羅 麗，高晉健，唐 軼

(成都363醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

伽瑪?shù)吨委熜g(shù)后殘留無(wú)功能性垂體瘤的遠(yuǎn)期效果分析

羅 麗，高晉健，唐 軼

(成都363醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。手術(shù)及藥物是垂體腺瘤的傳統(tǒng)治療手段，近十余年，越來(lái)越多的垂體瘤患者得到了伽瑪?shù)兜闹委煵⑹盏搅肆己玫男Ч?。目前伽瑪?shù)兑呀?jīng)成為神經(jīng)外科治療大部分垂體微腺瘤和一些術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)及不能耐受手術(shù)大腺瘤的首選方法。關(guān)于垂體微腺瘤伽瑪?shù)吨委煹难芯亢芏?，但關(guān)于術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的垂體瘤伽瑪?shù)吨委熜Ч难芯枯^少。本研究通過(guò)回顧性分析我科2004年1月至2014年12月收治的284例術(shù)后殘留無(wú)功能性垂體瘤患者的住院和隨訪資料，以探討伽瑪?shù)吨委熜g(shù)后殘留無(wú)功能性垂體瘤的療效?，F(xiàn)將其影像改變及臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2014年12月共1959例垂體瘤患者在我院接受伽瑪?shù)吨委?，本研究納入獲得完整隨訪影像學(xué)資料和臨床內(nèi)分泌資料、隨訪12月以上的284例術(shù)后殘留無(wú)功能性垂體瘤患者(納入率14.50%)。伽瑪?shù)吨委煏r(shí)的年齡18～72 歲[(38.03±12.89)歲]；女145例，男139例；患者均因垂體瘤術(shù)后殘留、腫瘤復(fù)發(fā)選擇頭部伽瑪?shù)吨委?，原手術(shù)病檢均證實(shí)為垂體瘤。開(kāi)顱手術(shù)258例，經(jīng)蝶手術(shù)26例，其中271例(95.42%)經(jīng)歷過(guò)一次手術(shù)； 13例患者(4.58%)經(jīng)歷過(guò)兩次手術(shù)?；颊呋举Y料見(jiàn)表1。284例中有6例接受了≥2次伽瑪?shù)吨委?，均為術(shù)后殘留體積大，選擇分次伽瑪?shù)吨委?。根?jù)伽瑪?shù)吨委煏r(shí)機(jī)分為早期治療組(術(shù)后6月以內(nèi))172例及晚期治療組(術(shù)后6月以后)112例。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

1.2 伽瑪?shù)吨委煼桨?本次伽瑪?shù)吨委熐?，所有患者均未接受過(guò)放射治療，無(wú)垂體功能低下。伽瑪?shù)吨委熐?，所有患者均接受磁共?MRI)蝶鞍區(qū)三維動(dòng)態(tài)、薄層增強(qiáng)掃描，以及血清激素水平和視力視野檢查。激素包含有：血清中游離甲狀腺素含量、生長(zhǎng)激素、泌乳素和皮質(zhì)醇水平?；颊咴诰致橄掳惭b立體定向頭架，運(yùn)用1.5 TMRI進(jìn)行薄層增強(qiáng)掃描，獲得鞍區(qū)軸位及冠狀位圖像，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳入計(jì)算機(jī)工作站，根據(jù)腫瘤類(lèi)型、體積制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，精確標(biāo)定病灶范圍以及周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，給予不同照射劑量。治療劑量的確定主要取決于瘤體的大小及周?chē)匾Y(jié)構(gòu)。

表1 284例患者基本資料

表2 早期治療組與晚期治療組一般資料比較

1.3 術(shù)后隨訪及治療 所有患者在伽瑪?shù)吨委熀?，每?～12個(gè)月復(fù)查鞍區(qū)增強(qiáng)MRI，并計(jì)算腫瘤體積(垂體瘤體積=最長(zhǎng)徑×最寬徑×最高徑×0.5)[1]，61例形狀不規(guī)則的腫瘤體積僅是粗略的估計(jì)。同時(shí)每隔3～6個(gè)月檢測(cè)血清激素水平、視力視野，評(píng)估垂體腺瘤體積控制及并發(fā)癥情況。所有檢查盡可能在本醫(yī)院完成，在其他醫(yī)院復(fù)查的鞍區(qū)MRI 片和其他相關(guān)檢查結(jié)果均錄入中心數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行資料整理和分析、歸類(lèi)。若中途患者病情變化，根據(jù)病情復(fù)查MRI、血清激素水平及視力視野等相關(guān)檢查。根據(jù)患者門(mén)診復(fù)查情況，調(diào)整治療方案。對(duì)發(fā)生垂體功能低下的患者，酌情進(jìn)行激素替代治療。

