萬學(xué)峰，阿克拜爾.蘇萊曼，呂金

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 新疆 烏魯木齊 830054）

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采用窄緣切除術(shù)治療面部原發(fā)性色素型基底細(xì)胞癌療效分析

萬學(xué)峰，阿克拜爾.蘇萊曼，呂金

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 新疆 烏魯木齊 830054）

［摘要］目的：探討界限清楚的面部色素型基底細(xì)胞癌窄緣切除術(shù)的可靠性。方法：選擇2010年2月-2015年3月筆者科室就診的64例界限清楚的面部原發(fā)性色素型基底細(xì)胞癌患者，所有病變手術(shù)切除邊界分別為2mm和4mm，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：64例患者中，腫瘤直徑均小于1cm，34例（53.12%）采用窄緣切除（2mm）和30例（46.88%）采用廣泛切緣（4mm）。采用窄緣邊界切除術(shù)僅1例患者可見腫瘤陽性邊緣，窄緣切除手術(shù)的完整切除率為97.06%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.00）。結(jié)論：窄緣切除手術(shù)是治療直徑小于1cm界限清楚的面部原發(fā)性色素型基底細(xì)胞癌的可靠治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］面部；基底細(xì)胞癌；Mohs顯微描記手術(shù)；皮膚外科；皮瓣

基底細(xì)胞癌（BCC）是一種好發(fā)于中老年人的最常見的皮膚惡性腫瘤，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療可治愈。目前常用的治療方法有冷凍治療、二氧化碳激光治療、光動力治療、放射治療、外用咪喹莫特及外科手術(shù)治療［1］。雖然諸多因素可能影響B(tài)CC的治療，如腫瘤的部位、大小、邊界、組織病理類型和初發(fā)或復(fù)發(fā)，但手術(shù)切除腫瘤仍是原發(fā)性BCC的首選治療方法。

Mohs顯微描記手術(shù)是目前最可靠的完全切除腫瘤的方法，對初發(fā)和復(fù)發(fā)病例有很高的治愈率［2］。但其操作過程耗時較長，且需冰凍切片檢查與診斷及專業(yè)培訓(xùn)。因此，傳統(tǒng)的預(yù)定邊界的手術(shù)切除仍被視為邊界清楚的非侵襲性組織病理學(xué)特征BCC的適宜治療方法。美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）和英國皮膚科醫(yī)生協(xié)會推薦相對廣泛的邊界切除（≥4mm）［1，3］。然而，這些標(biāo)準(zhǔn)的廣泛切緣并非完美，尤其是面部皮損，受解剖和美容的制約。因此，皮膚外科窄緣切除手術(shù)（≤3mm）可減小手術(shù)缺損，從而降低對皮瓣或植皮的需要。

BCC臨床類型包括結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、硬斑病樣、淺表型和其他罕見型如纖維上皮瘤、基底細(xì)胞痣綜合征。其中常見類型中，色素型BCC表現(xiàn)為界限清楚的色素性皮損，腫瘤邊界清晰，臨床上易誤診為色素痣或黑色素瘤［4-5］，這種情況下少有亞臨床腫瘤擴(kuò)展。廣泛的邊界切除或Mohs顯微描記手術(shù)對界限清楚的色素型BCC是否必需？本研究主要探討皮膚外科窄緣切除手術(shù)治療原發(fā)性色素型BCC的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選擇2010年2月-2015年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科就診的面部原發(fā)性色素型BCC患者，記錄患者的臨床資料，兩位皮膚科病理醫(yī)生盲法評估患者的病理切片。所選患者按照隨機(jī)分配原則分為窄緣切除組和廣泛切緣組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)檢查確診為BCC；②皮損位于面部；③直徑小于1cm的原發(fā)性色素型BCC患者；④無嚴(yán)重心肺等系統(tǒng)性疾??；⑤可耐受手術(shù)治療，依從性好可確保術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非面部其它類型BCC患者，如：結(jié)節(jié)潰瘍型、硬斑病樣、淺表型、復(fù)發(fā)型BCC等；②有嚴(yán)重心肺等系統(tǒng)性疾病無法耐受手術(shù)者；③依從性差。

共入選64例原發(fā)性色素型BCC患者，其中男41例，女23例，年齡42～78歲，平均為（65.0±12.3）歲。發(fā)病部位：鼻部14例，面頰16例，鼻唇溝10例，眼瞼周圍7例，顳部8例，下頜5例，額部4例。腫瘤直徑0.3～0.9cm，病程4月～8年，面頸部淋巴結(jié)B超檢查未見區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移征象。窄緣切除組34例，廣泛切緣組30例，兩組患者的年齡、性別、病程、腫瘤大小等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前均經(jīng)臨床及皮膚組織病理學(xué)檢查確診為BCC。在利多卡因注射液局部浸潤麻醉下行腫瘤切除手術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，64例患者分別行窄緣切除手術(shù)（2mm邊界）和廣泛切緣手術(shù)（4mm邊界）方法，手術(shù)切除腫瘤深度為脂肪組織中層，手術(shù)創(chuàng)面用生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)中分別取標(biāo)本3、6、9、12點鐘方向送快速冰凍切片病理組織檢查，以確定腫瘤是否切除干凈。確認(rèn)手術(shù)切除腫瘤干凈后，根據(jù)面部皮膚解剖特點、腫瘤的部位、大小及皮膚張力等綜合因素進(jìn)行皮瓣修復(fù)［6］。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

