鄭健斌　陶建平　張劍琿　司徒勛

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU,廣東　廣州　510623

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持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在PICU患者中的應(yīng)用

鄭健斌陶建平張劍琿司徒勛

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU,廣東廣州510623

【摘要】目的：探討持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)PICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中的作用。方法：對(duì)136例PICU患兒進(jìn)行持續(xù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，觀察其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、呼吸與血流動(dòng)力學(xué)的變化和不良反應(yīng)等。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療后，患者躁動(dòng)反應(yīng)得到有效抑制，具有較為理想的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)治療后Ramsay評(píng)分明顯提高，治療前和治療后鎮(zhèn)靜效果評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果；患兒經(jīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，心率、血壓、呼吸、收縮壓、舒張壓和血?dú)鉅顟B(tài)有所改善。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是譫妄和低血壓，患兒人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例都較低。結(jié)論：對(duì)PICU患兒進(jìn)行充分的持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生多方面的積極作用。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；PICU；Ramsay評(píng)分

ICU病人常常遭受焦慮和疼痛，特別是大多數(shù)機(jī)械通氣的危重病人[1]。ICU監(jiān)護(hù)的核心是為病人提供舒適的環(huán)境和改善病人對(duì)惡劣ICU環(huán)境的承受力[2]。大多數(shù)進(jìn)入ICU病房的病人都會(huì)接受鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療[3]。對(duì)進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit ，PICU)的兒童患者而言，更易產(chǎn)生焦慮和恐懼現(xiàn)象，可能引起躁動(dòng)、掙扎和呼吸對(duì)抗，導(dǎo)致體內(nèi)導(dǎo)管滑落、氣道損傷和氣胸等并發(fā)癥[4-7]，為使患兒安全度過(guò)危險(xiǎn)期和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有必要給予患兒適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。PICU患兒長(zhǎng)期使用一氧化氮，氯胺酮，巴比妥，丙泊酚和戊巴比妥等鎮(zhèn)靜劑和止痛劑會(huì)產(chǎn)生耐受性、依賴(lài)性和戒斷癥狀[8]。對(duì)于兒童重癥監(jiān)護(hù)患者而言，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在整個(gè)治療方案中具有著重要的意義，甚至是不可替代的作用。目前，對(duì)PICU兒童的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)較少，僅有少數(shù)咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼[9]的研究報(bào)道?；純河捎谀挲g較小，缺乏一定的表達(dá)能力，難以準(zhǔn)確地向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)自身的感受，因此醫(yī)務(wù)人員難以精準(zhǔn)的控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的程度。所以有必要對(duì)PICU兒童的持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，為持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在PICU中臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料入組標(biāo)準(zhǔn)：選取2015年10月至2015年12月在我院 PICU 的全部患兒中，由于各種原因需要采取機(jī)械通氣治療大于等于24 h的病人，共136例(24h內(nèi)撤除呼吸機(jī)的病人均不入組),男66例，女70例，年齡分布在1個(gè)月至12.8歲之間, 平均年齡(5.2±1.4)歲。用藥前，對(duì)患兒實(shí)行Ramsay分級(jí)。所有麻醉藥物均由具有本市衛(wèi)生局授予麻醉處方權(quán)的主治醫(yī)師資格以上醫(yī)師開(kāi)出。用藥前已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且取得患者家屬的知情同意并簽字同意使用。

1.2治療方法兩組患兒都給予靜脈注射，建立人工氣道，實(shí)施機(jī)械通氣，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥治療。給予患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，靜脈注射芬太尼(上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，批號(hào)：H42022076，規(guī)格：0.1mg/瓶)1μg/kg和力月西(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20041869，規(guī)格15mg/瓶)0.05mg/kg，然后泵注芬太尼，劑量為0.5～4ug/kg.h和力月西0.05～0.4mg/kg.h?？筛鶕?jù)患兒的具體病情調(diào)整用藥的劑量。在撤除呼吸機(jī)前或病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減量至停用。對(duì)于出現(xiàn)戒斷癥狀的病人，適當(dāng)靜脈使用右美托米定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H200902，規(guī)格：200ug/瓶)過(guò)渡。

