西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712082)　李友安　冶省娟　李學(xué)敏　 陳智慧　 孫　毅　白淑娟

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腰麻聯(lián)合自控硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩方式的影響

西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712082)李友安冶省娟李學(xué)敏 陳智慧 孫毅白淑娟

摘要目的：觀察腰麻聯(lián)合自控硬膜外阻滯(CSEA+PCEA)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和分娩方式的影響。方法：選擇無陰道分娩和椎管內(nèi)阻滯禁忌證,單頭足月初產(chǎn)婦240例,按病例對照研究的方法分對照組(D組)和鎮(zhèn)痛組(Z組),每組120例。D組按常規(guī)產(chǎn)科護理及自然分娩的處理方式,未行分娩鎮(zhèn)痛,Z組在D組的基礎(chǔ)上,在產(chǎn)婦宮口開大2 cm時行CSEA穿刺,成功后置入25G腰麻穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入羅哌卡因3 mg,拔出穿刺針并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。30 min時接裝有0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5 mg/L的全自動電子輸注泵產(chǎn)婦開始PCEA,持續(xù)背景劑量6～8 ml/h,PCA劑量為5 ml,鎖定時間30 min。觀察記錄鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后各時點、第二和第三產(chǎn)程宮縮時的視覺模擬評分(VAS)。記錄各產(chǎn)程時間、分娩方式、縮宮素使用劑量、新生兒出生1 min和5 min的Apgar評分、出血總量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：Z組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時點、第二及第三產(chǎn)程宮縮時VAS評分明顯低于D組(P<0.05)，第一產(chǎn)程明顯縮短且剖宮產(chǎn)率下降(P<0.05)，Z組縮宮素用量高于D組(P<0.05)，兩組其余各項指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)。 結(jié)論:腰麻聯(lián)合自控硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰無不良影響，并能縮短第一產(chǎn)程又能將低剖宮產(chǎn)率，是一種安全可行的分娩鎮(zhèn)痛方法。

主題詞 分娩,產(chǎn)科 鎮(zhèn)痛,產(chǎn)科 鎮(zhèn)痛,硬膜外 麻醉藥,聯(lián)用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步與人們生活質(zhì)量的提高,產(chǎn)婦對分娩有了更高的要求,分娩不僅要求母嬰安全,更要求分娩過程中舒適、無痛苦,所以分娩鎮(zhèn)痛已成為現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。目前椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛已被公認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。而腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯(CSEA)綜合了腰麻和硬膜外的雙重技術(shù)優(yōu)點,具有起效快、鎮(zhèn)痛確切、產(chǎn)婦滿意度高、提高了分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量[2]。本研究探討CSEA在分娩中的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1一般資料本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。選擇2014年1～6月在我院分娩的初產(chǎn)婦240例,ASAⅠ～Ⅱ級、足月單頭先露、無頭盆不稱、宮縮乏力及妊娠合并疾病,無脊柱畸形和凝血功能障礙。所有產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。隨機數(shù)字法將產(chǎn)婦分為對照組(D組)和鎮(zhèn)痛組(Z組)，每組各120例，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料比較±s)

2鎮(zhèn)痛方法D組產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)科護理及自然分娩處理,未進行分娩鎮(zhèn)痛。將產(chǎn)婦送入待產(chǎn)室后嚴(yán)密觀察，并有專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士負(fù)責(zé)整個分娩過程。Z組產(chǎn)婦在D組常規(guī)產(chǎn)科護理與分娩處理的基礎(chǔ)上,給予CSEA分娩鎮(zhèn)痛。將產(chǎn)婦送入待產(chǎn)室后行無創(chuàng)Bp、HR、SpO2、胎心及宮縮宮內(nèi)壓監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧2～3L/min，開放靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉溶液5～8 ml/kg，待產(chǎn)婦宮口開大2 cm時行CSEA穿刺,產(chǎn)婦左側(cè)臥位,選擇L3～4或L2～3椎間隙行硬膜外腔穿刺,成功后經(jīng)針內(nèi)針技術(shù)置入25G腰麻穿刺針,見腦脊液通暢流出后,向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢(>30 s)注射0.1%羅哌卡因3 ml,注藥完畢拔出腰麻穿刺針,經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管,留置導(dǎo)管4～5 cm于硬膜外腔內(nèi)并妥善固定。產(chǎn)婦平臥位后每2 min用酒精棉簽測試阻滯平面,10 min內(nèi)調(diào)節(jié)阻滯平面達T10水平。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯30 min左右時連接自控電子鎮(zhèn)痛泵行自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)。鎮(zhèn)痛泵藥物配方：1%羅哌卡因注射液10 ml復(fù)合舒芬太尼50 μg,再加0.9%氯化鈉溶液至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：持續(xù)背景輸注劑量6～8 ml/h、PCA劑量5 ml/次、鎖定時間30 min、總藥液量100 ml。產(chǎn)婦宮口開全時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵停止藥物泵注。待新生兒娩出后重新啟動鎮(zhèn)痛泵,設(shè)置參數(shù)為：持續(xù)背景輸注劑量6 ml/h、PCA劑4 ml/次、鎖定時間30 min,分娩后2 h停止鎮(zhèn)痛并拔出硬膜外導(dǎo)管。在產(chǎn)婦無禁忌證情況下,分娩過程中可在陪護下下床行走活動。

3觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30、60 min、宮口開大7～8 cm、宮口開全時、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程宮縮時的VAS評分,評定鎮(zhèn)痛效果(VAS評分為0～10分,0分代表無痛、≥3分為鎮(zhèn)痛效果差、10分為極度疼痛)。②兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后宮口擴張度、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間及縮宮素的使用劑量。③兩組產(chǎn)婦的分娩方式(自然分娩、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))，新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分及產(chǎn)后出血量。④應(yīng)用Bromage評級法觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中運動神經(jīng)的阻滯程度(Bromage評級：0級雙下肢能抬高；1級能彎曲髖膝關(guān)節(jié)；2分僅能彎曲膝關(guān)節(jié)；3級僅能彎曲踝關(guān)節(jié)或活動足部；4級足部完全不能活動)。⑤分娩鎮(zhèn)痛中頭暈、惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生。

4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用X2檢查,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組鎮(zhèn)痛效果比較 見表2。D組第一產(chǎn)程各時點、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程宮縮時的VAS評分明顯高于Z組(P<0.05)。Z組第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程宮縮時的VAS評分明顯低于鎮(zhèn)痛前，高于鎮(zhèn)痛后至宮口開全的各個時點(P<0.05)。

表2　兩組產(chǎn)婦不同時點產(chǎn)程VAS評分比較±s)

注：與D組比較,*P<0.05；Z組間比較,▲P<0.05

2兩組產(chǎn)婦宮口擴張度、產(chǎn)程時間及縮宮素使用量比較見表3。與D組比較,Z組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后宮口的擴張速度加快，第一產(chǎn)程時間明顯縮短,縮宮素的使用劑量增加(P<0.05)。Z組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間雖有延長,但無顯著差異性(P>0.05)。

表3　兩組產(chǎn)婦宮口擴張度、產(chǎn)程時間及縮宮素用量比較±s)

注：與D組比較*P<0.05

3兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評分、新生兒體重及產(chǎn)后出血量比較見表4。與Z組比較，D組產(chǎn)婦經(jīng)陰道自然分娩率低，剖宮產(chǎn)率明顯增高(P<0.05)。在第二產(chǎn)程Z組有16例產(chǎn)婦存在不同程度的胎位異常，經(jīng)不斷改變產(chǎn)婦體位，輔助陰道手法轉(zhuǎn)位均得以糾正并順利經(jīng)陰道自然分娩，D組有18例產(chǎn)婦在分娩過程中因無法忍受產(chǎn)痛而強烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分、新生兒體重及產(chǎn)后出血量比較，兩組比較無顯著差異性(P>0.05)。

表4 　兩組產(chǎn)婦分娩方式新生兒Apgar評分、體重及產(chǎn)后出血量比較±s或n(%)]

注：與D組相比較，*P<0.05

4兩組產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯程度(Bromage評級)比較鎮(zhèn)痛后 Z組產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯Bromage評級均為0級，與D組比較無顯著差異性(P>0.05)，Z組有68例產(chǎn)婦出現(xiàn)雙下肢輕微麻木感，但不影響產(chǎn)婦下床行走活動，約20min左右消失。

5兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較鎮(zhèn)痛后Z組有5例產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，3例發(fā)生輕度皮膚瘙癢，給予地塞米松10mg靜脈注射后癥狀消失，余未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制及尿潴留等不良反應(yīng)。

