周忠志，黃新靈，熊 武，陳瑩瑩，蔡 煦，楊雙喜，蘭宏偉，向聰蓮

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形外科 湖南 長(zhǎng)沙 410007）

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不同類型皮瓣用于修復(fù)臀骶部深度壓瘡手術(shù)方式選擇

周忠志，黃新靈，熊 武，陳瑩瑩，蔡 煦，楊雙喜，蘭宏偉，向聰蓮

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形外科 湖南 長(zhǎng)沙 410007）

［摘要］目的：回顧性分析5種不同類型皮瓣用于修復(fù)臀骶部深度壓瘡的手術(shù)方法和治療效果，探討壓瘡皮瓣修復(fù)的治療策略和各類皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：對(duì)123例142處臀骶部深度壓瘡行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)進(jìn)行回顧性研究，歸納出帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣23塊、臀大肌肌皮瓣32塊、腰臀筋膜皮瓣13塊、穿支皮瓣43塊、帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣31塊，共5種臀部皮瓣用于臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)，所有病例隨訪2月～2年，針對(duì)5種不同類型皮瓣從皮瓣設(shè)計(jì)、切取、轉(zhuǎn)移修復(fù)及供區(qū)處理等方面進(jìn)行歸納，提出行之有效的手術(shù)方式及方法。結(jié)果：一次性成活皮瓣134塊，成功率為94.4%；術(shù)后出現(xiàn)切口裂開皮瓣5塊，血運(yùn)障礙皮瓣2塊，皮瓣下血腫1塊。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的壓瘡創(chuàng)面皮瓣經(jīng)二期縫合后完全愈合。所有病例隨訪2月～2年，發(fā)現(xiàn)壓瘡愈合后組織深部積液1例，其余病例皮瓣形態(tài)功能良好，耐磨耐壓，未發(fā)生破潰。結(jié)論：深度壓瘡修復(fù)以皮瓣填充效果最佳，皮瓣手術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，保障血運(yùn)，預(yù)防并發(fā)癥，方能使得手術(shù)成功更有保障。

［關(guān)鍵詞］皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；深度壓瘡；手術(shù)；臀骶部；回顧性研究

壓瘡是截癱、癡呆、昏迷、體弱長(zhǎng)期臥床患者常見并發(fā)癥之一。此類患者感覺運(yùn)動(dòng)喪失，機(jī)體代謝異常，無(wú)法自主活動(dòng)，血液循環(huán)障礙，在壓力、剪切力、摩擦力等因素作用下，皮膚及皮下組織局部缺血缺氧進(jìn)行性壞死形成潰瘍［1］。深度壓瘡是指壓瘡臨床分期中的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡。臀骶部壓瘡在長(zhǎng)期臥床患者中最常見，易受糞便污染導(dǎo)致多重病原菌感染，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)易導(dǎo)致壓瘡創(chuàng)面進(jìn)一步加深加重，入院就診時(shí)多表現(xiàn)為深度壓瘡［2］。深度壓瘡需手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方式是以帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋以達(dá)到修復(fù)壓瘡創(chuàng)面的目的，隨著臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)地不斷積累，出現(xiàn)了以肌皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面之傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)修復(fù)方式。近年來(lái)隨著對(duì)腰骶臀部解剖的深入了解和外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐的不斷豐富，筋膜皮瓣和穿支皮瓣已廣泛應(yīng)用于修復(fù)臀骶部深度壓瘡。我科在深入解剖分析、文獻(xiàn)總結(jié)和大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣填充修復(fù)深度壓瘡，臨床效果滿意。我科于2013年4月至2015年3月收治123例壓瘡患者，142處臀骶部壓瘡創(chuàng)面，針對(duì)患者的體質(zhì)不同及壓瘡的具體情況，采取個(gè)性化手術(shù)治療方案，運(yùn)用不同類型皮瓣修復(fù)不同壓瘡創(chuàng)面?，F(xiàn)進(jìn)行回顧性研究，探討臀骶部壓瘡臨床治療策略。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組123例臀骶部壓瘡患者，共142處深度壓瘡創(chuàng)面。其中骶尾部深度壓瘡創(chuàng)面52處，坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡創(chuàng)面76處，股骨大轉(zhuǎn)子深度壓瘡創(chuàng)面14處。一個(gè)部位單發(fā)深度壓瘡107例，同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)部位深度壓瘡13例，同時(shí)出現(xiàn)三個(gè)部位壓瘡3例。其中截癱患者66例，老年癡呆患者39例，體弱臥床患者等其它患者18例。其中男性64例，女性59例；年齡27～92歲，平均65歲；病程1月～18年，平均9.2個(gè)月。壓瘡直徑2～15cm，平均（9.6±3.4）cm，深度1.8～12cm，平均（5.5±1.0）cm。大多數(shù)壓瘡深達(dá)骨膜表面，所有壓瘡均處于壞死潰瘍期，創(chuàng)面均感染較重。

