西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)　劉鴻濤　呂俊林　王　龍　 吳莉娜　 何莉莉　牛曉麗

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酮咯酸胺丁三醇對頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響*

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)劉鴻濤呂俊林王龍 吳莉娜 何莉莉牛曉麗▲

摘要目的：觀察酮咯酸胺丁三醇(尼松)對頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：將ASA分級在I～I(xiàn)I級，擬施擇期甲狀腺手術(shù)的成年患者75例，隨機(jī)分為芬太尼組(F組)和酮咯酸胺丁三醇組(KT組)和空白對照組(C組)3組,每組25例,所有患者在進(jìn)行患側(cè)頸深叢,雙側(cè)頸淺叢阻滯麻醉成功后,KT組靜注酮鉻酸胺丁三醇0.5 mg/kg，F(xiàn)組靜注芬太尼2 μg/kg，C組靜注等量生理鹽水，分別于患者入室(T0)，手術(shù)切皮(T1)及手術(shù)開始1 h(T3)3個時點監(jiān)測血糖(Glu)和血漿皮質(zhì)醇(Cor)。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率和指脈氧飽和度,記錄T0、T1,手術(shù)探查時(T2)、T34個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和指脈氧飽和度(SpO2),如血壓較術(shù)前升高>30%,加用烏拉地爾控制血壓,如心率較術(shù)前增快>30%,使用艾司洛爾降低心率。結(jié)果:3組患者在切皮時(T1)和手術(shù)探查(T2)兩個時點的MAP和HR均高于患者入室(T0)(P<0.05,P<0.01),但KT組的MAP和HR變化低于對照組和芬太尼組(P<0.05),F組在手術(shù)切皮(T1)時的SpO2低于KT組和C組。3組患者的Glu和 Cor水平均較術(shù)前升高(P<0.05),但KT組低于C組和F組(P<0.05)。KT組使用艾司洛爾和烏拉地爾的量少于C組和F組(P<0.01)。結(jié)論: 酮咯酸胺丁三醇(尼松)較芬太尼,能夠更好的抑制頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),而且更少出現(xiàn)呼吸抑制。

主題詞甲狀腺切除術(shù) 頸叢神經(jīng)阻滯 酮咯酸氨丁三醇血壓心率血糖

頸叢阻滯操作簡單、能在術(shù)中隨時觀察患者發(fā)音情況,監(jiān)測喉返神經(jīng)的功能,廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù),但頸叢阻滯不能完全抑制手術(shù)的牽拉和應(yīng)激反應(yīng),而過度的應(yīng)激反應(yīng)可對機(jī)體造成一定的危害,所以抑制頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)有重要的臨床意義[1]。阿片類鎮(zhèn)痛藥可以減輕手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，過去的研究多集中在芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。酮咯酸胺丁三醇(尼松)是一個具有雙重鎮(zhèn)痛作用的可供注射用非甾體類抗炎藥物[2],它的作用機(jī)制是抑制前列腺素的合成和激活阿片系統(tǒng)，因而具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[3]，目前的研究多集中在酮鉻酸胺丁三醇(尼松)對急慢性疼痛的治療上，但對于它對手術(shù)應(yīng)激的抑制方面鮮有報道，本研究旨在探討酮咯酸胺丁三醇(尼松)對于手術(shù)應(yīng)激的影響。

資料與方法

1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選擇我院行甲狀腺包塊切除術(shù)患者75例，男42例，女33例，年齡25～65歲，ASA分級I～I(xiàn)I級,無嚴(yán)重的心、肺、肝腎系統(tǒng)疾病，無精神系統(tǒng)疾病，單側(cè)甲狀腺包塊，包塊直徑2～5cm，無氣道壓迫癥狀,甲狀腺功能大致正常,無或僅合并一項并發(fā)癥如高血壓,非甲亢性心臟病等,高血壓術(shù)前血壓控制在收縮壓140～160 mmHg,舒張壓90～100 mmHg,非甲亢性心臟病術(shù)前心功能I～I(xiàn)I級。所有受試對象術(shù)前均簽署知情同意書。受試對象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為芬太尼組(F組)和酮鉻酸胺丁三醇組(KT組)和空白對照組(C組),每組25例。

