陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727100)　張永鋒　宋　楹

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閉合復位PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折35例

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727100)張永鋒宋楹

摘要目的：探討閉合復位股骨近端防旋釘(PFNA)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：股骨粗隆間骨折患者65例,隨機分為兩組,實驗組35例采用閉合復位PFNA治療,對照組30例采用閉合復位外固定支架固定術(shù)治療；術(shù)后隨訪6～18月,比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視曝光次數(shù)、骨折愈合時間、內(nèi)固定失效率及髖關節(jié)功能。結(jié)果：與對照組相比，實驗組患者術(shù)中定位時間短、出血少、曝光次數(shù)少、髖關節(jié)功能恢復好(P<0.05)。結(jié)論：閉合復位PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,手術(shù)時間短、治愈率高、并發(fā)癥少、髖關節(jié)功能恢復良好,臨床療效可靠。

主題詞股骨骨折/外科學骨折固定術(shù),內(nèi)/方法@股骨近端防旋釘

股骨粗隆間骨折目前發(fā)生率極高,早期手術(shù)固定恢復傷前活動已成為多數(shù)醫(yī)師的共識[1-3]。但目前手術(shù)方式及方法選擇存在較大的分歧。2011～2015年我院采用閉合復位股骨近端防旋釘(Proximoil fermoral nail anti-rota-tion,PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折35例,現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料本組65例,男37例,女28例,年齡55～90歲,平均72±0.5歲。自行摔傷55例,交通事故3例,扭傷6例,高處墜落傷1例,住院時間2～14 d,平均5±0.3 d。65例患者隨機分為兩組,觀察組35例,AO分型在A2.2～A3.3型,改良Evans分型ⅡB至Ⅲ型骨折。對照組30例,10例AO分型A1型,12例A2型,8例A3型。術(shù)前行骨盆、胸部X線片、CT平掃加三維重建、D-二聚體、心電圖等常規(guī)檢查。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法觀察組：仰臥位,固定于帶會陰柱的手術(shù)臺上,固定健側(cè)下肢于靴子內(nèi),剪刀腿體位(髖關節(jié)相對于健側(cè)延伸),將患肢固定靴子內(nèi),給予牽引外展,內(nèi)收位復位?；紓?cè)高于健側(cè)10 cm左右(方便術(shù)中及術(shù)后透視髖關節(jié)側(cè)位),放置X線透視機。復位：采用患肢內(nèi)收內(nèi)旋為牽引，透視確定骨折復位成功，若出現(xiàn)前后錯位可臀后襯墊微調(diào)一般即可恢復骨折端的復位；確定入針點置入導針,采用閉合進針,正位透視相為大粗隆最高點,側(cè)位相為股骨頸，干中點,插入導針,使用近端擴髓鉆擴髓到小轉(zhuǎn)子下方,測量導針長度,選擇合適髓內(nèi)針,打入髓腔內(nèi),將髓內(nèi)針插入至合適的深度使加壓螺紋釘孔內(nèi)正側(cè)位相在股骨頸保持中央位置。股骨外做長約2 cm切口,置于鉆頭套筒,插入導針至軟骨下5 mm,再次確認導針在股骨頭中央位置,確定加壓螺旋刀片長度,置入螺旋刀片,鎖定股骨遠端鎖定釘。對照組：15例(A1型10例，A2型5例)給予閉合復位外固定支架固定,8例A3型骨折采用切開復位解剖板內(nèi)固定,7例A2型給予切開復位DHS內(nèi)固定術(shù)。

3術(shù)后處理術(shù)后患者麻醉清醒后鼓勵患者早期進行踝關節(jié)及膝關節(jié)功能鍛煉，早期鼓勵起床坐，所有患者術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，抗感染，抗凝治療。10～12周后根據(jù)骨折情況完全負重行走。

