董華娟，邱 莉，白鳳琴

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 自貢 643000)

宮腔鏡輔助冷刀錐切術(shù)與傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變III期的臨床療效比較

董華娟，邱 莉，白鳳琴

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 自貢 643000)

近20年來(lái)，由于薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)、TBS報(bào)告系統(tǒng)及雜交捕獲人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)等先進(jìn)方法的引入，使子宮頸上皮內(nèi)瘤病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的診斷水平有了很大提高，早期診斷、早期治療是阻斷其發(fā)展為子宮頸浸潤(rùn)癌的可靠方法。目前仍以傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)為臨床診治CIN的規(guī)范化術(shù)式[1]。隨著病例的逐漸增多及對(duì)多種手術(shù)治療方式的大量隨機(jī)對(duì)照研究，冷刀錐切術(shù)在病理診斷方面的優(yōu)越性使其在臨床上成為經(jīng)典術(shù)式[2，3]，但其術(shù)中出血多、止血較困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題需待改進(jìn)。我科采用宮腔鏡輔助冷刀錐切術(shù)治療CIN III，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月在我科經(jīng)“三階梯”診斷原則[4]，即依次進(jìn)行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查(宮頸活檢)確診為CINⅢ的患者120例，年齡23～43歲[(31.5±3.2)歲]，其中尚未生育32例，已生育88例。120例CKC術(shù)后最終病理結(jié)果中為CINⅠ的有9例，CINⅡ的有25例，維持原診斷CINⅢ的有68例，CINⅢ累及腺體的有14例，浸潤(rùn)癌的有4例。按照CKC術(shù)中是否采用宮腔鏡輔助電凝止血分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、宮頸直徑、未生育例數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 本研究采用日本奧林巴斯公司(型號(hào)OTV-55)連續(xù)灌流式宮腔電切鏡，設(shè)置電凝電極功率30～40 W。5%葡萄糖注射液或20%甘露醇做灌流液。兩組患者均在月經(jīng)干凈后3～7天手術(shù)。患者排空膀胱，取膀胱截石位，全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿，5%冰醋酸涂擦宮頸，擬定切除范圍，在醋白區(qū)外5 mm以上的組織處用普通手術(shù)刀環(huán)形切下錐形宮頸組織，錐高為20～30 mm，切除組織標(biāo)記12點(diǎn)處絲線定位，同時(shí)注意觀察病灶切緣及錐頂有無(wú)殘留，送病理檢查。觀察組在切除宮頸組織后用5%葡萄糖注射液或20%甘露醇(糖尿病患者)做灌流液，放置宮腔電切鏡觀察創(chuàng)面情況，滾球電極電凝止血宮頸錐切創(chuàng)面，至創(chuàng)面呈淡黃色且無(wú)炭化現(xiàn)象，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后予碘伏紗布兩張陰道填塞并于術(shù)后24小時(shí)取出；對(duì)照組在切除宮頸組織后創(chuàng)面用2-0可吸收線行Sturmdorf縫合法縫合，觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后予碘伏紗布兩張?zhí)钊⒂谛g(shù)后24小時(shí)取出。兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素3～5天。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率，術(shù)后3、6、12月各復(fù)查一次，行婦科檢查、液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)、HPV檢查，觀察術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后2周觀察組有2例患者出現(xiàn)少許陰道出血，出血量10～20 ml，陰道填塞紗布后滿意止血；對(duì)照組有9例患者出現(xiàn)不同程度的陰道流血，其中2例出血量在10～20 ml，7例出血量在20～50 ml，均以陰道填塞紗布止血成功。觀察組術(shù)后出血率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血率比較

