西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院(西安 710004)　杜良智　朱　挺　柴　娟　常曉峰

?

上頜前牙區(qū)骨量不足應(yīng)用GBR技術(shù)同期植入種植體的研究*

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院(西安 710004)杜良智朱挺△柴娟◇常曉峰▲

摘要目的:應(yīng)用錐體束CT(CBCT)評價引導(dǎo)骨再生技術(shù)(GBR技術(shù))應(yīng)用于上頜前牙區(qū)骨量不足同期植入種植體的臨床效果。方法:對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的上前牙缺失骨量不足患者64例，通過CBCT對其術(shù)前唇腭向骨板厚度、術(shù)后6個月的唇腭向骨板厚度及種植體唇側(cè)骨板和種植體周骨吸收量進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果:64例患者術(shù)后唇腭向骨板厚度增加,由術(shù)前4.17±0.74mm,增加到術(shù)后平均厚度5.72±1.37mm(P<0.05)；術(shù)后唇側(cè)骨板厚度1.71±0.37 mm；邊緣骨吸收量0.19±0.07 mm；短期種植體保存率96.8%。結(jié)論:上頜前牙區(qū)骨量不足應(yīng)用GBR技術(shù)同期植入種植體是一種效果穩(wěn)定,可預(yù)期的、安全的骨增量種植手術(shù)方式。

主題詞牙種植骨再生@骨量不足

由于上前牙區(qū)的臨床位置及其解剖特點(diǎn),前牙缺失后剩余牙槽骨厚度不足在臨床上十分常見。一般來說,按臨床標(biāo)準(zhǔn)的種植要求,種植體植入后頰舌側(cè)至少要有1 mm的骨質(zhì),這就要求缺牙區(qū)牙槽骨寬度至少在5 mm以上,高度大于10 mm,這樣才能保障種植體的常規(guī)植入[1]。對于上前牙區(qū)骨量不足，臨床上經(jīng)典的種植方式為延期種植。但是臨床研究發(fā)現(xiàn),上頜前牙區(qū)牙齒缺失6個月后,牙槽骨唇腭向生理性的骨吸收一般約為3～4 mm[2]，采用延期種植方式的上前牙區(qū)域的牙槽骨骨量一般難以達(dá)到要求。近年來,通過引導(dǎo)骨再生技術(shù)(Guided bone regeneration,GBR)達(dá)到增加骨量的目的應(yīng)用逐漸廣泛,但是仍然缺少客觀的臨床評價。錐體束CT(CBCT)由于其具有獲得圖像清晰、可以進(jìn)行準(zhǔn)確測量、放射劑量低、掃描時間短等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是一種無創(chuàng)的、可以信賴的測量工具[3]。本研究采用CBCT評價2009年6月至2014年5月于我科就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例上前牙缺失骨量不足的患者，采用GBR技術(shù)同期植入種植體的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料上前牙骨量不足行GBR技術(shù)的患者64例,男37例,女27例,平均年齡31.70歲。共植入種植體93枚。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上前牙區(qū)骨寬度不足采取延期種植、延期修復(fù)方式的患者。②無影響種植手術(shù)的急慢性炎癥；③術(shù)前CBCT檢查上前牙牙槽骨存在部分松質(zhì)骨。④上前牙剩余牙槽骨厚度3～5 mm高度足夠,適合同期種植、同期植骨；⑤年齡在18～65歲之間；⑥口腔習(xí)慣保持良好，咬合關(guān)系基本正常。⑦無重度煙酒嗜好；⑦頭頸部區(qū)域無放化療史；⑦無骨代謝疾病等。

2方法 所有患者術(shù)前均行CBCT檢查,了解擬種植區(qū)牙槽嵴頂可用骨寬度及高度,測量記錄牙槽嵴頂下2 mm處唇腭向牙槽骨寬度,測3次取平均值。選用種植體配套手術(shù)工具,根據(jù)種植術(shù)前CBCT測量結(jié)果,首先使用先鋒鉆定點(diǎn),確定種植體植入的方向及深度,按照種植體植入的操作要求在擬種植區(qū)域逐級備洞，植入合適的種植體，使植體頂端平齊牙槽嵴頂。根據(jù)需要在唇側(cè)骨缺損區(qū)域,植入Bio-Oss骨粉(Geistlich,瑞士)。然后選擇合適大小的Bio-Gide可吸收性膠原膜(Geistlich,瑞士),根據(jù)創(chuàng)面的缺損形態(tài),修整出合適的形狀和大小放在植骨區(qū)域。注意膠原膜邊緣處應(yīng)至少覆蓋缺損區(qū)2.0～3.0 mm。充分松弛牙齦軟組織瓣后,可吸收線拉攏嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口。見圖1～4。術(shù)后6個月拍攝CBCT檢查牙槽骨情況及種植體骨結(jié)合的情況,并測量、記錄植體頂端下2 mm處牙槽骨寬度、唇側(cè)骨板厚度及成骨厚度以及種植體邊緣骨吸收的量,測3次取平均值。