34例患者（53.12%）采用窄緣切除手術(shù)方法，30例患者（46.88%）行廣泛切緣手術(shù)方法。在窄邊界切除手術(shù)患者中，1例患者腫瘤切緣陽性（2.94%），再次擴(kuò)大切除腫瘤陽性切緣2mm，行快速冰凍切片檢查示腫瘤切緣陰性。廣泛切緣手術(shù)患者中，腫瘤完全清除率為100%（P=1.00）（因T＜1，采用Fisher’s確切檢驗），采用2mm窄緣切除手術(shù)與4mm廣泛切緣手術(shù)在完全清除腫瘤方面無顯著性差異。窄緣切除手術(shù)腫瘤切緣陽性的患者位于鼻唇溝部位。窄緣切除組患者術(shù)后隨訪6～43個月，平均（13.4±8.7）個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)；廣泛切緣組患者術(shù)后隨訪8～38個月，平均（12.8±9.1）個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。兩組患者的隨訪時間及腫瘤復(fù)發(fā)情況無顯著性差異（均P＞0.05）。窄緣切除組部分患者因組織缺損較小，直接閉合缺損，未行皮瓣或植皮修復(fù)（見圖1）。組織缺損較大者，根據(jù)缺損部位及特點，進(jìn)行皮瓣修復(fù)，術(shù)后取得了良好的美容效果（見圖2）。

圖1A　色素型基底細(xì)胞癌術(shù)前（窄緣切除術(shù)）

圖1B　術(shù)后1年

圖2A　色素性基底細(xì)胞癌術(shù)前（窄緣切除術(shù)）

圖2B　術(shù)后8周

圖2C　術(shù)后19個月

圖2D　術(shù)后22個月

3　討論

目前有多種BCC的治療方法，但手術(shù)切除是最有效的方式，可完全清除腫瘤［1-2］。已有諸多BCC手術(shù)切緣的研究，Epstein報道101例界限清楚的直徑小于2cm的BCC患者，結(jié)論認(rèn)為2mm邊界切緣對95%以上早期BCC是充分的［7］。另有研究入選63例界限清楚的頭頸部BCC，95%的病例采用2mm切緣病理學(xué)檢查提示可充分切除腫瘤［8］。最近一項研究表明外科手術(shù)切緣2～3mm可有效治療界限清楚的原發(fā)性色素型BCC，腫瘤完全切除率可達(dá)99%［9］。與之相反的是，近年研究表明窄緣切除術(shù)經(jīng)常造成腫瘤不完全切除，Kimyai-Asadi等［10］報道134例原發(fā)界限清楚的BCC分別采用1mm、2mm和3mm邊界切除，陽性腫瘤邊緣分別是24%、16%和13%。其它研究表明，采用3mm切緣手術(shù)可清除85%的腫瘤病例，4～5mm切緣可清除95%以上直徑小于2cm的界限清楚的BCC［11］。因此，目前推薦BCC的切緣至少4mm［1，3］。上述研究并未專門關(guān)注原發(fā)性色素型BCC的手術(shù)切緣，入選病例包括結(jié)節(jié)潰瘍型及淺表型BCC，治愈率的差異可能是未進(jìn)行BCC亞型分析，除色素型BCC外，其它類型BCC均缺乏色素，邊界不清晰所致。本研究結(jié)果與這些研究有所差異，支持窄緣切除術(shù)治療原發(fā)性色素型BCC的概念，完全切除率可達(dá)97%。

本研究主要關(guān)注腫瘤直徑小于1cm的原發(fā)性色素型BCC的手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)腫瘤邊界的色素有助于確定手術(shù)切緣。僅1例腫瘤病灶出現(xiàn)陽性手術(shù)側(cè)切緣，皮損位于鼻頰溝部位。腫瘤病變界限清楚，但2mm的切除邊界導(dǎo)致不完全切除。該患者皮損再次手術(shù)切除，術(shù)后6個月和12個月隨訪，未見復(fù)發(fā)。鼻頰溝腫瘤病變可能存在亞臨床腫瘤擴(kuò)展的危險性。因此，初始治療可能沒必要進(jìn)行寬邊界腫瘤切除，尤其是界限清楚的原發(fā)性色素型BCC的手術(shù)治療。本研究不足之處是腫瘤局限于顏面部位，未納入其他部位色素型BCC皮損患者；其次未研究腫瘤直徑＞1cm的色素型BCC患者的適宜手術(shù)切除邊界。

總之，本研究的數(shù)據(jù)資料表明對于直徑＜1cm界限清楚的面部色素型BCC可采用窄緣切除手術(shù)方法，2mm的手術(shù)切緣腫瘤完全切除率可達(dá)97.06%，4mm邊界切除可達(dá)到100%的完全切除率。

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編輯/李陽利

Application of Narrow-margin excision in the treatment of primary pigmented facial basal cell carcinoma

WAN Xue-feng，Akebaier .Sulaiman，LV Jin
（Department of Dermatology，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract:Objective To investigate the reliability of narrow margin excision of well-defined， pigmented facial basal cell carcinoma. Methods We identified a total of 64 patients with well-defined， primary pigmented facial basal cell carcinoma at the Department of Dermatology， The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University， between February 2010 and March 2015. All lesions were surgically excised with 2mm and 4mm margins and analysed. Results Of the 64 patients，All lesions were less than 1cm in diameter， 34（53.12%） were excised with a narrow margin （2mm） and 30 lesions （46.88%）with a wide margin （4mm）. Only one patients which were excised with narrow margin， were associated with tumour positive margins. Narrow-margin excision showed a complete removal rate of 97.06%， There was no significant difference between two groups（P=1.00）. Conclusion Narrow-margin excision is a reliable treatment for well-defined， primary pigmented facial basal cell carcinoma of less than 1cm in diameter and worth to clinical promotion.

Key words:facial；basal cell carcinoma； mohs micrographic surgery；dermatologic surgery；skin flap

［中圖分類號］R739.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0071-03

［收稿日期］2016-03-25 ［修回日期］2016-05-03