1.2手術(shù)方法

本組123例深度壓瘡患者，入院后完善常規(guī)檢查，同時(shí)行盆腔CT或MRI檢查了解軟組織壞死層次及范圍，有無(wú)盆腔感染。經(jīng)前期一次或多次清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流治療，同時(shí)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正異常生理生化指標(biāo)，最終通過皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，共完成皮瓣手術(shù)5類，共142塊皮瓣。其中帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣23塊、臀大肌肌皮瓣32塊（其中單側(cè)臀大肌皮瓣21塊，雙側(cè)臀大肌皮瓣11塊）、腰臀筋膜皮瓣13塊、穿支皮瓣43塊、帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣31塊。術(shù)前利用多譜勒超聲血流儀測(cè)定壓瘡創(chuàng)面周圍皮膚血管分布、血流狀態(tài)、口徑大小，術(shù)中充分利用并保護(hù)好創(chuàng)周的血管以確保皮瓣血運(yùn)。創(chuàng)面封閉后術(shù)區(qū)常規(guī)打包或通過負(fù)壓封閉引流保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)引流情況，并及時(shí)拔出引流管，避免術(shù)區(qū)受壓。

2　結(jié)果

142處深度壓瘡創(chuàng)面均通過皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣完全成活134塊，均一次性修復(fù)成功，成功率為94.4%；術(shù)后出現(xiàn)皮瓣感染或皮下脂肪液化切口裂開5塊，出現(xiàn)血運(yùn)障礙致切緣愈合不良或皮瓣部分壞死2塊，皮瓣下血腫1塊。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的壓瘡創(chuàng)面皮瓣拆除部分縫線后清創(chuàng)換藥，經(jīng)二期縫合后壓瘡創(chuàng)面完全愈合。所有病例隨訪2月～2年，除1例壓瘡創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后1月出現(xiàn)深部積液外，其余皮瓣形態(tài)功能良好，耐磨耐壓，未發(fā)生破潰。

3　討論

3.1臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面的特點(diǎn)及其修復(fù)方式的選擇

3.1.1臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面的形成機(jī)制及其特點(diǎn)：壓瘡的發(fā)生往往伴有局部感覺的缺失，從而造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)防御性反應(yīng)降低；同時(shí)局部肌肉和血管失去神經(jīng)支配，其舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織相對(duì)缺血，血液中纖維蛋白溶解力下降，血栓形成進(jìn)一步加重組織缺血缺氧，皮膚耐受力下降，在壓力、剪切力和摩擦力的持續(xù)作用可導(dǎo)致皮膚及皮下組織液化壞死［3］。外界病原菌乘虛而入，導(dǎo)致局部感染，進(jìn)而波及周邊組織，導(dǎo)致壓瘡的范圍及深度進(jìn)一步擴(kuò)大加深，尤其是臀骶部的壓瘡，容易受到糞便和尿液污染，往往表現(xiàn)為多重細(xì)菌感染，持續(xù)坐臥受壓導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展速度較快［4］。臀骶部的壓瘡一旦發(fā)生處理不當(dāng)極易從淺度壓瘡（壓瘡臨床分期中的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡）轉(zhuǎn)變成深度壓瘡；又由于臀骶部相對(duì)比較隱蔽，皮膚有病變不易被發(fā)覺，甚或發(fā)現(xiàn)壓瘡時(shí)已然變成深度。