結(jié)果

64例患者共使用93枚種植體(Osstem,30枚；Bego,52枚；ITI,4枚；3i,7枚),種植體保存率為96.8%。所有患者均于術(shù)后6個月拍攝CBCT。統(tǒng)計術(shù)前牙槽骨唇腭向骨板厚度為4.17±0.74 mm,術(shù)后6個月牙槽骨唇腭向骨板平均厚度為5.72±1.37 mm, 術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對應(yīng)用GBR技術(shù)6月后的種植體唇側(cè)骨板厚度進(jìn)行測量為1.71±0.37 mm，最大厚度為2.71 mm,最小厚度為0.97 mm,均值大于1.5 mm,滿足種植體唇側(cè)骨板要求。種植體邊緣骨吸收量統(tǒng)計為0.19±0.07 mm,最大吸收量為0.28 mm,最小吸收量為0.04 mm，其中發(fā)現(xiàn)7例患者共計12枚種植體邊緣骨吸收量大于0.2 mm,出現(xiàn)一個螺紋的暴露,余均未出現(xiàn)螺紋暴露。

討論

GBR技術(shù)是利用生物膜的屏障原理阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞等的長入，起到一定的屏障作用，使有骨生成能力的細(xì)胞緩慢進(jìn)入骨缺損區(qū)，達(dá)到理想骨結(jié)合的目的[4]。在種植治療中，既往通過根尖片等檢查幫助術(shù)者了解種植前后缺牙部位的骨質(zhì)狀態(tài)。但是，根尖片也存在高失真率、精確性差、僅顯示種植體近遠(yuǎn)中牙槽骨的二維影像等缺點(diǎn)[5]。通過CBCT來獲得頜面部區(qū)域的高質(zhì)量3D影像,目前逐漸成為口腔科常規(guī)使用的診斷評估手段之一。許多文獻(xiàn)證實(shí)，CBCT對牙槽骨厚度及高度等測量具有高度準(zhǔn)確性,與實(shí)際測量無統(tǒng)計學(xué)差異[6]。

根據(jù)本研究所觀測的病例結(jié)果顯示,應(yīng)用GBR技術(shù)同期種植、同期植骨術(shù)后，測量牙槽骨唇腭向厚度有統(tǒng)計學(xué)差異，且唇側(cè)骨板厚度均值大于1.5 mm，成骨效果良好。種植體是否發(fā)生邊緣骨吸收,是評價種植體是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。1994年開始,先后有Donovan 等眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：牙種植體植入后第一年骨吸收最多，且骨吸收主要發(fā)生在非負(fù)荷期[7-9]。早期種植體周圍骨吸收主要發(fā)生在種植體的唇、頰側(cè)部位[10]。本實(shí)驗(yàn)于一期術(shù)后6個月拍攝CBCT檢查,并結(jié)合CBCT測量種植體植入術(shù)后早期唇側(cè)骨吸收的高度。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),一期手術(shù)后6個月,早期種植體邊緣骨吸收量為0.19mm,有個別病例的邊緣骨吸收量大于0.2 mm，分析原因：①相對于常規(guī)的種植術(shù)式，GBR技術(shù)增大了對局部骨組織的創(chuàng)傷,組織在術(shù)后不可避免的進(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)過程，骨吸收量增加；②植入的異種骨粉的成骨效果沒有自體骨組織理想,植入的異種骨粉僅具有骨引導(dǎo)性,無成骨性、骨誘導(dǎo)性[11]，無論是骨改建的時間還是骨吸收的量均相對增大；③本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，吸收量大于0.2 mm的患者均有吸煙史。文獻(xiàn)研究中將過去至今一直吸煙的患者或在種植治療前戒煙少于1年定義為吸煙者[12]。陸軒等[13]經(jīng)過研究表明,吸煙的患者發(fā)生種植體邊緣骨吸收的可能性是不吸煙患者的15.385倍,證明吸煙可能是早期邊緣骨吸收發(fā)生的一個重要危險因素。本研究接受種植手術(shù)的部分吸煙患者遵醫(yī)囑戒煙時間不足1年，故有吸煙史的患者早期骨吸收的程度可能較大,但仍需進(jìn)一步研究。

應(yīng)用GBR手術(shù)短期種植體保存率為96.8%，達(dá)到了比較滿意的手術(shù)效果。共有3例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中2例可能原因?yàn)樾g(shù)后傷口縫合不夠嚴(yán)密導(dǎo)致術(shù)后局部感染,成骨效果未達(dá)到滿意，后通過二次GBR術(shù)達(dá)到預(yù)期效果。以上患者均通過再次植骨,成骨效果良好。有1例患者于術(shù)后出現(xiàn)植骨區(qū)的感染，植體逐漸出現(xiàn)螺紋暴露、植體松動至無法保存,拔除植體。對該例患者植體拔除的原因進(jìn)行分析：患者為老年男性,全身狀況一般,患者有長期吸煙史,術(shù)前遵醫(yī)囑戒煙,術(shù)后復(fù)吸且口腔衛(wèi)生差,可能導(dǎo)致失敗。以上出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的病例提示我們,患者方面要對患者全身情況進(jìn)行嚴(yán)格評估，加強(qiáng)宣教，提高患者依從性；圍手術(shù)期方面，保證封閉效果，術(shù)后加強(qiáng)復(fù)診，及時處理，才能保證手術(shù)的成功率。