1.3停藥指標(biāo)①患兒死亡；②患兒沒(méi)有治愈但是自行放棄治療選擇出院；③血?dú)夥治龈纳疲⑶以谡７秶鷥?nèi)；④在治療過(guò)程中改變機(jī)械通氣的條件和采取呼吸機(jī)鍛煉治療方案；⑤患兒在治療過(guò)程中已經(jīng)撤離機(jī)械通氣。

1.4觀察指標(biāo)鎮(zhèn)靜效果觀察。采用Ramsay[10]評(píng)分：1 分指患兒焦慮、躁動(dòng)不安；2 分指患兒配合, 清醒且安靜；3 分指患兒只對(duì)指令做出反應(yīng)；4 分指患兒入睡, 對(duì)眉間輕叩可敏捷反應(yīng)；5分指患兒入睡, 對(duì)眉間輕叩產(chǎn)生反應(yīng)較遲鈍；6 分指患兒處于深睡、麻醉狀態(tài)。

鎮(zhèn)痛效果觀察采用Wong-Baker評(píng)量表[11]進(jìn)行評(píng)分：0分不痛；1分有點(diǎn)痛；2分輕微疼痛；3分疼痛明顯；4分疼痛嚴(yán)重；5分劇烈痛。

觀察和比較患兒治療前和治療后的鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)痛效果、心率、呼吸速率、血壓水平、血?dú)鉅顟B(tài)、不良反應(yīng)發(fā)生率、撤機(jī)后患兒清醒的時(shí)間。

同時(shí)統(tǒng)計(jì)氣管插管脫管率、二次手術(shù)的發(fā)生率、譫妄和人機(jī)對(duì)抗等比例。

2結(jié)果

2.1治療前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較經(jīng)過(guò)治療后，患者躁動(dòng)反應(yīng)得到有效的抑制，具有較為理想的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)治療后Ramsay評(píng)分顯著提高，治療前和治療后鎮(zhèn)靜效果評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果。見(jiàn)表1。

表1　用藥前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較　±s)

注：同用藥前相比，*P<0.05。

2.2治療前后呼吸循環(huán)系統(tǒng)臨床指標(biāo)變化比較患兒采用持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后, 心率較為平穩(wěn), 血壓、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及血?dú)夥治龅玫矫黠@改善。見(jiàn)表 2。

表2　用藥前后呼吸循環(huán)系統(tǒng)臨床指標(biāo)變化比較　±s)

注：同用藥前相比，*P<0.05。

2.3治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是譫妄和低血壓，對(duì)所有患兒給予液體復(fù)蘇，根據(jù)患兒的具體病情給予多巴胺。全部給予液體復(fù)蘇及部分給予多巴胺治療好轉(zhuǎn)，無(wú)因不良反應(yīng)而終止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。治療后，病情有所改善并且沒(méi)有不良反應(yīng)發(fā)生的患兒即可停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。由于進(jìn)入PICU的患兒病情都很?chē)?yán)重，雖經(jīng)積極的治療，但也出現(xiàn)了8例死亡的病例，見(jiàn)表3。

表3　患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間病死率及ICU不良事件發(fā)生情況

2.4其他對(duì)患兒采取持續(xù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，患兒人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例都較低，見(jiàn)表4。

表4　人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例

3討論

患兒進(jìn)入PICU病房時(shí)，機(jī)械通氣治療是基礎(chǔ)治療，在這個(gè)過(guò)程中患兒產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)排斥通氣治療儀器的現(xiàn)象，會(huì)加大患兒呼吸功和氧耗量，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心功能衰竭、心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。因此，必須采取有針對(duì)性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，提高患兒對(duì)機(jī)械通氣的適應(yīng)性，降低應(yīng)激反應(yīng)的影響，確保機(jī)械通氣治療能夠順利進(jìn)行。同時(shí)，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療還有利于幫助患兒降低心血管不良反應(yīng)，避免發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，減少拔管意外的發(fā)生，提高臨床搶救率。