深度壓瘡的特點(diǎn)是皮膚和皮下組織已出現(xiàn)壞死，損傷范圍較大、損傷層次較深，且具有一定隱匿性［5］。臀骶部壓瘡?fù)鶕p傷到骨面，甚或出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。壓瘡周邊皮下脂肪組織多液化，部分肌肉出現(xiàn)變性甚至壞死，局部膿腔形成，其對(duì)應(yīng)的皮膚往往呈游離狀態(tài)，形成一個(gè)外徑小內(nèi)徑大呈燒瓶狀的“窟窿”。骶尾部深度壓瘡滲液較多，導(dǎo)致機(jī)體大量的營(yíng)養(yǎng)成分從壓瘡創(chuàng)面中流失，深度壓瘡患者往往表現(xiàn)為低蛋白血癥及嚴(yán)重貧血，這給后期的修復(fù)增加了難度。

3.1.2臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面修復(fù)方式的選擇：到目前為止創(chuàng)面的修復(fù)依舊是通過皮瓣或皮片移植兩種經(jīng)典的修復(fù)方式。皮片因其較薄，真皮層較少，缺乏皮下脂肪等軟組織，修復(fù)創(chuàng)面時(shí)雖然容易存活，但不耐磨耐壓，用于壓瘡形成部位，尤其是需坐臥受壓的臀骶部壓瘡的修復(fù)不可取。皮瓣因其保留了皮膚的完整性，同時(shí)還附帶有皮下脂肪，甚或筋膜肌肉等軟組織，覆蓋填充壓瘡“窟窿”，創(chuàng)面愈合后耐磨耐壓，手術(shù)遠(yuǎn)期效果可靠。皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面成為目前壓瘡最主要的修復(fù)方式［6］。隨著臨床實(shí)踐地不斷豐富和臨床經(jīng)驗(yàn)地不斷積累，臀骶部壓瘡皮瓣修復(fù)手術(shù)已從傳統(tǒng)的帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，發(fā)展到后來(lái)的臀大肌肌皮瓣和腰臀筋膜皮瓣，以及現(xiàn)在應(yīng)用于臨床的穿支皮瓣和帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣。

3.1.3個(gè)體化皮瓣手術(shù)原則在臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面中的應(yīng)用：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)手術(shù)的要求已經(jīng)從最初的創(chuàng)面修復(fù)或病灶去除，發(fā)展到目前的達(dá)到功能康復(fù)和形體美觀的和諧統(tǒng)一。患者的個(gè)體差異較大，往往一種治療方案或一種手術(shù)方式達(dá)不到治療的目的和收獲滿意效果，這就要求臨床工作者在臨床實(shí)踐中具有個(gè)體化醫(yī)療的意識(shí)，并付諸于臨床診療中。就臀骶部壓瘡修復(fù)而言，壓瘡發(fā)生的具體部位，形狀大小，深淺各異，這些因素的存在都要求手術(shù)醫(yī)生在壓瘡修復(fù)手術(shù)中充分考慮患者的具體情況，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)出個(gè)體化皮瓣，在確保皮瓣存活的前提下達(dá)到形體美觀和功能康復(fù)的雙重目的。臀骶部壓瘡患者中以截癱患者最為多見，此類患者有清醒的意識(shí)，仍期待和憧憬著健康幸福的生活，個(gè)體化皮瓣手術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面能使患者術(shù)后增加自信，生活質(zhì)量得到提高。

3.2臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面不同皮瓣手術(shù)的適應(yīng)證及其特點(diǎn)

3.2.1帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣：帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣又叫鄰近皮瓣，是取自缺損鄰近部位的皮瓣，從創(chuàng)面邊緣向創(chuàng)面鄰近部位做一個(gè)或數(shù)個(gè)補(bǔ)充切口，將切口內(nèi)的皮膚及皮下脂肪做潛行剝離，形成一個(gè)或數(shù)個(gè)帶蒂皮瓣，將此帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)口內(nèi)覆蓋創(chuàng)面。帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣適應(yīng)于軟組織缺損的新鮮創(chuàng)面，骨、肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織暴露創(chuàng)面移植，及基地創(chuàng)面瘢痕組織過多，游離植皮生長(zhǎng)困難或游離植皮失敗后［7］。帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣用于壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)，通常適用于Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)。Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面失去全層皮膚組織，皮下脂肪組織部分壞死，其深度不太明確，可能有潛行和竇道，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露［8］。本組23塊帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣用于修復(fù)Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面，出現(xiàn)皮瓣尖端壞死2例，后再次手術(shù)縫合后壓瘡創(chuàng)面得以愈合；帶蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣切取時(shí)受到長(zhǎng)寬比例的限制，易出現(xiàn)尖端壞死，切取范圍相對(duì)較局限，但保留了深部的筋膜及肌肉組織，為日后壓瘡再發(fā)修復(fù)儲(chǔ)備條件。