2.2 兩組術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率的比較 觀察組術(shù)前高危型HPV 58例陽(yáng)性患者中HPV16型21例，HPV18型3例，HPV31型7例，HPV33型12例，HPV52型16例，HPV58型21例，單一感染43例，單一感染率74.1%(43/58)，多重感染15例，多重感染率25.9%(15/58)；對(duì)照組高危型HPV 56例陽(yáng)性中HPV16型22例，HPV18型3例，HPV31型6例，HPV33型10例，HPV52型18例，HPV58型18例，單一感染44例，單一感染率78.6%(44/56)，多重感染12例，多重感染率21.4%(12/56)。兩組術(shù)后3月、6月HPV轉(zhuǎn)陰率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組術(shù)后12月HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)陰情況比較 [n(%)]

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，其發(fā)展有3種傾向，即進(jìn)展為高級(jí)別病變，轉(zhuǎn)歸為低級(jí)別病變以及持續(xù)該級(jí)別病變，其級(jí)別的不同進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸存在差異[5]?，F(xiàn)有的CIN治療方法包括局部消融或切除治療，消融治療破壞宮頸組織，而手術(shù)則可提供組織學(xué)標(biāo)本以評(píng)估切緣狀態(tài)及排除浸潤(rùn)癌。大多數(shù)研究表明手術(shù)治療有效率約為90%[6]。

宮頸錐切術(shù)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是CINⅢ的初選治療方法，切除的范圍應(yīng)足夠，且切緣無(wú)殘留病變。CINⅢ患者在進(jìn)行手術(shù)后都有復(fù)發(fā)可能，所以在手術(shù)后必須嚴(yán)密的進(jìn)行隨訪。若病變復(fù)發(fā)，則宜行全子宮切除術(shù)[7]。CINⅢ行宮頸錐切術(shù)是為基本治療，對(duì)于年輕者及/或要求保留生育功能者尤為適合，而宮頸錐切無(wú)論是診斷性還是治療性均以冷刀錐切為優(yōu)，高頻電流技術(shù)(LEEP)其次[8]。李艷梅等[9]對(duì)10年間宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)患者臨床資料分析得出結(jié)論：CIN患者逐年增多，總體呈上升趨勢(shì)，未生育的年輕患者逐漸增多，HR-HPV感染與CIN密切相關(guān)，冷刀錐切術(shù)為CINⅡ及以上患者的首選治療方法。CKC能夠提供足夠的、完整的手術(shù)標(biāo)本，可較為充分地了解病理分級(jí)。病變范圍及程度，既可充分地去除病灶、達(dá)到滿意地治療宮頸病變的目的，同時(shí)又保留生育功能。有較多文獻(xiàn)比較了CKC及LEEP治療CIN的臨床療效，LEEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均較CKC組降低，而CKC組切緣陽(yáng)性率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、高危HPV感染率均較LEEP組減少[10]。CKC可以切除足夠的宮頸組織，相對(duì)于LEEP而言，對(duì)組織無(wú)熱損傷，對(duì)術(shù)后組織病理學(xué)診斷的影響較小，但缺點(diǎn)包括費(fèi)時(shí)、術(shù)中出血量多、易感染及手術(shù)并發(fā)癥如宮頸狹窄、黏連、宮頸功能不全及早產(chǎn)較多等[11]。我們希望尋求一種方法既可以保留CKC的優(yōu)勢(shì)，又可以盡量避免其缺點(diǎn)。李晶華等[12]曾報(bào)道了宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術(shù)在治療CINIII時(shí)具有出血少，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，為此次臨床對(duì)比研究提供了思路，且此次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，與傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)對(duì)比，宮腔鏡輔助下的宮頸冷刀錐切術(shù)治療CINIII止血效果確切，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后出血率。于文等[13]對(duì)130例CIN患者應(yīng)用宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術(shù)也得出了相似的結(jié)論。因電凝處為宮頸錐切創(chuàng)面，而非電凝切除送病檢的宮頸組織，故宮腔鏡電凝對(duì)最后病理結(jié)果無(wú)影響。