總之,上頜前牙區(qū)骨量不足應(yīng)用GBR技術(shù)同期植入種植體是一種效果穩(wěn)定,可預(yù)期、安全的骨增量種植手術(shù)方式。但限于觀察時間短,研究對象的數(shù)量有限,對種植修復(fù)的長期療效,仍有待于進(jìn)一步的觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]Sohn DS, Lee HJ,Heo JU,etal. Immediate and delayed lateral ride expansion technique in the atrophic posterior mandibular ridge [J].Oral Maxillofac Surg,2010,68(9):2283-2290.

[2] Mertens C, Decker C, Seeberger R,etal. Early bone resorption after vertical bone augmentation-a comparison of calvarial and iliac grafts[J]. Clin Oral Implan Res, 2013, 24(7): 820-825.

[3] Benavides E, Rios HF, Ganz SD,etal. Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the International Congress of Oral Implantologists consensus report [J]. Implant Dent, 2012, 21(2): 78-86.

[4] 白彭,葉平,吳潤發(fā).引導(dǎo)骨再生技術(shù)中屏障膜的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國口腔種植學(xué)雜志,2010, 15(3):157-161.

[5] Katheria BC, Kau CH, Tate R,etal. Effectiveness of impacted and supernumerary tooth diagnosis from traditional radiography versus cone beam computed tomography[J]. Pediatr Dent, 2010, 32(4): 304-309.

[6] Liang X, Jacobs R, Hassan B,etal. A comparative evaluation of cone beam computed tomography (CBCT) and multi-slice CT (MSCT): Part I. On subjective image quality[J]. Eur J Radiol, 2010, 75(2)：265-269.

[7] Donovan R, Fetner A, Koutouzis T,etal. Crestal bone changes around implants with reduced abutment diameter placed non-submerged and at subcrestal positions: a 1-year radiographic evaluation[J]. J Periodontol, 2010, 81(3): 428-434.

[8]Veis A, Parissis N, Tsirlis A,etal. Evaluation of peri-implant marginal bone loss using modified abutment connections at various crestal level placements[J]. Int J Periodont Rest,2010, 30(6): 609.

[9]Ghahroudi AARR, Talaeepour AR, Mesgarzadeh A,etal. Radiographic vertical bone loss evaluation arounddental implants following one year of functional loading[J]. J Dent, 2010, 7(2): 89.

[10] 董凱, 柳忠豪. 種植體周圍骨吸收影響因素的研究進(jìn)展[J].中國口腔種植學(xué)雜志, 2011, 16(3): 192-196.

[11] Mordenfeld A, Albrektsson T, Hallman M. A 10-Year Clinical and Radiographic Study of Implants Placed after Maxillary Sinus Floor Augmentation with an 80: 20 Mixture of Deproteinized Bovine Bone and Autogenous Bone[J]. Clin Implant Dentr, 2014, 16(3): 435-446.

[12] Costa-Junior FR, Alvim-Pereira CC, Alvim-Pereira F,etal. Influence of MMP-8 promoter polymorphism in early osseointegrated implant failure[J]. Clin Oral Invest, 2013, 17(1): 311-316.

[13] 陸軒,徐曉琦,李振春,等.影響牙種植體早期邊緣骨吸收的相關(guān)因素的臨床初步研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(5):641-644.

(收稿：2015-11-25)

A retrospective study on guided bone tissue regeneration technique of dental implants in the anterior maxilla

Stomatological Hospital,Xi’an Jiaotong University

(Xi’an 710004)Du LiangzhiZhu TingChai Juanet al

ABSTRACTObjective：Using CBCT evaluate the clinical effects of the GBR technique of dental implants in the anterior maxilla. Methods：Choose the patients who fit the inclusion criteria, include 64 people, taking CBCT pictures before and 6 months after surgery. Results：64 postoperative patients with lip and palate bone plate thickness increase (P<0.05), with an average thickness of 5.72±1.37 mm;with the labial bone plate thickness 1.71±0.37 mm; with the bone loss around implant body 0.19±0.07 mm;with the short implant survival rate 96.8%. Conclusion：Using GBR technique is a predictable and secure manner to solve the bone deficiency in the maxillary anterior teeth can be applied to the anterior tooth for the treatment of bone defects.

KEY WORDSDental implantationBone regeneration@Boneinsufficient

【中圖分類號】R783

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.024

*陜西省社會發(fā)展攻關(guān)計劃基金資助(2012-K16-07-02)

△浙江省紹興市口腔醫(yī)院

◇西安醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系

▲通訊作者