西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)　杜昌旺　史羅寧　宋錦寧　謝萬(wàn)?！〗⌒旄叻濉“讜员?/p>

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外側(cè)裂池置管注射硝普鈉對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)杜昌旺史羅寧宋錦寧謝萬(wàn)福姜海濤徐高峰白曉斌

摘要目的：探討外側(cè)裂池置管注射硝普鈉對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法：92例實(shí)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組在動(dòng)脈瘤夾閉后關(guān)顱時(shí)于側(cè)裂池置管持續(xù)引流腦脊液，術(shù)后由側(cè)裂池置管注入硝普鈉；對(duì)照組在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后給予腰大池置管持續(xù)引流。觀察兩組患者的腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死、顱內(nèi)感染發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月患者的GOS評(píng)分。結(jié)果：兩組腦血管痙攣的發(fā)生率分別為20.5%及41.5%,慢性腦積水的發(fā)生率分別為15.4%及35.8%,腦梗死的發(fā)生率分別為7.7%及24.5%,觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；顱內(nèi)感染的發(fā)生率分別為5.1%及1.9%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行GOS評(píng)分,觀察組恢復(fù)良好率84.6%,高于對(duì)照組的67.9%(P<0.05)。結(jié)論：外側(cè)裂池置管注射硝普鈉能減少動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的并發(fā)癥,且能改善患者預(yù)后,效果確切。

主題詞蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤外側(cè)裂池導(dǎo)管插入術(shù) 硝普鈉

蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,其發(fā)病急驟,有較高的致殘率及病死率。血管痙攣、腦積水、腦梗死是動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,影響患者的預(yù)后,且血管痙攣是腦積水及腦梗死的危險(xiǎn)因素,而硝普鈉是一種短效、強(qiáng)力血管擴(kuò)張藥物，我科在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后于外側(cè)裂池置管注射硝普鈉預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料我科于2010年2月至2014年8月期間收治的92例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA或CTA證實(shí)為動(dòng)脈瘤,臨床資料完整,Hunt-Hess 3～4級(jí)；②術(shù)后每日行TCD；③發(fā)病72 h內(nèi)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；④無(wú)硝普鈉應(yīng)用的絕對(duì)禁忌，無(wú)嚴(yán)重臟器功能不全、感染等不適合本研究的病人。92例患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組53例。觀察組在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后關(guān)顱時(shí)于側(cè)裂池置管持續(xù)引流腦脊液，術(shù)后由側(cè)裂池置管注入硝普鈉；對(duì)照組在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后給予腰大池置管持續(xù)引流。觀察組男17例,女22例,年齡38～64歲,平均51.5歲,Hunt-Hess分級(jí)3級(jí)18例,4級(jí)21例,前交通動(dòng)脈瘤16例,后交通動(dòng)脈瘤14例,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9例；對(duì)照組男32例,女21例,年齡40～66歲,平均54.3歲,Hunt-Hess分級(jí)3級(jí)24例,4級(jí)29例,前交通動(dòng)脈瘤25例,后交通動(dòng)脈瘤17例,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤11例。兩組患者在性別、年齡、動(dòng)脈瘤部位及Hunt-Hess分級(jí)上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)生實(shí)施手術(shù),患者均在全麻下經(jīng)翼點(diǎn)入路行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),動(dòng)脈瘤夾閉后,打開(kāi)外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池、腳間池、環(huán)池,并清除鏡下的血凝塊及血腫。觀察組在動(dòng)脈瘤完全夾閉后,用50 mg 硝普鈉加入5%葡萄糖500 ml制成的硝普鈉稀釋液浸泡術(shù)野10 min[1-2],并于外側(cè)裂池留置顱腦引流套裝(威海世創(chuàng)醫(yī)療公司,型號(hào)：NSYL-I),縫合硬腦膜后于硬膜外放置橡膠引流管,還原骨瓣并固定,縫合頭皮后由外側(cè)裂池引流管注入硝普鈉稀釋液20 ml,夾閉4 h后放開(kāi),術(shù)后每日外側(cè)裂池引流管注入硝普鈉稀釋液5 ml,7 d后拔除外側(cè)裂池引流管。對(duì)照組在動(dòng)脈瘤完全夾閉后,載瘤動(dòng)脈以罌粟堿棉片濕敷,直接縫合硬腦膜,于硬膜外放置橡膠引流管,還原骨瓣并固定,術(shù)后24 h內(nèi)于腰大池置一腰大池引流器(德州玉東醫(yī)療器械公司,型號(hào)：YD-II-1000)，持續(xù)引流。兩組術(shù)后均接受靜脈持續(xù)泵入尼莫地平,高血壓、高血容量、血液稀釋、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療及護(hù)理，并調(diào)整引流裝置高度持續(xù)引流腦脊液,控制每日引流量150～200 ml。

3觀察項(xiàng)目 ①術(shù)后并發(fā)癥：包括血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死及顱內(nèi)感染。②預(yù)后：對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的神經(jīng)系統(tǒng)功能采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)進(jìn)行評(píng)估。1 分：死亡；2 分：植物狀態(tài)生存；3 分：重度殘疾, 生活不能自理, 需他人照顧；4 分：生活能自理,但不能正常生活及工作；5 分：恢復(fù)良好,能正常工作及學(xué)習(xí)。5分和4分定義為恢復(fù)良好。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表1。觀察組腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0. 05)；而兩組顱內(nèi)感染的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