HPV具有將正常細(xì)胞永生化的能力以及高度的種屬性，而這種永生可能是細(xì)胞惡變的前奏。目前發(fā)現(xiàn)約有30余種高危型HPV與宮頸病變有關(guān)，即使HPV感染后可能表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀或呈亞臨床感染狀態(tài)，若長(zhǎng)期不予重視，最終仍會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。劉玉萍[14]等總結(jié)了成都地區(qū)HPV感染分布特點(diǎn)，感染率高，感染主要亞型為52、58、16型，以單一感染為主。王甲甲[15]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，87.0%的宮頸癌患者 HPV 檢測(cè)均為陽(yáng)性。大量研究表明高危型HPV持續(xù)感染與宮頸癌及其癌前病變密切相關(guān)，是宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的最重要致病因素[16]。已有大量研究證實(shí)，術(shù)后高危型HPV持續(xù)陽(yáng)性的CIN患者錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)CIN病變的風(fēng)險(xiǎn)性增高。近年來(lái)，高危型HPV DNA檢測(cè)作為一種新方法用于CIN錐切術(shù)后的隨訪，90%以上的高級(jí)別病變伴有高危型HPV感染，錐切可能切除 CIN 病灶而治愈 CIN，但卻不能因?yàn)榍谐懈腥镜纳掀ざ麥绺呶Ｐ虷PV[17]。朱鵑[18]等研究指出：在LEEP與CKC術(shù)后隨訪患者中，HPV轉(zhuǎn)陰的患者，即使切緣陽(yáng)性也有病變消失者；高危型HPV持續(xù)陽(yáng)性者，切緣陰性也有病變持續(xù)或復(fù)發(fā)，術(shù)后高危型HPV可以作為CIN殘留/復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)CKC組與宮腔鏡輔助下的CKC組對(duì)比，高危型HPV術(shù)后3月、6月的轉(zhuǎn)陰率均無(wú)明顯差異，但術(shù)后1年二者的差異即有顯現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。其原理可能與宮腔鏡下電凝破壞基底層組織，使HPV失去作用的靶器官有關(guān)，即促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰，降低了術(shù)后的再次感染，減少了宮頸病變的復(fù)發(fā)[13]。但由于此次研究的隨訪時(shí)間均為參考其他文獻(xiàn)，以及研究期限所限，未能對(duì)術(shù)后9月、18月、24月等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比研究，故我們還將在今后的進(jìn)一步研究中加入多個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)，甚至在HPV分型的統(tǒng)計(jì)上細(xì)化隨訪內(nèi)容。

綜上所述，與傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)相比，宮腔鏡輔助下的宮頸冷刀錐切術(shù)治療CINIII止血效果確切，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后出血率、提高高危型HPV轉(zhuǎn)陰率，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Comparison of clinical efficiency between hysteroscopic assisted cold knife conization and traditional cold knife conization in the treatment of CINⅢ

DONG Hua-juan，QIU Li，BAI Feng-qin

(Department of Obstetrics and Gynecology，Zigong Forth People’s Hospital，Zigong 643000，China)

Objective To compare the efficacy and feasibility between hysteroscopic cold knife conization and traditional cold knife conization in the treatment of CINⅢ.Methods One hundred and twenty hospitalized patients with CINⅢ at our department from January 2014 to December 2014 were divided into observation or control group，60 in each group.The observation group was treated with hysteroscopic assisted cervical cold knife conization while the control group was treated with traditional cervical cold knife conization.Operative time，blood loss，postoperative bleeding and postoperative high-risk HPV negative rate were compared between the two groups.Results The mean operating time，average blood loss，postoperative bleeding rate in the observation group were all significantly lower than that in the control group (P <0.05).The differences in HPV negative rate after 3 and 6 months of operation were not statistically significant (P> 0.05).However，high-risk HPV negative rate in the observation group was higher than that in the control group after one year of operation (P< 0.05).Conclusion Compared to the traditional cervix cold knife conization，hysteroscopic assisted cold knife conization can make the exact hemostasis during the operation，significantly shorten the operation time，reduce the blood loss，reduced the postoperative bleeding rate and improve the high-risk HPV negative rate.

Cervical intraepithelial neoplasia III； Cold knife conization； Hysteroscopy

2016-04-30；

2016-05-18)