西安電力中心醫(yī)院(西安710032)　索　毅　 席　楠　許社鵬

?

鉀離子敏感試驗(yàn)對(duì)透明質(zhì)酸鈉灌注治療間質(zhì)性膀胱炎療效預(yù)測(cè)分析

西安電力中心醫(yī)院(西安710032)索毅 席楠許社鵬

摘要目的：探討鉀離子敏感試驗(yàn)(PST)對(duì)透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療間質(zhì)性膀胱炎(IC)療效的預(yù)測(cè)作用。方法：將34例IC患者，根據(jù)鉀離子敏感試驗(yàn)分為兩組，其中22 例患者行鉀離子實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性設(shè)為觀察組。同時(shí)將12例鉀離子實(shí)驗(yàn)陰性設(shè)為對(duì)照組。全部患者均用0.2%透明質(zhì)酸鈉40 ml膀胱灌注治療,每周1次連續(xù)10周，隨訪3～15個(gè)月,平均6個(gè)月。灌注后觀察患者尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo): O’Leary IC癥狀指數(shù)、IC問題指數(shù)、視覺疼痛模擬量表及排尿日記。結(jié)果：觀察組治療后各指標(biāo)與治療前及對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療可有效緩解相關(guān)癥狀。結(jié)論：結(jié)合PST結(jié)果,利用透明質(zhì)酸鈉膀胱局部灌注,可較好地治療IC,保證膀胱黏膜保護(hù)劑的療效。

主題詞膀胱炎,間質(zhì)性 透明質(zhì)酸 投藥,膀胱內(nèi) @鉀離子敏感試驗(yàn)

間質(zhì)性膀胱炎(Interstitial cystitis,IC) 是指無明確原因的一種膀胱壁炎癥狀態(tài),并伴有纖維組織形成,導(dǎo)致膀胱容量極度縮小,膀胱鏡下病變處黏膜腫脹、充血并可發(fā)生裂隙或潰瘍[1]。以往常采用一般性治療、藥物治療、膀胱水囊擴(kuò)張、針灸和手術(shù)治療等,其療效不一，楊小娟等[2]采用活血祛瘀類中藥配合激素治療間質(zhì)性膀胱炎65例，總有效率78.46%。我院于2010 年11 月至2014 年10 月對(duì)34 例間質(zhì)性膀胱炎患者采用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療,同時(shí)應(yīng)用鉀離子敏感試驗(yàn)(Potassium sensitivity test,PST)對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下

資料與方法

1一般資料本組34例,男4例,女30例,年齡26～47歲,平均38歲，病程9～74個(gè)月,平均32個(gè)月。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急或恥骨上區(qū)、盆底疼痛，膀胱充盈時(shí)疼痛加重，排尿后疼痛減輕。所有患者均正規(guī)行抗生素治療無效，多次尿常規(guī)檢查及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，所有病例符合美國(guó)糖尿病、消化及腎病協(xié)會(huì)( NIDDK) 制定的間質(zhì)性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](為盡量避免水?dāng)U張對(duì)患者癥狀群評(píng)測(cè)的影響,水?dāng)U張后3月行PST,隨后行透明質(zhì)酸鈉40 ml膀胱灌注治療)。

2方法 PST：膀胱灌注40 ml生理鹽水先保留5 min后排空；隨后將0.4 mmol/L氯化鉀溶于40 ml生理鹽水中進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注,再作前后感覺對(duì)比[4]。對(duì)尿頻、尿急及恥骨上區(qū)的激惹性疼痛進(jìn)行程度評(píng)分(0～5分)，0分為無感覺,5分為極度疼痛。2分以上為陽(yáng)性。根據(jù)PST結(jié)果將患者分為兩組,其中22例患者行鉀離子實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性設(shè)為觀察組。同時(shí)將12例鉀離子實(shí)驗(yàn)陰性設(shè)為對(duì)照組。全部患者均用0.2%透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注,治療每周1次連續(xù)10周,隨訪3～15個(gè)月,平均6個(gè)月。

