西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710002)

王　芳　 藺雪梅　王　清　 職　瑾　 劉國正　 史亞玲　 曹　歡　吳松笛▲

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西安市后循環(huán)腦梗死患者臨床特征和危險(xiǎn)因素分析*

西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710002)

王芳 藺雪梅王清 職瑾 劉國正 史亞玲 曹歡吳松笛▲

摘要目的：探討西安市急性后循環(huán)腦梗死患者的NIHSS評(píng)分、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：采用前瞻性研究的方法,基于西安市腦卒中登記研究納入356例急性腦梗死患者,根據(jù)DWI及CT檢查結(jié)果分為前循環(huán)組及后循環(huán)組,全面收集患者的臨床資料。結(jié)果：356例患者中前循環(huán)274例(77.0%),后循環(huán)82例(23.0%)。兩組NIHSS評(píng)分結(jié)果顯示后循環(huán)腦梗死組低于前循環(huán)腦梗死組(4.56±5.58 vs 6.23±5.31,P<0.05)；兩組間13種危險(xiǎn)因素比較發(fā)現(xiàn)心房纖顫的患者在后循環(huán)腦梗死組中的比例顯著低于前循環(huán)組(P<0.05),而其他各危險(xiǎn)因素在兩組中無顯著性差異；對(duì)急性前、后循環(huán)腦梗死患者常見癥狀及體征比較發(fā)現(xiàn),后循環(huán)腦梗死最常見的癥狀及體征是頭暈(47.6%)，前循環(huán)腦梗死最常見的癥狀及體征為單側(cè)肢體無力(46.0%)。后循環(huán)腦梗死較為特征的癥狀及體征有視物不全、復(fù)視、頸痛、霍納綜合征、交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和交叉性感覺障礙,而前循環(huán)腦梗死特征的癥狀及體征為失語。結(jié)論：后循環(huán)腦梗死患者的NIHSS評(píng)分較前循環(huán)低；兩者間最常見的危險(xiǎn)因素均為高血壓,但兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,心房纖顫的患者在后循環(huán)腦梗死組比率較低；后循環(huán)腦梗死最常見的癥狀及體征為頭暈。

主題詞腦梗塞 癥狀和體征 危險(xiǎn)因素@后循環(huán)

隨著中國逐漸步入老齡化社會(huì),人群腦梗死的發(fā)病率逐年上升,其具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn),已成為中國人群第一大殺手,嚴(yán)重威脅著人們的健康及生活。本研究對(duì)急性前、后循環(huán)腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、卒中嚴(yán)重程度以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析比較,以期對(duì)臨床診療工作提供支持。

對(duì)象與方法

1研究對(duì)象基于西安市腦卒中數(shù)據(jù)庫[1],選取我院2014年1～12月期間的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1989年WHO急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI/DWI證實(shí);年齡不限；首次卒中或再次卒中前無神經(jīng)功能缺損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)功能缺損癥狀，但無影像學(xué)支持的患者；前后循環(huán)均累及的患者；發(fā)病>7 d的患者。

2方法采用前瞻性研究方法,由神經(jīng)內(nèi)科兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)DWI或CT影像表現(xiàn)將入選患者分為急性前循環(huán)梗死組和急性后循環(huán)梗死組。所有納入病例入院后均完成標(biāo)準(zhǔn)腦卒中入院登記表，全面收集患者臨床資料，包括：年齡、性別、臨床癥狀及體征(如頭暈、頭痛、肢體麻木、無力、視野缺損、飲水嗆咳等)、吸煙史、飲酒史、TIA或卒中病史、高血壓病史、糖尿病史、房顫史、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1一般資料共356例患者納入研究,前循環(huán)腦梗死組274例,男168例,女106例,年齡36～90歲,平均63.29±11.38歲；后循環(huán)腦梗死82例,男58例,女24例,年齡30～93歲,平均年齡64.57±12.04歲。

2兩組間神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度評(píng)分后循環(huán)腦梗死組的NIHSS評(píng)分(4.65±1.58)顯著低于前循環(huán)腦梗死組(6.23±5.31)(P<0.05)。

3兩組患者危險(xiǎn)因素比較見表1。對(duì)兩組患者的13種相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、吸煙是兩組較為常見的危險(xiǎn)因素。而心房纖顫的患者在后循環(huán)腦梗死組的比例顯著低于前循環(huán)組(P<0.05)。

4兩組患者臨床癥狀及體征比較見表2。后循環(huán)腦梗死常見的癥狀及體征有頭暈(47.6%)、單側(cè)肢體無力(46.3%)、惡心/嘔吐(35.3%)，構(gòu)音障礙(34.1%)、單側(cè)肢體麻木(34.1%)。前循環(huán)腦梗死常見的癥狀及體征為單側(cè)肢體無力(46.0%)、單側(cè)肢體麻木(44.2%)。后循環(huán)腦梗死較為特征的癥狀及體征有視物不全、復(fù)視、頸痛、霍納綜合征、交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和交叉性感覺障礙，而前循環(huán)腦梗死特征的癥狀及體征為失語。

表1　急性前、后循環(huán)腦梗死危險(xiǎn)因素比較[ n(%)]