4觀察指標及療效評價標準記錄患者手術(shù)時間,術(shù)前定位時間,術(shù)中X線曝光次數(shù),術(shù)中出血量,隨訪評估髖關節(jié)功能恢復情況。采用(Harris評分標準),包括髖關節(jié)周圍疼痛,下肢畸形,髖關節(jié)活動度。分為優(yōu)、良、可、差。

結(jié)果

兩組觀察指標比較見附表。65例患者獲得6～18月的隨訪，與對照組對比,觀察組術(shù)中定位時間短、出血少、術(shù)中X線曝光次數(shù)少、髖關節(jié)功能恢復好。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

附表　兩組觀察指標比較

注：與對照組比較,*P<0.05

討論

目前在我國隨著人口老齡化,髖部骨折發(fā)生率逐年增長,且多為65歲以上老年患者,常伴原發(fā)心腦血管疾病,內(nèi)分泌等相關疾病,致殘、病死率極高,有文獻報道可達16.7%[3]。股骨粗隆間骨折治療方式較多,近年來有學者報道[4-5]:外固定支架固定,閉合復位空心螺紋釘、滑動加壓螺紋釘,DHS等治療方式,因適應證相對窄，術(shù)后并發(fā)癥多目前較少使用。對于復雜不穩(wěn)定粗隆骨折采用PFNA系統(tǒng)治療已被大多數(shù)學者認可[6-7]。

本實驗組35例，采用閉合復位PFNA術(shù)，在術(shù)前定位方法，復位方式方法做了相應的改進，采用閉合穿針，定位(髂前上棘縱性線與股骨粗隆橫線焦點為進針點)，股骨粗隆近側(cè)1～2 cm處，進針后前后滑動到粗隆中點即可觸及股骨粗隆最高點，透視見:正位在股骨粗隆最高點，側(cè)位在股骨頸中前三分之一，一般進行微調(diào)2～3次均可達最佳位置。復位技巧：①通過縱行牽引恢復肢體長度；②過度內(nèi)外旋肢體恢復骨折對位對線；③股骨粗隆外側(cè)小切口內(nèi)插入直角鉗牽拉或者推頂復位協(xié)助恢復頸干角，前傾角。本實驗組35患者均得較好的復位及術(shù)后關節(jié)功能。通過本組資料我們體會：①術(shù)前復位很重要，沒有一個良好復位，盡量不要嘗試打入導針及主髓釘，主針打入后擠壓復位或者通過機械牽拉復位往往效果不佳；②打入股骨頸導針盡可能達到軟骨面下0.5 cm,使其螺旋刀片在股骨頸內(nèi)達到最大把持力，骨折端更牢固；③股骨頸導針，怎么最短時間確定前傾角及頸干角到最佳標準，我們認為：在股骨頸定位桿始終要保持與粗隆外側(cè)壁緊密結(jié)合，進針前一定要透視再次確認；在進股骨頸內(nèi)導針前，連接股骨頸導向器，股骨干髓內(nèi)針，股骨頭頸在X線透視機側(cè)位相上完全重合，股骨頸導針進入股骨頸的前傾角才正達到正常10～15°,導針進入后透視定位針完全在股骨頸內(nèi)中(透視盡可能保證透視標準側(cè)位);④在髓內(nèi)遠端鎖釘,個別醫(yī)師由于暴力推擠連接桿,或者復位中髓內(nèi)針變形,出現(xiàn)股骨遠端鎖定無法打入,建議先打入較細克氏針試行穿入,若能夠穿入,再行鎖定鉆頭打入,不要強行打入。但如果克氏針無法導入,建議透視再次確認遠端鎖定針眼和針孔的關系。再行鎖釘。通過閉合復位PFNA,與對照組對比,手術(shù)時間更短,術(shù)中出血及術(shù)中X線曝光次數(shù)少,1年后髖關節(jié)優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

當然,本研究為非隨機對照的回顧性分析,且存在樣本量偏小、兩組樣本量相差較大等不足,這些不足可能會對結(jié)論的客觀性產(chǎn)生一定影響。

參考文獻

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(收稿：2015-11-11)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.029