王紅莉，朱 焦，陳文靜，曲延剛

(湖北省恩施自治州中心醫(yī)院病理科，湖北 恩施 445000)

2型糖尿病腎損害的病理分型及其臨床意義

王紅莉，朱 焦，陳文靜，曲延剛

(湖北省恩施自治州中心醫(yī)院病理科，湖北 恩施 445000)

目的 探討2型糖尿病病理分型及臨床特點對患者腎功能下降速率和相關(guān)終點事件的預(yù)測價值。方法 收集138例T2DM患者，均接受腎活檢，根據(jù)光學(xué)顯微鏡結(jié)果將其分為分為典型糖尿病腎小球病(Diabetic glomerulopathy，DG)77例和不典型糖尿病相關(guān)腎病(Atypical diabetes-related renal disease，ADRD)61例。比較兩組患者的病理活檢資料及臨床特征。結(jié)果 與DG組相比，ADRD組患者年齡偏小，BMI、吸煙率高，且糖尿病視網(wǎng)膜病變程度輕，糖尿病病程短，空腹血糖較低，腎小球基底膜厚度和腎血管間質(zhì)病變積分顯著偏低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.001)；DG組血尿、蛋白尿和腎功能損害情況較ADRD組重，肌酐增加速率快，發(fā)生腎臟終點、死亡及眼底事件的例數(shù)顯著偏多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.001)；兩組腎小球硬化率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 對2型糖尿病腎病進行病理分型研究和臨床資料分析有助于預(yù)測預(yù)后。

糖尿病；糖尿病腎小球??；不典型糖尿病相關(guān)腎病

糖尿病腎病是發(fā)達國家終末期腎病的主要原因之一，我國糖尿病腎病所致終末期腎病比例逐年上升，但其發(fā)病機理尚未明晰。有研究發(fā)現(xiàn)其損傷過程涉及多種相關(guān)基因：糖代謝、細胞外基質(zhì)合成降解和腎素-血管緊張素系統(tǒng)等。對糖尿病患者進行準確的分型可以根據(jù)病變特征指導(dǎo)制定治療方案。不同于1型糖尿病患者經(jīng)典的腎小球病變，2型糖尿病腎臟病理存在顯著的異質(zhì)性，且以血管、間質(zhì)和腎小管方面的病變?yōu)橥怀鎏攸c，其腎功能下降速度更慢。本研究旨在探討2型糖尿病腎臟病理分型及臨床特點對治療以及評估患者預(yù)后的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內(nèi)科2002年3月至2012年2月收治的2型糖尿病患者138例，其中男98例，女40例，年齡30～59歲[(44.5±7.5)歲]。均符合1997年WHO糖尿病診斷標準，并伴微量或顯性白蛋白尿合并眼底病變。所有患者均行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎組織穿刺活檢術(shù)，根據(jù)光鏡下所見將患者分為典型糖尿病腎小球病(diabetic glomerulopathy，DG)77例和不典型糖尿病相關(guān)腎病(atypical diabetes-related renal disease，ADRD)61例。DG診斷標準：系膜基質(zhì)增多、腎小球硬化、足細胞及腎血管間質(zhì)病變[2]；ADRD診斷標準：腎小球系膜區(qū)無明顯增寬，腎小球基底膜無明顯增厚，伴以下任意1項：①嚴重腎小管間質(zhì)病變；②腎小球球性硬化和節(jié)段硬化比例超過25%；③腎小動脈玻璃樣變伴不同程度缺血性腎損害；④肥胖相關(guān)性腎病表現(xiàn)(obesity-related glomerulopathy，ORG)。排除標準：① 既往有嚴重肝腎功能不全、重度顱腦疾病、電解質(zhì)紊亂等；②腎臟病理以非糖尿病腎病(non-diabetic renal disease，NDRD)為主的患者。