表1　兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2預(yù)后術(shù)后6個(gè)月兩組GOS評(píng)分比較見(jiàn)表2。觀察組良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2　兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪GOS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種世界性高發(fā)病率和病死率的疾病，后期并發(fā)癥決定患者預(yù)后，其中腦血管痙攣為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘及致死的主要原因，其發(fā)生率高達(dá)40%～70%。腦血管痙攣發(fā)生機(jī)制可概括為以下3方面[3-4]。①血液相關(guān)因素：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，血管痙攣的嚴(yán)重程度和蛛網(wǎng)膜下腔出血的量的多少密切相關(guān)。在動(dòng)物模型中，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血后能明顯減少腦血管痙攣發(fā)生?？赡苁且?yàn)椋阂环矫嫜鼙谑苎龎K的機(jī)械壓縮和牽拉，通過(guò)神經(jīng)反射機(jī)制引起血管痙攣，另一方面血凝塊溶解釋放氧合血紅蛋白、5 - HT、血栓素A2、緩激肽等物質(zhì)引起的腦動(dòng)脈血管平滑肌痙攣而直接引起血管痙攣。②Rho激酶因素：Rho激酶通過(guò)抑制MLCP活性促進(jìn)MLC的磷酸化及直接磷酸化MLC，從而使血管平滑肌的收縮增強(qiáng),它與Ca2+依賴的激活通路協(xié)同作用,在腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。③血管相關(guān)血管活性物質(zhì)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂, 前列環(huán)素、NO等舒血管物質(zhì)的合成及釋放減少,而內(nèi)皮素- 1等縮血管物質(zhì)的合成及釋放增加；血管及周圍組織釋放過(guò)量的血管緊張素-1和自由基形式的NO等增多，以上參與和促進(jìn)了腦血管痙攣的發(fā)生和發(fā)展。

由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成及釋放的一氧化氮是一種具有很強(qiáng)的擴(kuò)張血管活性的物質(zhì)，其主要功能是松弛血管平滑肌細(xì)胞，減少其含量會(huì)導(dǎo)致腦血管收縮。硝普鈉是NO供體。國(guó)外研究[5]證實(shí),通過(guò)監(jiān)測(cè)腦血流圖和腦血管造影,發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射硝普鈉可以減輕腦血管痙攣的程度,進(jìn)而改善預(yù)后。硝普鈉穩(wěn)定性和安全性也被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)觀察也發(fā)現(xiàn)[5-6]：鞘內(nèi)注射硝普鈉對(duì)由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的嚴(yán)重腦血管痙攣可能具有顯著療效。這為研究硝普鈉在腦血管痙攣的臨床應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。

腦積水后是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥,平均發(fā)病率為20%，一些學(xué)者認(rèn)為其產(chǎn)生原因，早期是第四腦室中央孔、腦基底池的血凝塊堵塞了腦脊液的正常循環(huán)通路，進(jìn)而致使腦脊液吸收障礙，后期是血液導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞和粘連，從而使其對(duì)腦脊液的吸收減慢而造成腦積水。有學(xué)者提出腦脊液在腦池內(nèi)的循環(huán)通路學(xué)說(shuō)[7]，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為腳間池是腦脊液在腦池內(nèi)循環(huán)的中心腦池，為腦脊液在腦池循環(huán)的唯一必經(jīng)之路，故術(shù)中打通外側(cè)裂池、視交叉池、腳間池及環(huán)池有利于腦脊液循環(huán)及以最短的路徑高效率的引流血性腦脊液。

目前腦脊液引流的主要方法有腰椎穿刺放液、腰大池置管外引流、腦室外引流及硬膜下置管外引流等，研究證實(shí)腰大池置管外引流能減少腦血管痙攣的發(fā)生,治療安全有效[8]。但由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿積血,腦脊液循環(huán)通路已存在部分受阻,甚至完全被血凝塊堵塞,腦脊液循環(huán)到達(dá)腰部需較長(zhǎng)時(shí)間,故腰大池置管外引流臨床效果受限且腰大池置管若引流速度不合適有誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)。外側(cè)裂池置管相對(duì)安全,術(shù)中只需充分分離外側(cè)裂,動(dòng)脈瘤夾閉后放置引流管,易于操作,不增加手術(shù)難度,幕上引流腦脊液,沒(méi)有誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn),且并不增加患者顱內(nèi)感染率。

基于以上認(rèn)識(shí),筆者術(shù)中開(kāi)放外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池、腳間池、環(huán)池,并清除鏡下的血凝塊及血腫、沖洗蛛網(wǎng)膜下腔、并行外側(cè)裂池置管,術(shù)中術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔注射硝普鈉及腦脊液引流,能早期、及時(shí)、有效地清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦池的積血,減少血凝塊的堵塞、有害物質(zhì)的刺激,促進(jìn)腦脊液循環(huán)等，有效地防止了腦膜和蛛網(wǎng)膜的粘連、腦血管的痙攣,明顯減少了梗阻性腦積水、腦梗死的發(fā)生。

綜上所述：外側(cè)裂池置管注射硝普鈉能減少動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的并發(fā)癥,且能改善患者預(yù)后,效果確切。

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(收稿：2015-12-02)

【中圖分類號(hào)】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.022