1.4 腫瘤控制標(biāo)準(zhǔn)[2]腫瘤縮?。耗[瘤消失或腫瘤體積縮小≥10%；腫瘤靜息：腫瘤體積不變或變化<10%；腫瘤增大：腫瘤體積增大≥10%。腫瘤縮小和腫瘤靜息定義為腫瘤控制有效，腫瘤增大定義為腫瘤控制無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS statistics 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。對(duì)連續(xù)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，并表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，在回歸分析的輔助下計(jì)算相關(guān)系數(shù)，對(duì)成對(duì)和不成對(duì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)用于比較組間(內(nèi))的連續(xù)性變異(方差)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤控制情況比較 所有隨訪的患者均獲得影像學(xué)資料及血清激素水平檢測(cè)，隨訪時(shí)間12～83月[(27.13±16.51)月]，其中203例縮小(32例消失)，71例靜息，10例腫瘤增大。本組總的腫瘤控制有效率為96.47%，早期治療組腫瘤控制有效率高于晚期治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 早期及晚期治療組腫瘤控制情況 [n(%)]

2.2 兩組治療前后腫瘤體積比較 兩組患者治療后腫瘤體積均較治療前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后腫瘤體積比較(cm3)

2.3 并發(fā)癥 伽瑪?shù)吨委熀笥?03例患者出現(xiàn)短暫的頭痛、頭皮感覺(jué)異常等癥狀，給予對(duì)癥處理后多可短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。7例出現(xiàn)垂體功能低下，激素水平降低，發(fā)生率2.46%，其中甲狀腺功能減退5例、 皮質(zhì)醇低下2例，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下激素替代治療后激素基本恢復(fù)正常。本組患者無(wú)視力進(jìn)一步下降。

3 討論

伽瑪?shù)吨委熓遣捎觅が斏渚€幾何聚焦方式，在精確的立體定向下，一次性、致死性地摧毀靶點(diǎn)內(nèi)的組織。病灶周?chē)＝M織在焦點(diǎn)以外，僅受單束伽瑪射線照射，能量很低，免于損傷。其治療照射范圍與正常組織分界非常明顯，邊緣如刀割一樣，所以特別適用于腫瘤周?chē)兄匾窠?jīng)血管的區(qū)域，如鞍區(qū)及鞍上腫瘤[3]。

3.1 合理個(gè)體化綜合治療 目前垂體腺瘤的治療方案主要有隨訪觀察、藥物治療、手術(shù)治療和放射治療4 種，顯微外科手術(shù)治療為首選，而對(duì)于垂體腺瘤術(shù)后殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)者或因年老或其他疾病不能耐受手術(shù)的患者常選擇伽瑪?shù)吨委?。近年?lái)，越來(lái)越多的垂體瘤患者接受了伽瑪?shù)吨委?，并取得了較好的療效，對(duì)于垂體腺瘤患者，伽瑪?shù)吨委煂?duì)腫瘤生長(zhǎng)的總體控制率可以達(dá)到92%～100%[4～7]。Scheick等[5]的研究中對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)無(wú)功能性垂體瘤腫瘤有效控制率為96%，而功能性腺瘤的腫瘤有效控制率偏低，有效控制率除受術(shù)前內(nèi)分泌激素水平的影響外，與年齡、性別、放射劑量、腫瘤體積大小等其他因素?zé)o關(guān)；Kyung-Jae等[6]關(guān)于無(wú)功能性垂體腺瘤伽瑪?shù)吨委熯h(yuǎn)期效果的研究：伽瑪?shù)吨委熀?年、5年、10年后腫瘤有效控制率分別為99%、94%、76%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)垂體瘤術(shù)后殘留體積(≥4.5 cm3)及經(jīng)歷過(guò)≥2次開(kāi)顱手術(shù)后復(fù)發(fā)可能是影響腫瘤控制率的主要負(fù)面因素。Starke等[7]對(duì)在弗吉尼亞大學(xué)衛(wèi)生學(xué)院神經(jīng)外科接受了伽瑪?shù)吨委煹?40例無(wú)功能性垂體腺瘤進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤總的有效控制率可達(dá)到90%以上，5年內(nèi)腫瘤的有效控制率為97%，腫瘤的有效控制率與腫瘤接受的放射劑量有直接相關(guān)。本研究中腫瘤有效控制率為96.47%，與上述各研究的結(jié)論基本一致。