1.2 方法 入院2周內(nèi)收集患者活檢前后的病史及實驗室檢查資料，包括身高、體重、年齡、吸煙情況、糖尿病指標、腎損害等相關(guān)資料?；顧z的病理資料分別用定量/半定量方式評價腎臟各部分損害情況，其中腎血管病變積分[3]為：管腔閉塞為4分，管腔狹窄為3分，動脈內(nèi)膜增厚為2分，血管壁玻璃樣變?yōu)?分；腎間質(zhì)病變包括腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤和間質(zhì)纖維化，積分標準[4]為：彌漫性(>75%)為4分，大片狀(50%～75%)為3分，多灶性(25%～50%)為2分，小灶性(<25%)為1分，無病變?yōu)?分。腎臟終點事件定義為患者死亡或者患者需要腎臟替代治療維持且肌酐倍增、血清肌酐(serum creatinine，SCr)≥510.4 μmol/L、GFR<10 ml/min。通過病案檢索、電話訪問及門診復(fù)查進行隨訪，隨訪3個月，所有患者均得到隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 ADRD組患者年齡偏小，BMI、吸煙率顯著高于DG組，糖尿病視網(wǎng)膜病(diabetic retinopathy，DR)程度輕，糖尿病病程短，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.001)； DG組血尿、蛋白尿和腎功能損害情況較ADRD組重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.001)，見表1。

表1 DG和ADRD組患者的臨床資料對比結(jié)果

2.2 兩組患者腎臟活檢病理表現(xiàn) ADRD組腎小球基底膜厚度(glomerular basement membrane width，GBMW)和腎血管間質(zhì)病變積分明顯低于DG，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.001)；兩組患者腎小球總硬化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者腎臟活檢病理資料比較

2.3 患者的預(yù)后結(jié)果比較 DG組肌酐增加速率顯著大于ADRD組，發(fā)生腎臟終點、死亡及眼底事件的例數(shù)顯著偏多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.001)，見表3。

表3 患者的隨訪情況

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與DG相比：①ADRD患者年齡偏小，BMI、吸煙率顯著偏高，提示代謝因素可能發(fā)揮重要作用；②ADRD組患者糖尿病腎損害較輕，病程較短，且在病理活檢發(fā)現(xiàn)部分患者僅表現(xiàn)為血流動力學(xué)紊亂及腎小球肥大，與何川鄂等[5]的研究結(jié)論一致，是糖尿病腎損害患者的早期臨床表現(xiàn)之一，筆者推測這部分ADRD可能與早期DG臨床表現(xiàn)有關(guān)。血糖控制對T2DM的腎損傷起著關(guān)鍵作用，同時糖尿病微血管病變導(dǎo)致DG患者視網(wǎng)膜病變。DG組患者除了代謝紊亂，其損傷過程還涉及多種相關(guān)基因，如細胞外基質(zhì)合成降解基因、腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)基因等[6]。患者自身可能存在某種激活的基因，導(dǎo)致疾病快速進展、微血管病變更突出且治療后尿蛋白難減少，通過觀察ADRD和DG患者糖尿病眼底及腎臟病變等家族史，不排除ADRD可以發(fā)生“惡性糖尿病腎病基因”的激活并向DG轉(zhuǎn)化的可能[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者腎小球硬化率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但ADRD組GBMW和腎血管間質(zhì)病變積分明顯低于DG組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明 ADRD組腎小球病變及腎血管間質(zhì)病變程度均輕于DG組，與Prasto等[8]的研究結(jié)論一致。除外非糖尿病腎病和典型DG表現(xiàn)(基底膜明顯增厚或系膜明顯增寬)，ADRD的確定是排除性的。半定量及定量病理結(jié)果提示兩組患者腎小球及腎血管間質(zhì)的病變嚴重程度存在顯著差異，筆者推測可能與患者所處的臨床分期/分級和腎血管間質(zhì)病變隨腎小球病變逐漸加重有關(guān)[9]。因此，在研究典型DG的發(fā)病機制時，應(yīng)充分考慮腎血管間質(zhì)及足細胞等結(jié)構(gòu)的改變。過去糖尿病腎病的臨床診斷依據(jù)主要為尿蛋白排泄率，其與糖尿病腎病的病情及預(yù)后密切相關(guān)，而與腎活檢結(jié)果及腎小球濾過率無關(guān)。尿蛋白異常的患者可能無明顯病理損害，也可能無法充分反映糖尿病腎損害的性質(zhì)與程度，單純的尿蛋白指標已無法滿足臨床上對糖尿病腎病的診斷[10]，因此，腎臟活檢病理結(jié)果能提供重要而豐富的信息，尤其適合腎臟病變獨具異質(zhì)性的T2DM患者，以便進行深入的遺傳研究，具有科研和臨床的重要意義。