3.2.2臀大肌肌皮瓣：臀大肌是臀部最大的菱形肌，其主要營(yíng)養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈，兩者在肌肉內(nèi)有豐富的吻合，屬雙血管型皮瓣，故而可形成多種形式的臀大肌皮瓣。臀大肌肌皮瓣主要用于臀骶部深度壓瘡的修復(fù)，是臀骶部深度壓瘡修復(fù)的一個(gè)經(jīng)典的手術(shù)。臀大肌是人體最厚的一塊肌肉，其血供豐富，是深度壓瘡創(chuàng)面填充的良好材料。術(shù)后可形成一個(gè)柔軟的皮下脂肪肌肉墊，可承受較大的壓力，可有效地避免壓瘡復(fù)發(fā)。同時(shí)臀大肌肌皮瓣因其有良好的可作旋轉(zhuǎn)軸的血管蒂，可大幅度旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，可滿足臀骶部大面積深度壓瘡的修復(fù)。臀大肌肌皮瓣的分離在肌間隙內(nèi)進(jìn)行，易分離，出血少，術(shù)后粘連少。本組例中切取單側(cè)臀大肌皮瓣21塊、雙側(cè)臀大肌皮瓣11塊修復(fù)臀骶部壓瘡創(chuàng)面，出現(xiàn)皮瓣下血腫1例，經(jīng)拆開止血后再次縫合得以完全修復(fù)創(chuàng)面。臀大肌肌皮瓣切取時(shí)因其肌肉組織血運(yùn)豐富，止血困難，易出現(xiàn)皮瓣下血腫，但填充修復(fù)巨大深度壓瘡，供區(qū)無(wú)需植皮。

3.2.3腰臀筋膜皮瓣：腰臀筋膜皮瓣是指帶有腰臀部深筋膜血管網(wǎng)的皮瓣。腰動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出后，經(jīng)腰椎橫突間發(fā)出后支和后外側(cè)支，進(jìn)入骶棘肌及其淺層皮膚，兩側(cè)后支之間有豐富的吻后支構(gòu)成腰部筋膜瓣的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)。臀部筋膜皮瓣的血供來(lái)源則更多，包括臀大肌，臀中肌的肌皮動(dòng)脈的筋膜皮膚穿支，肌間隙筋膜皮膚穿支，第三至第五腰動(dòng)脈后支，骶外側(cè)動(dòng)脈的分支和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的分支等；其中以臀上下動(dòng)脈發(fā)出的筋膜皮膚穿支最重要［9］。壓瘡皮瓣修復(fù)仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如果無(wú)視壓瘡具體情況直接使用臀大肌肌皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，會(huì)給復(fù)發(fā)壓瘡后期的處理帶來(lái)困難。根據(jù)深筋膜和骨骼肌的解剖層次特點(diǎn)，在處理相對(duì)面積較大且沒有明顯炎癥或較大死腔的壓瘡時(shí)，與其選擇臀大肌肌皮瓣，不如選擇腰臀筋膜瓣，后者為日后壓瘡再發(fā)修復(fù)提供方便。本組例腰臀筋膜皮瓣13塊用于修復(fù)臀骶部深度偏淺且面積較大的壓瘡，血供良好，皮瓣切取容易，轉(zhuǎn)移方便。但其深部抗感染能力差，易出現(xiàn)深部感染，脂肪液化，本組例出現(xiàn)了3例脂肪液化，切口裂開感染，經(jīng)二期縫合方得已修復(fù)創(chuàng)面。故臨床應(yīng)用腰臀筋膜皮瓣時(shí)需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。