注：為兩組間比較,*P<0.05。

表2　急性前、后循環(huán)腦梗死臨床癥狀

注：兩組間比較,*P<0.05。

討論

本研究結(jié)果顯示，前循環(huán)腦梗死占急性腦梗死患者的絕大多數(shù)，比率約77.0%，而后循環(huán)腦梗死占23.0%。這一結(jié)果與國內(nèi)外大多數(shù)有關(guān)后循環(huán)的研究結(jié)果基本一致[2-4]。造成不同研究中后循環(huán)腦梗死比率有所差異的原因可能是與患者的入選標(biāo)準(zhǔn)以及進(jìn)行MRI/DWI的比率不同有關(guān)。

NIHSS評(píng)分通常作為評(píng)定卒中嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床,有研究提示卒中后初始的NIHSS評(píng)分與患者的預(yù)后相關(guān)[5]。我們的研究結(jié)果顯示,后循環(huán)腦梗死患者最初的NIHSS評(píng)分低于前循環(huán)系統(tǒng)。這和國內(nèi)外的研究結(jié)果也是較為一致的[6]。我們知道NIHSS評(píng)分的內(nèi)容中涉及到皮質(zhì)功能和運(yùn)動(dòng)功能的分值較多,而共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹則分值較少,且后循環(huán)較為特征的癥狀及體征如軀體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等并未涉及,所以在一定程度上也使得后循環(huán)腦梗死患者的NIHSS評(píng)分分值偏低。也正是因此,Violiza 等[6]認(rèn)為后循環(huán)腦梗死患者NIHSS評(píng)分≤4分時(shí)也有著一定的死亡率，并且也需要得到更為積極的治療，如早期的溶栓等。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓是腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素,分別占前、后循環(huán)腦梗死的84.0%和86.6%，其次為糖尿病(分別為43.8%、28.4%)、吸煙(分別為38.7%、19.5%)。兩組間13項(xiàng)危險(xiǎn)因素的比較后發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死患者中心房纖顫所占的比率低于前循環(huán)腦梗死組，而其他危險(xiǎn)因素在兩組間無顯著性差異。推測(cè)心房纖顫在前循環(huán)比率增高的發(fā)病機(jī)制可能和腦血管解剖及血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)。因前循環(huán)血管內(nèi)血液占整個(gè)腦循環(huán)系統(tǒng)血量的80%，心臟或主動(dòng)脈弓上的栓子進(jìn)入血管后大部分推進(jìn)于前循環(huán)系統(tǒng)而引發(fā)栓塞性梗死。Zeng等[7]應(yīng)用多因素分析得出男性患者和糖尿病則與后循環(huán)腦梗死相關(guān)，而心房纖顫和心臟瓣膜疾病與前循環(huán)腦梗死相關(guān)。因本研究未進(jìn)行多變量分析，且所選危險(xiǎn)因素與其他研究有一定的不同,無法明確其他危險(xiǎn)因素與前、后循環(huán)腦梗死的相關(guān)性。對(duì)于后循環(huán)腦梗死,積極的控制高血壓、高血糖、高血脂等,倡導(dǎo)良好的飲食習(xí)慣和生活方式,對(duì)于預(yù)防腦卒中、降低卒中的發(fā)病有著至關(guān)重要的作用[8]。

本研究結(jié)果顯示,后循環(huán)腦梗死常見的癥狀及體征有頭暈(47.6%)、單側(cè)肢體無力(46.3%)、惡心/嘔吐(35.3%),構(gòu)音障礙(34.1%)、單側(cè)肢體麻木(34.1%)，這一結(jié)果與新近發(fā)表的后循環(huán)腦梗死綜述中所述的癥狀類似[3]。急性前循環(huán)腦梗死常見的癥狀及體征為單側(cè)肢體無力(46.0%)、單側(cè)肢體麻木(44.2%)。頭暈不僅可以出現(xiàn)在后循環(huán)梗死患者中,在本研究的前循環(huán)梗死中也有一定的發(fā)病率(7.2%),存在該癥狀的患者我們發(fā)現(xiàn)其MRA均存在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄，出現(xiàn)頭暈考慮與顱內(nèi)動(dòng)脈盜血有關(guān)。我國進(jìn)行的一項(xiàng)大型觀察性研究實(shí)驗(yàn)中,納入大量經(jīng)頭顱磁共振診斷的前循環(huán)和后循環(huán)缺血性卒中患者,研究發(fā)現(xiàn),前循環(huán)較為特征的癥狀及體征為失語,后循環(huán)梗死中具有較高診斷價(jià)值的體征有交叉性感覺障礙(3.0%)、交叉性運(yùn)動(dòng)障礙(4.0%)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(4.0%)、象限盲(1.3%),且這些體征具有較低的敏感度,一般為1.3%～4.0%[9]。

綜上所述,后循環(huán)腦梗死在NIHSS評(píng)分、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀及體征上和前循環(huán)梗死有很多相似之處,

也有很多不同之處。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些相同與不同之處,并因此進(jìn)行針對(duì)性的治療。與前循環(huán)腦梗死相比,后循環(huán)腦梗死的常見癥狀及體征缺乏特異性,而特征性體征又敏感度低,診斷相對(duì)困難,并因此常常造成治療的延誤而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,所以細(xì)致的問診、查體以及有效的影像學(xué)檢查,可以盡可能的減少和避免誤診誤治。本研究有很多不足之處,未來仍然需要大量的試驗(yàn)來進(jìn)行研究和探討,尋求新的治療方案及預(yù)防策略是我們每一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師當(dāng)前最應(yīng)該關(guān)注的問題。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2015-11-30)

【中圖分類號(hào)】R743.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.033

*西安市科技計(jì)劃項(xiàng)目[SF1211(1),SF1319(3)]

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