陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院肝膽外科(咸陽 712000)

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腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能和腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院肝膽外科(咸陽 712000)

何盟國沈乃營畢建斌△張?zhí)煺嵖底T棟王智翔▲

摘要目的：比較腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能以及腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響,進(jìn)一步評(píng)估腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性與可行性。方法：62例腹腔鏡結(jié)腸癌切除(腹腔鏡組)患者和83例開腹結(jié)腸癌根治術(shù)(開腹組)患者。通過檢測(cè)外周血中CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的水平比較不同手術(shù)方式對(duì)機(jī)體免疫功能的影響,同時(shí)通過RT-PCR 檢測(cè)游離外周血GCC-mRNA對(duì)比腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響。結(jié)果：兩組患者術(shù)后外周血中CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞較術(shù)前均有降低,術(shù)后逐漸恢復(fù),但腹腔鏡組恢復(fù)顯著快于開腹組；NK 細(xì)胞的水平在術(shù)前術(shù)后以及兩組之間均無明顯差異。兩組術(shù)后外周血GCC-mRNA陽性率要明顯高于術(shù)前,但腹腔鏡與開腹組GCC-mRNA陽性率比較無明顯差異。結(jié)論：結(jié)腸癌根治術(shù)主要影響患者T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫系統(tǒng)恢復(fù)顯著快于開腹手術(shù)；腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移影響無差異，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)安全、可行。

主題詞結(jié)腸腫瘤腹腔鏡檢查免疫,細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的腫瘤,以41～65歲發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅中老年人健康。目前主要采用手術(shù)治療、放療、化療、生物治療等多種治療手段,其中手術(shù)治療是治療結(jié)腸癌的最主要方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣與應(yīng)用,微創(chuàng)化已經(jīng)成為手術(shù)方式的主要趨勢(shì),但結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)能否成為治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式一直備受爭(zhēng)議[1-3],主要是對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的患者術(shù)后生活質(zhì)量、腫瘤復(fù)發(fā)、手術(shù)安全性和可行性缺乏可靠的證據(jù)。本研究似探討腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能和腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1一般資料2013年2月至2015年1月我們行結(jié)腸癌腹腔鏡切除術(shù)和開腹手術(shù)的病例145例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過結(jié)腸鏡+病理活檢確診為結(jié)腸癌患者；患者既往無其他惡性腫瘤；Ducks法分期A、B、C期，排除D期；不伴有結(jié)腸其他疾病；剔除急診手術(shù)和中轉(zhuǎn)開腹病例。145例患者隨機(jī)分為兩組，腹腔鏡組62例,男38例,女24例,平均年齡56 ±8歲；A期18例,B期36例,C期8例；行腹腔鏡左半結(jié)腸切除25例,右半結(jié)腸37例,平均清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)13±6枚,平均住院時(shí)間13±5d。開腹組83例,男41例,女42例,平均年齡58± 6歲；A期21例,B期44例,C期18例；行腹腔鏡左半結(jié)腸切除35例,右半結(jié)腸48例,平均清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)14±3.4枚,平均住院時(shí)間14±4d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法分別于入院時(shí)、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3日,術(shù)后1周4次靜脈采血,采用EDTA抗凝,通過流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定兩組患者血液中T淋巴亞群CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞的水平,比較不同手術(shù)方式對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。于入院時(shí)和術(shù)后即刻采集外周血5 ml(棄去前2 ml),通過RT-PCR 檢測(cè)游離外周血GCC-mRNA,研究腹腔鏡和開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移潛能的影響。

結(jié)果

1兩組免疫功能比較見表1。①兩組患者術(shù)后外周血中CD3+T細(xì)胞顯著降低，術(shù)后逐漸恢復(fù)。腹腔鏡組恢復(fù)快于開腹組，腹腔鏡組術(shù)后3d和7d,CD3+T細(xì)胞(%)顯著高于開腹組(P<0.05)。②CD4+T細(xì)胞腹腔鏡組在術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3 d，術(shù)后7 d顯著高于開腹組(P<0.05)。③腹腔鏡組CD8+T細(xì)胞在術(shù)后當(dāng)日,術(shù)后3d無差異，但術(shù)后7d顯著高于開腹組(P<0.05)。④兩組患者NK細(xì)胞在手術(shù)前后均無顯著差異。結(jié)腸癌患者在手術(shù)后免疫力顯著下降，術(shù)后腹腔鏡組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞恢復(fù)顯著快于開腹手術(shù)。

