abnormal density，partial pancreas swelling and/or discontinuity in pancreatic parenchyma. The indirect signs of pancreatic trauma were focal edge blur，peripancreatic exudative change or/and the complicated organ injuries.

Pancreatitis；Wounds；Injuries；Tomography；Spiral computed；Radiography

白 林

R576；R814.42

A

1672-6170(2016)06-0087-04

2016-07-09；

2016-09-24)