3觀察指標(biāo) 采用O’Leary IC癥狀指數(shù)、IC問題指數(shù)、平均每次尿量、24 h排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、麻醉后膀胱容量各項(xiàng)評(píng)估治療效果,同時(shí)結(jié)合直觀類比標(biāo)度評(píng)分(Visual analog scale,VAS)評(píng)估尿頻、疼痛等癥候群的程度。

結(jié)果

兩組治療前后觀察指標(biāo)比較見附表。①兩組治療前IC癥狀指數(shù)、IC問題指數(shù)、24 h總尿量、平均每次尿量、24 h排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、VAS評(píng)分、麻醉后膀胱容量等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。②治療后觀察組各指標(biāo)與治療前及對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

附表　 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較±s)

注：與觀察組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

討論

IC早期籠統(tǒng)的認(rèn)為是一種嚴(yán)重破壞膀胱黏膜甚至肌層的炎癥，因此缺乏特異性的治療?，F(xiàn)代最突出的病因?qū)W的理論是，所有這些泌尿生殖道癥狀可能與由上皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)。這種功能障礙導(dǎo)致的尿路上皮異常的通透性，使正常尿鉀高水平擴(kuò)散到膀胱黏膜下層和間質(zhì)直接導(dǎo)致感覺神經(jīng)的去極化的，產(chǎn)生緊迫感和(或)疼痛[5]。在一個(gè)健康的膀胱,含有糖胺聚糖(GAG)和糖蛋白黏液形成的屏障,防止尿液和其內(nèi)容從尿路上皮滲漏損壞下面的感覺神經(jīng)和肌肉。然而在大多數(shù)患者,我們發(fā)現(xiàn)尿路上皮異常的滲透度,使尿中的有害物質(zhì)滲透到膀胱肌層。IC可能與其膀胱黏膜層糖胺聚糖為主的缺陷有關(guān)。這層黏膜外有機(jī)物被認(rèn)為是保護(hù)膀胱壁尿路上皮免于受到離子，微生物,晶體和有毒分子破壞的主要物質(zhì)[6]。一個(gè)潛在的破壞性尿溶質(zhì)是鉀,在正常尿保持0.04～0.14 mEq/L的基本濃度。一個(gè)健康的尿路上皮防止鉀在尿路上皮的遷移滲透,保護(hù)膀胱神經(jīng)和肌層受免受損傷[7]。然而,如果膀胱上皮功能失調(diào)使鉀擴(kuò)散到膀胱間質(zhì),去極化C 型神經(jīng)纖維并引起肌肉收縮緊迫,導(dǎo)致逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱容量降低。這個(gè)過程會(huì)產(chǎn)生尿急和(或)疼痛癥狀。這種上皮細(xì)胞功能障礙可采用膀胱內(nèi)鉀敏感試驗(yàn)檢測(cè)。 GAG 的一個(gè)基本組成成分是透明質(zhì)酸,是人體皮膚黏膜的構(gòu)成之一,是人體內(nèi)分布最廣的一種酸性黏糖，廣泛存在于結(jié)締組織的基質(zhì)中。這也是一種對(duì)于保護(hù)膀胱肌表面具有重要功能的黏多糖。灌注后可有效降低VAS評(píng)分,明顯提高患者平均每次尿量,最大膀胱容量,改善患者臨床癥狀。