2型糖尿病腎臟病理存在顯著的異質(zhì)性，ADRD患者在流行病學(xué)和臨床病程上存在特殊性，其與尿蛋白的關(guān)系和對不同治療藥物的反應(yīng)及預(yù)后也不同，提示T2DM可能存在多種致病機制。T2DM患者腎功能下降速度更慢，且以血管、間質(zhì)和腎小管方面的病變?yōu)樘攸c，其嚴重程度可能超過腎小球病變。DG組患者在血尿、尿蛋白及血清肌酐等腎臟功能指標方面均高于ADRD組，ADRD組GBMW和腎血管間質(zhì)病變積分明顯低于DG[11]，同時DG組患者腎臟終點事件發(fā)生例數(shù)也明顯高于ADRD組，這反應(yīng)了腎臟功能指標和腎臟活檢的差異一定程度上反映了患者腎臟終點事件的發(fā)生情況。故根據(jù)糖尿病腎病患者的腎臟功能指標和腎活檢病理變化評估患者腎臟病情發(fā)展及預(yù)后的評估[12]。與ADRD組長期肌酐相對穩(wěn)定、無終點事件發(fā)生相比，DG組多終點事件的多發(fā)與各項病理指標均有一定相關(guān)性，本研究證實糖尿病病程、DR以及年齡大、肌酐高、血尿、蛋白尿等都是患者不良預(yù)后的影響因素，具有評估患者預(yù)后的臨床意義。

綜上所述，對2型糖尿病腎病進行病理分型研究和臨床資料分析有助于預(yù)測預(yù)后。但本研究中尚未就ADRD中腎小球病變和血管、間質(zhì)的病變之間的關(guān)系進行探究，兩者中何者更適合評估患者腎小球病變預(yù)后仍需進一步研究。

[1] A Puttanna MBChB，MRCP，ST3 Diabetes Endocrinology.Diabetic ketoacidosis in type 2 diabetes mellitus[J].Practical Diabetes，2014，31(4)：155-158.

[2] IM，DL，NP，et al.Diabetes mellitus[J].International Journal Of Endocrinology，2014，14(1)：140-151.

[3] Kerner W， Bruckel J.Definition，Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus[J].Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes，2014，5(7)：109-112.

[4] Onitilo AA，Stankowski RV，Berg RL，et al.Type 2 diabetes mellitus，glycemic control，and cancer risk[J].European Journal of Cancer Prevention，2014，23(2)：134-140.

[5] 何川鄂，朱平，楊蘆蓉，等.臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病臨床分析及治療效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(16)：2586-2589.

[6] 劉樹嬌，唐靈，陸慧慧.同型半胱氨酸、白介素18、高敏C反應(yīng)蛋白與2型糖尿病腎病的相關(guān)性研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(3)：65-67.

[7] Shimizu T，Ishida H，Toki D，et al.Clinical and pathological analyses of transplant glomerulopathy cases[J].Nephrology (Carlton)，2014，19(3)：21-26.

[8] Prasto J，Kaplan BS，Russo P，et al.Streptococcal infection as possible trigger for dense deposit disease (C3 glomerulopathy)[J].European Journal of Pediatrics，2014，173(6)：767-772.

[9] Breda A，Lucarelli G，Rodriguez-Faba O，et al.Erratum to：Clinical and pathological outcomes of renal cell carcinoma (RCC) in native kidneys of patients with end-stage renal disease：a long-term comparative retrospective study with RCC diagnosed in the general population[J].World J Urol，2014，3(7)：363-369.

[10]Morgan SH，Maher ER，Purkiss P，et al.Oxalate metabolism in end-stage renal disease：the effect of ascorbic acid and pyridoxine[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2015，4(8)：21-24.

[11]歐陽漪，程潔，王平芳，等.老年糖尿病腎病與血清胱抑素C、同型半胱氨酸、B型腦鈉肽的關(guān)系[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，9(3)：28-33.

[12]高莉，方向明，葉文春，等.糖尿病并發(fā)深部膿腫的危險因素及臨床特點分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(2)：98-101.

R587.1

A

1672-6170(2016)04-0122-03

2015-12-04；

2016-03-20)