3.2.4穿支皮瓣：穿支皮瓣是指以管徑細(xì)?。?.5～0.8mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，應(yīng)隸屬于傳統(tǒng)的軸型皮瓣，是傳統(tǒng)軸型皮瓣在小型化、精細(xì)化、薄型化和微觀化方面的新發(fā)展［10］。臀骶部穿支皮瓣分為肌間隔穿支（筋膜）皮瓣和肌皮穿支皮瓣兩種類型。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)臀區(qū)有20～25條肌肉筋膜皮膚穿支和肌間隙筋膜皮膚穿支，血管的口徑在1～1.5mm，行程3～8cm。術(shù)中用超聲多普勒探測(cè)臀區(qū)血管能很方便快捷找到可用作血管蒂的穿支血管。術(shù)中應(yīng)用美藍(lán)標(biāo)記最明顯穿支點(diǎn)，測(cè)量壓瘡創(chuàng)面大小，以穿支點(diǎn)為軸心，設(shè)計(jì)出皮瓣范圍。術(shù)中應(yīng)從外周向壓瘡創(chuàng)面逐漸分離并確認(rèn)穿支血管蒂，保留1～2支穿支血管蒂，蒂部可以保留肌袖，便于保護(hù)穿支血管蒂（圖1A）；供區(qū)可直接縫合（圖1B）。

根據(jù)壓瘡部位及其大小不同，筆者在臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用單純帶蒂穿支旋轉(zhuǎn)（移位）皮瓣和島狀（推進(jìn)或轉(zhuǎn)位）皮瓣這兩種類型的穿支皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面。前者設(shè)計(jì)切取靈活且方便，血供有保障，基本不損傷臀部，出血少，成功率高；但其旋轉(zhuǎn)角度不可過大（最大可達(dá)180°），與壓瘡創(chuàng)面縫合后仍可能存在一定的張力，因而該類皮瓣不適合較大創(chuàng)面的深度壓瘡［11］。在臨床工作中筆者通常將皮瓣用于坐骨結(jié)節(jié)處形成的創(chuàng)面較小的壓瘡。與前者相比后者皮瓣旋角度較大（最大可達(dá)360°），縫合于深度壓瘡創(chuàng)面后一般不會(huì)出現(xiàn)張力，對(duì)血管和神經(jīng)的損傷輕，可最大程度減少對(duì)供區(qū)的功能損傷；然而該皮瓣切取相對(duì)復(fù)雜，皮瓣至少攜帶3條穿支，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，最易出現(xiàn)皮瓣部分壞死。本組例中出現(xiàn)1例皮瓣下感染，經(jīng)換藥引流處理后得以愈合。術(shù)中一定要避免穿支血管受損，確保皮瓣血供，方能使手術(shù)一次性成功。

與前面三種傳統(tǒng)皮瓣相比，穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)［12］：①保留供血的血管，血流豐富，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗壓性好；②設(shè)計(jì)靈活，順應(yīng)性好，可做較大范圍的轉(zhuǎn)移且不影響皮瓣血運(yùn)，故而可用來(lái)修復(fù)較大壓瘡；特別是對(duì)于直徑超過10cm的巨大型壓瘡，若做一側(cè)皮瓣則不足以修復(fù)，同時(shí)使用兩側(cè)臀部的該皮瓣修復(fù)，對(duì)稱性和外觀較好；③與臀大肌肌皮瓣相比，穿支皮瓣不損傷供區(qū)肌肉及主要血管和神經(jīng)，保全臀大肌功能，不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；④切取更簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短、成功率更高、更經(jīng)濟(jì)適用且遠(yuǎn)期效果更好（圖1C）。