2方法①所有患者均不使用術(shù)前用藥,病人入室后建立靜脈通路后,應(yīng)用PHILLP,MP50監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心率和指脈氧飽和度的監(jiān)測。將此時點設(shè)為T0,記錄患者的血壓,心率和脈搏氧飽和度值。使用歐姆龍HGM-112血糖儀測血糖,記錄血糖值,并留取靜脈血樣,使用放射免疫法試劑盒監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇。②所有患者進(jìn)行頸叢阻滯麻醉：患者去枕仰臥,頭偏向?qū)?cè),雙肩胛間墊一小枕,由患側(cè)乳突間至第六頸椎橫突結(jié)節(jié)(chassaignac結(jié)節(jié))做一連線,在此連線上乳突下約1.5 cm為第二頸椎橫突,第二頸椎橫突下約3 cm為頸4橫突,位于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點附近,消毒鋪巾后,用22G長3.5 cm穿刺針從頸椎側(cè)面經(jīng)皮丘垂直穿刺,方向微偏尾側(cè)以免損傷椎動靜脈,若遇有堅實骨質(zhì)感而進(jìn)針深度在2～3 cm之間表明已觸及橫突，此時患者有酸脹感,回抽無血及腦脊液,注入局麻藥(1%利多卡因,0.1875%布比卡因混合液)9ml,沿胸鎖乳突肌后緣中點,在皮下注入上述局麻藥6 ml,對側(cè)淺叢浸潤上述局麻藥6ml。③分組處理：確定阻滯成功后,酮鉻酸胺丁三醇組(KT組)靜注酮鉻酸胺丁三醇0.5 mg/kg,芬太尼組(F組)靜注芬太尼2 μg/kg,空白對照組(C組)靜注等量生理鹽水。④術(shù)中處理：如血壓較術(shù)前升高>30%,加用烏拉地爾控制血壓,每次烏拉地爾10 mg緩慢靜注,可重復(fù)使用,如心率較術(shù)前增快>30%,使用艾司洛爾降低心率,每次艾司洛爾1 mg/kg,緩慢靜注,可重復(fù)使用。

3觀察指標(biāo)分別于患者入室(T0),手術(shù)切皮(T1)及手術(shù)開始1h(T3)3個時點監(jiān)測血糖(Glu)和血漿皮質(zhì)醇(Cor)。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率和指脈氧飽和度,記錄T0、T1,手術(shù)探查時(T2)、T34個時點的平均動脈壓(MAP),心率(HR)和指脈氧飽和度(SpO2)。記錄所有患者術(shù)中使用烏拉地爾和艾司洛爾的量。

4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析,采用方差分析和q 檢驗、t檢驗、X2檢驗及秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

13組患者一般情況對比見表1。3組患者一般情況之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　3組患者一般情況對比

23組患者不同時點平均動脈壓變化見表2。與T0時刻的相比,T1和T2兩個時點的MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01),KT組與C組和F組相比較，MAP變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　3組患者不同時點平均動脈壓比較

注：不同時點比較，P<0.05，P<0.01；與F組、C組比較,#P<0.05

33組患者不同時點心率變化見表3。與T0時刻相比，3組患者T1和T2兩個時點的HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05,P<0.01)，KT組與C組和F組相比較，HR變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　3組患者不同時點心率比較

注：不同時點比較，P<0.05，P<0.01；與F組、C組比較,#P<0.05

43組患者在不同時點血氧飽和度的變化見表4。3組患者在T1、T2、T3時刻的SpO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)組患者在不同時點的SpO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

53組患者在不同時點血糖的變化見表5。3組患者在T1、T2、T3時刻的血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)組患者在不同時點的血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，C組患者在不同時點的血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表4　3組患者不同時點血氧飽和度比較

注：不同時點比較，P<0.05；與F組、C組比較,#P<0.05

表5　3組患者不同時點血糖水平比較

注：不同時點比較，P<0.01；與F組、C組比較,#P<0.05

63組患者在不同時點血漿皮質(zhì)醇的變化見表6。3組患者在T1、T2、T3時刻的皮質(zhì)醇濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)組患者在不同時點的皮質(zhì)醇濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，C組患者在不同時點的皮質(zhì)醇濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，KT組患者在不同時點的皮質(zhì)醇濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6　3組患者不同時點血漿皮質(zhì)醇水平比較

注：不同時點比較，P<0.01；與F組、C組比較,#P<0.05

73組患者使用烏拉地爾和艾司洛爾用量的比較 見表7。3組患者烏拉地爾用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組患者艾司洛爾用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表7　3組患者烏拉地爾及艾司洛爾用量比較

注：與F組、C組比較,#P<0.05

討論

酮咯酸胺丁三醇是吡咯酸的衍生物，屬非甾體類抗炎藥，其結(jié)構(gòu)與托美丁和吲哚美辛相似，通過抑制前列腺素環(huán)氧酶抑制前列腺素生物合成，從而產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用,適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性較嚴(yán)重疼痛的短期治療[4]。酮咯酸胺丁三醇(尼松)是一個具有雙重鎮(zhèn)痛作用的可供注射用非甾體類抗炎藥物，它的作用機(jī)制是抑制前列腺素的合成和激活阿片系統(tǒng)，因而具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[5]，目前的研究多集中在酮鉻酸胺丁三醇(尼松)對急慢性疼痛的治療上,但對于它對手術(shù)應(yīng)激的抑制方面鮮有報道,本研究旨在觀察其對于手術(shù)應(yīng)激的影響。