討論

分娩鎮(zhèn)痛就是采用藥物或其他方法來緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的一種分娩方法。CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、減少硬膜外腔的用藥量并使阻滯欠佳的幾率降低，留置硬膜外導(dǎo)管還可用于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，還能滿足急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)時的需要，較單純硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛有更大優(yōu)勢，并可實現(xiàn)產(chǎn)婦可行走式分娩鎮(zhèn)痛[3]。有關(guān)CSEA分娩鎮(zhèn)痛的時機，一般認(rèn)為在產(chǎn)婦宮口開大3 cm左右時進行。但有研究顯示，早期合理鎮(zhèn)痛，不影響宮縮和產(chǎn)程，對要求鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，應(yīng)適時實施分娩鎮(zhèn)痛[4-5]。CSEA分娩鎮(zhèn)痛所用藥物的選擇有較高要求，羅哌卡因與多數(shù)酰胺類局麻藥不同，它不是左消旋混合物，而是單一対映結(jié)構(gòu)體(S-形)，具有低濃度時感覺與運動阻滯分離的特點[6]。與布比卡因比較,羅哌卡因具有腰麻后血流動力學(xué)平穩(wěn)的特點及用于硬膜外阻滯對心血管影響輕,其這種特性對母體循環(huán)影響小,保障了胎盤灌注和胎兒的安全，是更為合理的產(chǎn)科麻醉首選藥物[7]。舒芬太尼鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的4.4倍,且作用時間比芬太尼長,又因其脂溶性高,對脊神經(jīng)和脊髓等神經(jīng)組織具有很高的親和力,可通過直接作用于脊神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，雖鞘內(nèi)注射阿片類藥物能迅速達到鎮(zhèn)痛作用，減少了局麻藥的用量，降低運動神經(jīng)的阻滯程度，但同時增加了產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛的常用劑量是2.5～4.5 mg[9],本研究單純?nèi)∑涑Ｓ脛┝康闹兄?mg注入蛛網(wǎng)膜下腔作為產(chǎn)程潛伏期鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量，而后選擇羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和產(chǎn)婦PCEA。研究結(jié)果顯示Z組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后各個時點的VAS評分明顯低于D組，鎮(zhèn)痛效果顯著，即使Z組產(chǎn)婦在宮口開全時停止了藥物泵注，第二和第三產(chǎn)程宮縮時的VAS評分也明顯低于D組，雖Z組鎮(zhèn)痛后部分產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，但對癥治療后均自行緩解。兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分及產(chǎn)后出血總量兩組比較無顯著差異性(P>0.05)，證明CSEA分娩鎮(zhèn)痛安全有效且對母嬰無不良影響。

綜上所述，腰麻聯(lián)合自控硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛起效迅速，效果確切，對母嬰無不良影響，并能縮短第一產(chǎn)程又降低了剖宮產(chǎn)率，是一種安全可行的分娩鎮(zhèn)痛方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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(收稿：2015-11-09)

The effects of combined spinal anesthesia and patient controlled epidural analgesia on labor process and delivery modes The Hospital of Xizang Minzu University(Xianyang 712082)

Li YouanYe ShengjuanLi Xueminet al

ABSTRACTObjective：To observe effect of combined spinal anesthesia and patient controlled epidural analgesia on labor process and Delivery Modes,and evaluate the safety and feasibility. Methods: 240 nulliparous women with term singleton withoutthe contraindication of epidural block were divided into the experimental group (Z) and the control group (D).Full-term nulliparous women in D group were given routine nursing and accepted vaginal delivery.without any analgesia for labor .On the basis of D group, primipara in Z group were given combined spinal and epidural anesthesia (CSEA)when their cervical dilation reached 2 cm.Followed by insertion of a 25-G spinal needle into the subarachnoid space through the epidural needle.And slowly injecting o ropivacaine 3mg , then implanted the epidural catheters in the the headl space.The primiparaes began to accept continuous epidural infusion at 30min, the administrative mode by PCEA was used for analgesia. A mixture of 0.1%ropivacaine combined with 0.5mg/L sufentanil was put into the electric pump. The background infusion volume was6～8 ml/h,and the PCA volume was 5 ml ,the lock-time was 30 minutes.The VAS scores during different time points of the second and after labor analgesia before and after labor analgesia were collected. The time of vaginal delivery,delivery mode,the volume of Oxytocin,the fetal Apgar scores of 1 and 5 minutes,the side effects of analgesia,amount of bleeding during vaginal delivery was collected. Results: The VASscore ofnulliparous women in Z group wassignificantly lower than that in D group(P<0.05).The time of first stage of labor was signifcantiy shortened ,as well as reduced the cesarean rate(P<0.05).The use dosage of Oxytocin ofZ goup wasmarkedly higher than D group(P<0.05).There was no significant difference inother indicators (P>0.05).Conclusion: The PCEA is an effective and quick way in pain relieve during vaginal deliver, and it did not appear to be harmful to maternal and infants, also shortened the first stage of labor as well as reduced the cesarean rate, which is worth popularizing.

KEY WORDSLabor, obstetric Analgesia, obstetrical Analgesia, epidural Anesthetics,combined

【中圖分類號】R714.7

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.011