咪達(dá)唑侖，屬于一種新型的苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物[12]，主要作用在于鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮，該藥起效快、耐受性好，在ICU治療中有較為廣泛的應(yīng)用[13-14]。小劑量使用能很好的保留患者一定的自主呼吸，廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜。芬太尼，屬于一種阿片類(lèi)藥物，主要通過(guò)人工合成，具有較高的脂溶性，同時(shí)起效快，在短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)入腦內(nèi)部[15-16]。本文研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療后，患者躁動(dòng)反應(yīng)得到有效抑制，具有較為理想的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)治療后Ramsay評(píng)分明顯提高，治療前和治療后鎮(zhèn)靜效果評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果；患兒采用持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后，心率較為平穩(wěn)，血壓、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及血?dú)夥治龅玫矫黠@改善；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是譫妄和低血壓；患兒人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例都較低。

對(duì)于有明確疼痛的手術(shù)患者，人們已充分認(rèn)識(shí)到鎮(zhèn)痛的意義。研究表明[17-20]對(duì)于PICU患兒，其臨床治療需要建立在鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療并且實(shí)現(xiàn)一定的鎮(zhèn)靜效果，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的過(guò)程中，需要根據(jù)患兒病情的實(shí)際情況進(jìn)行藥量的調(diào)整。此外，在本文治療中聯(lián)合應(yīng)用了芬太尼，促使咪達(dá)唑侖的用量明顯減少，減輕了患兒的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)由于良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以減少患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼和ICU綜合征的發(fā)生率。

另外，應(yīng)當(dāng)對(duì)危重患者進(jìn)行密切的觀察，并且尋找煩躁和疼痛的緣由，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)護(hù)，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，并且觀察患者的意識(shí)、肢體活動(dòng)以及瞳孔反應(yīng)。因?yàn)殒?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不利于循環(huán)功能的正常運(yùn)行，必須對(duì)患者的心率和血壓進(jìn)行嚴(yán)密的觀測(cè)，以免患者出現(xiàn)過(guò)大的血壓波動(dòng)。對(duì)患者的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能進(jìn)行觀察，加強(qiáng)物理治療，避免深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)PICU患兒進(jìn)行充分的持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少人機(jī)對(duì)抗、減少氣管插管脫管率、減少對(duì)陌生環(huán)境的恐懼和減少I(mǎi)CU綜合征發(fā)生。

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The clinical observation of persistent sedation and analgesia in PICU

ZHENG JianbinTAO JianpingZHANG JianhunSITU Xun

Pediatric intensive care unit of Guangzhou women and children's Medical Center，Guangzhou 510623，China

Abstract:Objective To explore the persistent sedative and analgesic effects of PICU patients. Method 136 PICU patients were cured by persistent sedation and analgesia, and sedation and analgesia effects, respiratory and hemodynamic changes and adverse reactions were observed. Results All patients after treatment stopped agitation,clinical sedation effect is satisfactory,and the difference between post-treatment and pretherapy, Ramsay score improved significantly(P<0.05). The children's pain symptoms improved obviously after treatment for 6h,when 24h after administration to achieve the analgesic effect of full. Children with persistent analgesic and sedative treatment,heart rate is relatively stable, blood pressure,respiratory rate,systolic pressure,diastolic pressure and arterial blood gas analysis were improved obviously.Adverse reactions occurred in children with mainly delirium and hypotension.Man-machine confrontation, tracheal intubation tube off rate and decannulation rate in PICU children is low.Conclusion Persistent sedation and analgesia of PICU patients.were to produce a positive role in many aspects,is worth the clinical promotion and popularization.

Key words:Persistent Sedation and Analgesia; PICU; Clinical Application

【中圖分類(lèi)號(hào)】R720.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)09-0109-03

(收稿日期：2016.03.04)