3.2 治療時(shí)機(jī)選擇 無(wú)功能性垂體腺瘤占垂體腫瘤的15%～30%，手術(shù)治療是治療的首選，但即使腫瘤全切，術(shù)后仍有10%～20%復(fù)發(fā)率，而次全切的垂體瘤患者10年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%[8～10]。對(duì)于這類(lèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，伽瑪?shù)妒潜容^成熟有效的術(shù)后輔助治療，但對(duì)于術(shù)后伽瑪?shù)吨委煏r(shí)機(jī)的選擇仍有爭(zhēng)議，早期放療可能導(dǎo)致新發(fā)垂體功能低下，延期放療則存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)衛(wèi)生學(xué)院神經(jīng)外科的Pomeraniec等[11]對(duì)64例無(wú)功能性術(shù)后垂體腺瘤患者進(jìn)行了平均68.5個(gè)月的隨訪，并得出早期伽瑪?shù)吨委?6月內(nèi))能夠降低復(fù)發(fā)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。本研究中284例患者中僅有10例增大，其中早期治療組有3例增大，晚期治療組有7例增大；早期放療(6月內(nèi))腫瘤有效控制率98.26%，晚期放療組的腫瘤有效控制率為93.75%，早期放療效果優(yōu)于晚期放療(P< 0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

3.3 垂體功能低下的防治 繼發(fā)性垂體功能低下與射線對(duì)垂體柄或垂體前葉損傷有關(guān)，尤其是伽瑪?shù)吨委熐霸?jīng)接受過(guò)其他外科治療或放射治療的患者，其發(fā)生概率更高；如果出現(xiàn)需要進(jìn)行激素替代治療。大腺瘤(特別是無(wú)功能腺瘤)治療后出現(xiàn)垂體功能下降，可能與腫瘤長(zhǎng)期壓迫正常垂體前葉組織，使其缺血、缺氧，本身呈“脆弱”和功能低下?tīng)顟B(tài)，對(duì)射線耐受閾值下降有關(guān)；也可能是因?yàn)橄虑鹉X對(duì)放射線敏感，耐受劑量在7 Gy，伽瑪?shù)对缙谠谥委煵糠执笙倭鰰r(shí)因?yàn)榇鬁?zhǔn)直器等原因使得下丘腦接受了較高的劑量，采用小準(zhǔn)直器多靶點(diǎn)組合后此并發(fā)癥有所減少；本研究中伽瑪?shù)吨委熯^(guò)程中嚴(yán)格控制腫瘤周邊劑量，避免損失垂體，垂體功能低下發(fā)生率僅2.46%。垂體功能低下可以根據(jù)激素檢測(cè)水平給予糖皮質(zhì)激素或者甲狀腺激素。伽瑪?shù)吨委熀?，出現(xiàn)療效之前有一相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期，一般認(rèn)為是12～16月，所以我們?cè)诒狙芯恐屑{入標(biāo)準(zhǔn)為隨訪時(shí)間至少12月。

綜上所述，伽瑪?shù)吨委煂?duì)垂體腺瘤是安全有效的，能夠改善和控制大部分患者的臨床癥狀、激素水平和腫瘤生長(zhǎng)。目前顯微手術(shù)仍是治療垂體腺瘤的首選方案，但術(shù)后垂體瘤仍有較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)后早期行伽瑪?shù)吨委熆捎行Ы档推鋸?fù)發(fā)率。但需嚴(yán)格把握使用伽瑪?shù)兜倪m應(yīng)證，同時(shí)制定合理的治療規(guī)劃，以取得較好的療效。同時(shí)，伽瑪?shù)缎g(shù)后患者需長(zhǎng)期門(mén)診隨訪，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、觀察療效及掌握病情變化，予以及時(shí)處理。

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Long-term outcomes after Gama knife radio-surgery for patients with residual nonfunctional pituitary adenomas after surgery

LUO Li，GAO Jin-jian，TANG Yi

(Department of Neurosurgery，363 Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the long-term effectiveness and complications of gamma knife surgery for treating residual nonfunctional pituitary adenomas after surgical debulking.Methods A retrospective analysis of clinical data of 284 cases was performed.The patients with residual nonfunctional pituitary adenomas underwent surgery followed by gamma knife radio-surgery between January 2004 and December 2014.The patients were treated with center doses of 12～40 Gy (average = 23.68 Gy) and peripheral doses of 6～20 Gy (average =11.75 Gy).Saddle area MRI and blood hormones were regularly reexamined after surgery.The data were comparatively analyzed.Results The tumor volume of the two groups was reduced after Gamma Knife radio-surgery (P< 0.01).The total effective rate of tumor control was 96.7%.The effective rate in patients with early treatment was higher than that in patients with later treatment (P < 0.05).Pituitary hypofunction occurred in 2.46% patients after the Gamma Knife radio-surgery.No patient experienced of poor eyesight and visual field after surgery.Conclusion Early Gamma Knife radio-surgery can effectively control tumor growth and is a safe and effective treatment for residual nonfunctional pituitary adenomas after surgery.

Pituitary adenomas；Gama knife；Magnetic resonance image；Complications

2016-03-05；

2016-04-20)