本研究觀察結(jié)果顯示,在手術(shù)切皮和手術(shù)探查甲狀腺的時候,3組的血壓，心率都有所升高，但對照組和芬太尼組的血壓心率波動幅度要大于酮鉻酸胺丁三醇組；這可能與酮咯酸胺丁三醇有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用和抑制應(yīng)激的作用有關(guān)。根據(jù)對血氧飽和度的觀察結(jié)果顯示，酮咯酸胺丁三醇組和對照組術(shù)中血氧飽和度沒有明顯變化，但芬太尼組在切皮和手術(shù)1 h的血氧飽和度均低于術(shù)前，這可能是芬太尼造成的呼吸抑制引起。3組患者的血糖和血皮質(zhì)醇術(shù)中均有波動，但對照組和芬太尼組的血糖和血皮質(zhì)醇的變化較酮咯酸胺丁三醇組明顯。在術(shù)中使用烏拉地爾控制血壓和艾司洛爾控制心率方面，酮咯酸胺丁三醇組所使用的藥量明顯低于對照組和芬太尼組。這說明酮咯酸胺丁三醇有較好的抑制應(yīng)激的作用。

3組患者在切皮時(T1)和手術(shù)探查(T2)兩個時點的MAP和HR均高于患者入室(T0)(P<0.05,P<0.01),但酮咯酸胺丁三醇組的MAP和HR變化低于對照組和芬太尼組(P<0.05),芬太尼組在手術(shù)切皮(T1)時的SPO2低于酮鉻酸胺丁三醇組和對照組。3組患者的Glu和 Cor水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，但酮咯酸胺丁三醇組低于對照組和芬太尼組(P<0.05)。酮咯酸胺丁三醇組使用艾司洛爾和烏拉地爾的量少于對照組和芬太尼組(P<0.01)。

綜上所述，酮咯酸胺丁三醇(尼松)較芬太尼，能夠更好的抑制頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，而且更少出現(xiàn)呼吸抑制。

參考文獻(xiàn)

[1]Wang MZ.Ketone acid tromethamine eye application and related basic research[J].Inrernational Oph-thalmology Surveys,2011,35(2)：129-134.

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[3]楊帆,高林林,李洋,等.酮咯酸復(fù)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實用藥物與臨床,2012,15(12):794-796.

[4]楊春艷,楊瑞,王暉,等.酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物用于開胸術(shù)畢急性疼痛治療的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(4)： 478-479.

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(收稿：2015-12-16)

The effects of Ketorolac Tromethamine on stress response during cervical plexus block in thyroid surgery

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Liu HongtaoLv JunlinWang Longet al

ABSTRACTObjective：To observe the impact of Ketorolac Tromethamine on the stress response during the cervical plexus block in the thyroid surgery. Methods：75 patients who were going to take the thyroid surgery,with ASA classifying I-II，were divided to fentanyl group(F group),Ketorolac Tromethamin group(KT group) and control group(C group) randomly.Each group has 25 patients.After the deep cervical plexus block at the affected side and the superficial cervical plexus block at the two sides,0.5 mg/kg Ketorolac Tromethamine was injected in KT group while 2μg/kg fentanyl and equal saline was injected in F group and C group respectively.The glucose and the plasma cortisol were tested at three points: entring the OR(T0),skin incision(T1) and one hour after(T3).BP,pules and SpO2 were monitored during the operations,as while as the MAP,HR and SpO2 were recorded during T0,T1,T2(surgical exploration)and T3. Urapidil would be used when the BP raised by 30% while Esmolol would be used when the HR raised by 30% than pre-operation state.Results: MAP and HR at T1 and T2 were higher than at T0 in three groups(P<0.05,P<0.01),but the variation of MAP and HR in KT group was lower than in F group and in C group(P<0.05).The SpO2 in F group was lower than in KT group and in C group at T1.Though the glucose and plasma cortisol raise in the three groups after the starting of operation(P<0.05),the level in KT group was lower than in C group and in F group(P<0.05).Less urapidil and esmolol were used in KT group than in C group and in F group(P<0.01).Conclusion:Comparing with fentanyl, Ketorolac Tromethamine has better effect on inhibiting stress response and less respiratory depression in cervical plexus block in thyroid surgery.

KEYWORDSThyroidectomy Cervical plexus block Ketorolac tromethamine Blood pressureHeart rate Blood glucose

【中圖分類號】R614.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.042

*國家自然科學(xué)基金資助項目(31300675)

高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金資助項目(20130201120085)

▲通訊作者

·藥物與臨床·