表1　不同手術(shù)方式對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響

注：與開腹組比較，*P<0.05

2兩種手術(shù)方式對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響 見表2。①腹腔鏡組患者術(shù)前和術(shù)后即刻GCC-mRNA陽性率分別為58.06%、74.19%,開腹組分別為56.63%和67.47%,兩組患者GCC-mRNA陽性率術(shù)后均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；可能與術(shù)中牽拉出血使腫瘤細(xì)胞脫落以及擠壓等操作使腫瘤細(xì)胞通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加有關(guān)。②腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)前術(shù)后GCC-mRNA陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 　兩種手術(shù)方式對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響 [n(%)]

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討論

已有研究表明,T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)在殺傷腫瘤細(xì)胞、控制腫瘤生長中起重要作用,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者T細(xì)胞亞群是判斷腫瘤術(shù)后預(yù)后的重要參考。CD3分子是T細(xì)胞識(shí)別抗原的主要識(shí)別單位,主要用于標(biāo)記T淋巴細(xì)胞。NK介導(dǎo)的非特異性殺傷作用,通過ADCC作用和分泌IFN-γ和TNF-α等分泌因子,對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷和清除,可用于腫瘤預(yù)后的觀察指標(biāo)[4-5]。腹腔鏡治療結(jié)腸癌雖已逐步用于臨床,但CO2氣腹環(huán)境對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移一直存在爭(zhēng)議,大量的體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明CO2氣腹確實(shí)對(duì)于腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有一定的影響，但是缺乏人體的具體數(shù)據(jù)支持[6]。鳥苷酸環(huán)化酶C(GCC)是一類局限地表達(dá)于正常腸黏膜的大腸桿菌內(nèi)毒素受體,結(jié)腸癌中只有在腫瘤轉(zhuǎn)移情況下血液中才能檢測(cè)到GCC的表達(dá),所以通過檢測(cè)游離外周血中的GCC-mRNA的水平可以評(píng)估腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況[7-8]。

目前的研究提示,GCC 是檢測(cè)結(jié)腸癌患者外周血中游離腫瘤細(xì)胞較為理想的目的基因。因此本課題在研究開腹與腹腔鏡結(jié)腸癌根治組的免疫系統(tǒng)差別的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步探索腹腔鏡是否影響結(jié)腸癌患者血液中GCC 表達(dá),從而進(jìn)一步研究腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者腫瘤轉(zhuǎn)移潛能的影響。為進(jìn)一步研究氣腹對(duì)腫瘤組織學(xué)的影響,是否加速腫瘤細(xì)胞脫落、氣化的速度,切除腫瘤表面少許組織,以便更好的為氣腹是否改變、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移提供理論基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)主要采取術(shù)后當(dāng)日，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血液來研究手術(shù)是否具有促進(jìn)轉(zhuǎn)移的作用以及腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)和開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)于促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移是否有差異。hTERT mRNA,CEA mRNA等受原發(fā)灶的影響太大，對(duì)于術(shù)后轉(zhuǎn)移的價(jià)值有限。結(jié)腸癌中只有在腫瘤轉(zhuǎn)移情況下血液中才能檢測(cè)到GCC的表達(dá),所以通過檢測(cè)游離外周血中的GCC-mRNA的水平可以評(píng)估腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況,本實(shí)驗(yàn)選取GCC-mRNA作為腫瘤轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。結(jié)果表明，腹腔鏡組與開腹組患者手術(shù)前及術(shù)后GCC-mRNA陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于本研究樣本量有限,無法完全排除手術(shù)外其他方面的影響,所以腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的可靠性和安全性還需進(jìn)一步大樣本臨床研究。

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(收稿：2015-12-21)

【中圖分類號(hào)】R735.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.014

△西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

▲通訊作者