圖1　穿支皮瓣修復(fù)臀骶部壓瘡創(chuàng)面

3.2.5帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣：帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣移植修復(fù)深度壓瘡創(chuàng)面是指將穿支皮瓣或肌皮瓣去掉表皮和部分真皮后用以填充壓瘡所形成的“窟窿”，其表面仍然要通過臨位皮瓣覆蓋封閉創(chuàng)面（圖2A）。帶蒂真皮組織復(fù)合瓣移植時(shí)保留了與機(jī)體相連的蒂端可提供血運(yùn)，維持其正常的物質(zhì)代謝和能量代謝，故其成活率高、抗感染能力強(qiáng)。又由于真皮內(nèi)有大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞在受區(qū)血供良好的情況下可以成功地再生形成新的血管網(wǎng)。Converse于1975年通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)皮膚移植時(shí)血管吻合發(fā)生在術(shù)后第一個(gè)48h內(nèi)。從理論上分析，良好血供情況下術(shù)后4d就有新的血管形成。故帶蒂真皮組織復(fù)合瓣移植后，只要供區(qū)血運(yùn)良好，很快能與周邊組織建立新的供血血管網(wǎng)，為手術(shù)成功提供強(qiáng)有力的保障。本組例中出現(xiàn)1例皮瓣下感染，經(jīng)敞開引流換藥處理后二期縫合而得以愈合。1例壓瘡修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后1月積液，考慮為壓瘡局部感染積液所造成的。為避免此種情況發(fā)生，術(shù)前要控制好創(chuàng)面感染；術(shù)中徹底清創(chuàng)，帶蒂真皮組織復(fù)合瓣與周邊組織逐層縫合消除死腔，放置引流管；術(shù)后用強(qiáng)有力的抗生素防治感染發(fā)生。

臀部帶蒂真皮組織復(fù)合瓣手術(shù)設(shè)計(jì)和切取時(shí)需注意以下要點(diǎn)［13］：①要選取在無(wú)感染無(wú)水腫，皮下血運(yùn)良好的健康皮膚區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣；②要位于壓瘡的周邊皮膚，大小尺寸要合適，通過基底蒂端軸形轉(zhuǎn)移可以填充壓瘡創(chuàng)底（圖2B）；③要盡量選擇在有血管穿支的部位；④要去掉表皮，留下真皮及皮下組織；⑤要保留支配真皮復(fù)合組織瓣的血管，避免其受損；⑥術(shù)中術(shù)后要避免蒂部扭轉(zhuǎn)，真皮瓣過分牽拉或受壓；⑦帶蒂真皮組織復(fù)合瓣要保留部分肌肉組織；⑧填充后的真皮復(fù)合組織瓣要與壓瘡創(chuàng)面基底逐層縫合，放置引流管。

與前面三種傳統(tǒng)皮瓣相比，帶蒂真皮組織復(fù)合瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①帶蒂真皮組織復(fù)合瓣具有一定的彈性，移植填充深度壓瘡創(chuàng)面后血供有充分的保障，輕微受壓不易發(fā)生缺血缺氧障礙，故不易發(fā)生組織壞死和壓瘡的再次形成；②帶蒂真皮組織復(fù)合瓣填充壓瘡創(chuàng)底后消滅了深度壓瘡清創(chuàng)后所形成的“窟窿”，避免了局部帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修復(fù)壓瘡創(chuàng)面后皮瓣下死腔的形成而積血積液引發(fā)感染；③填充后的帶蒂真皮組織復(fù)合瓣占據(jù)著一定的空間，避免肉芽組織過分生長(zhǎng)而形成皮下瘢痕而影響臀部外形及功能；④帶蒂真皮組織復(fù)合瓣是取自自身組織的移植物，術(shù)中易得，且無(wú)免疫排斥反應(yīng)（圖2C）。

圖2　臀部帶蒂真皮組織復(fù)合瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡創(chuàng)面

3.3臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面皮瓣修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防

3.3.1臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面皮瓣修復(fù)常見并發(fā)癥原因分析：臀骶部壓瘡創(chuàng)面皮瓣修復(fù)局部常見的并發(fā)癥主要是創(chuàng)面二次感染、皮瓣血運(yùn)障礙、貧血和低蛋白血癥等方面［14］。壓瘡創(chuàng)面二次感染主要是被糞便和尿液再次污染，導(dǎo)致混合細(xì)菌感染，創(chuàng)面組織持續(xù)性壞死，肉芽組織生長(zhǎng)欠佳。皮瓣血運(yùn)障礙出現(xiàn)的原因是多方面的，主要是術(shù)中供給皮瓣的穿支血管受損供血不足、術(shù)后皮瓣蒂端受壓、切口縫合過緊過密等方面。貧血和低蛋白血癥主要是由于大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從壓瘡創(chuàng)面中丟失所致。