但目前研究認(rèn)為,IC 可能的發(fā)病機(jī)制還包括神經(jīng)源性炎癥、感染因素、自身免疫、肥大細(xì)胞活化、炎癥反應(yīng)、尿路上皮生長(zhǎng)抑制、一氧化氮代謝異常、機(jī)體內(nèi)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)膀胱黏膜的破壞及組織缺氧等多重原因[8]。我們觀察到臨床上部分IC患者給予常規(guī)透明質(zhì)酸鈉灌注療效不佳，未能有效改善患者臨床癥狀及主觀痛苦。既往PST用來測(cè)定膀胱壁通透性，但對(duì)IC 診斷缺乏特異性。IC 患者PST陽(yáng)性應(yīng)該被認(rèn)為是這種疾病的重要標(biāo)志之一，然而PST陰性也不應(yīng)被視為排除IC的充分依據(jù)[9]。由于IC疾病癥狀的易變性,患有這種疾病的患者可以測(cè)試PST陰性在任何一次。因此診斷不應(yīng)該從PST實(shí)驗(yàn)結(jié)果來定義，但是一個(gè)陽(yáng)性的PST的發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生非常有用，尤其是在患者是一個(gè)不確定的診斷，可以幫助臨床醫(yī)生給予患者可預(yù)期的減輕癥狀的治療。近年來國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者較為認(rèn)同是鉀離子滲透學(xué)說,本實(shí)驗(yàn)依據(jù)這一理論觀察到PST可有效辨別IC患者的可能病因。PST陽(yáng)性患者多提示膀胱黏膜表面GAG 層的缺陷,同時(shí)預(yù)測(cè)利用透明質(zhì)酸鈉的膀胱局部灌注修復(fù)GAG效果較好,可以保證膀胱黏膜保護(hù)劑的療效。

總之，這些結(jié)果證實(shí),患者痛苦和緊迫感是一種鉀灌注異常反應(yīng),其與尿路上皮的損傷是密切相關(guān)的。鉀離子敏感性試驗(yàn)可以檢測(cè)下尿路上皮功能障礙,可以視為一個(gè)對(duì)診斷有用的工具,并且指導(dǎo)疾病可以在許多患者的成功治療。結(jié)合PST陽(yáng)性結(jié)果,有選擇性使用透明質(zhì)酸鈉膀胱局部灌注能較好地治療 IC,能有效提高患者初始尿意容量和最大膀胱容量，明顯降低患者的主觀痛苦程度,且由于透明質(zhì)酸鈉屬于自身機(jī)體自然組成成分,局部用藥無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。同時(shí)國(guó)內(nèi)外還有部分實(shí)驗(yàn)研究提示經(jīng)透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注的PST陽(yáng)性患者,再次PST轉(zhuǎn)化為陰性[8],因此我們還不完全確定這類患者后續(xù)PST與透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注有效性的相關(guān)關(guān)系,為此我們將在以后的臨床實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步論證。

參考文獻(xiàn)

[1]Figueiredo AB,Palma P,Riccetto C,etal.Clinical and urodynamic experience with intravesical hyaluronic acid in painful bladder syndrome associated with interstitial cystitis[J].Actas Urol Esp,2011,35(3)：184-187.

[2]楊小娟,程延娜,安智.2號(hào)腸癰合劑配合激素治療間質(zhì)性膀胱炎65例[J].陜西中醫(yī),2009,30(8)： 982-983.

[3]Gi Uenwat JY,Wein AJ．Sumrnary of the National Institute of Arthfitis,Diabetes,Digestive and Kidney Diseases Workshop on interstitial cystitis[J].J Urol,2013,140(1)：203-206．

[4]Parsons CL.Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain：successful treatment for adults and children[J].Pain Manag,2014,4(4)：293-301.

[5]Robert JE,Grannum RS.Current diagnosis of interstitial cystitis：an evolvingparadigm [J].Urology,2007,69 (Suppl 4A)：64-72.

[6]Chen JP,Leu YL,Fang CL,etal.Thermosensitive Hydrogels Composed of Hyaluronic Acid and Gelatin as Carriers for the Intravesical Administration of Cisplatin[J].Journal of Pharmaceutical Sciences,2011,100(2)：655.

[7]Parsons CL.The potassium sensitivity test：a new gold standard for diagnosing and understanding the pathophysiology of interstitial cystitis[J].J Urol,2009,182(2)：432-434.

[8]Hanno P，Lin A，Nordling J，etal.Bladder pain syndrome committeeof the international consultation on incontinence[J].NeurourolUrodyn,2010,29(1)：191-198．

[9]Hanno PM,Burks DA,Clemens JQ,etal.AUA guideline for thediagnosis and treatment of interstitial cystitis /bladder pain syndrome[J].J Urol,2011,185(6)：2162-2170．

(收稿：2015-10-16)

【中圖分類號(hào)】R694.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.019