3.3.2臀骶部深度壓瘡創(chuàng)面皮瓣修復(fù)并發(fā)癥的預(yù)防：為預(yù)防壓瘡皮瓣修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生，使得轉(zhuǎn)移皮瓣能順利存活，除輸血輸入白蛋白對(duì)癥支持治療糾正貧血和低蛋白血癥和術(shù)前探查穿支血管的位置及走向，術(shù)中徹底清除創(chuàng)面壞死組織，避免穿支血管受損，術(shù)區(qū)逐層縫合避免死腔形成等必要的舉措外［15］。筆者還采取另一舉措有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生。筆者發(fā)現(xiàn)臀骶部壓瘡一旦受到二次感染，很容易出現(xiàn)皮下脂肪液化，皮下空洞形成，造成切口裂開手術(shù)失敗。為有效避免這種情況發(fā)生，創(chuàng)口縫合后皮瓣區(qū)局部打包并安裝負(fù)壓封閉引流裝置。這一方面使得皮瓣與基底的連接更為緊密，進(jìn)一步避免死腔形成造成而皮下積液，另一方面隔絕了外界的尿液和糞便，有效地避免的二次感染地發(fā)生。皮瓣打包和安裝負(fù)壓裝置時(shí)僅限于皮瓣的中端和遠(yuǎn)端，同樣要避免皮瓣蒂端受壓。負(fù)壓不可過大，以10～20kPa為宜，負(fù)壓過大壓迫血管同樣易造成皮瓣缺血壞死。

4　結(jié)論

臀骶部深度壓瘡修復(fù)難度大，并發(fā)癥多，臨床治療相當(dāng)棘手。壓瘡創(chuàng)面所形成的“窟窿”以皮瓣手術(shù)填充效果最佳。而設(shè)計(jì)切取臀部皮瓣應(yīng)具體問題具體分析，遵循個(gè)體化原則，以求達(dá)到美觀和功能的和諧統(tǒng)一。穿支皮瓣和帶蒂?gòu)?fù)合組織真皮瓣在壓瘡“窟窿”填充方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。在轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)有保障的前提下，最大程度預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，方能使皮瓣的存活及其具備耐磨耐壓的功能更有保障。

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編輯/張惠娟

Selection on operation mode of different types of skin flap in the repair of deep gluteal-lumbosacral pressure sore

ZHOU Zhong-zhi，HUANG Xin-ling，XIONG Wu，CHEN Ying-ying， CAI XI， YANG Shuang-xi，LAN Hong-wei，XIANG Cong-lian
（Department of Burn and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract:Objective To discuss the treatment strategies of flap repair for pressure scores and the advantages and disadvantages of each kind of skin flap through a retrospective analysis on surgical methods and curative effects of 5 different types of skin flap in the repair of deep gluteal-lumbosacral pressure score. Methods A retrospective analysis was carried out on 123 cases of patients with flap repair for deep gluteal-lumbosacral pressure score （142 sites）， and a total of 5 kinds of hip flap were concluded applied in the repair including 23 local rotational pedicle flaps， 32 glutes maximums myocutaneous flaps，13 lumbar-glutealfascia flaps，43 perforators flaps， and 31 pedicle dermal flaps of composite tissue. All cases were followed up for 2 months to 2 years.We concluded the data of the 5 kinds of skin flaps from design， incision， transfer and repair to donor area treatment，and put forward effective operation mode and methods. Results A total of 134 flaps were survived， with the success rate of 94.4%； 5 flaps appeared incision rupture after operation，2 flaps had blood supply disorder and 1 flap had subflap hematoma. All the flaps with complications were completed healed after secondary suture. All cases were followed up for 2 months to 2 years.1 patient was found effusion deep in the tissues after pressure score healing， while the other cases were all well recovered with flaps good in shape and functions，without rupture. Conclusion Skin flap filling has the best effects for the repair of deep pressure score， and the surgery should be individualized.Guaranteeing the blood supply and preventing complications are the guarantee of successful operations.

Key words:skin flap；wound healing；deep pressure sore；operation；gluteal-lumbosacral ；retrospective study

［中圖分類號(hào)］R622

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］1008-6455（2016）05-0028-05

通信作者：黃新靈，主治醫(yī)師，E-mail：3z_cl@163.com

［收稿日期］2016-03-09 ［修回日期］2016-05-03