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李秀琴教授從脾胃論治腦病經(jīng)驗(yàn)

1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院(北京 100050)，E-mail：ludyc@163．com；2．北京東直門醫(yī)院

摘要：總結(jié)李秀琴教授從脾胃治療腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)，并以臨床醫(yī)案進(jìn)行詳細(xì)分析及論證，體現(xiàn)了脾胃在腦病治療中的重要性。

關(guān)鍵詞：腦??；中風(fēng)；脾胃論治；李秀琴

李秀琴教授為第四批北京市名老中醫(yī)之一，行醫(yī)五十余載，兼收并蓄，重視脾胃為后天之本，擅長(zhǎng)從脾胃論治腦病。有幸?guī)煆钠淙d，現(xiàn)對(duì)李教授的臨床經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1強(qiáng)調(diào)整體觀念，腦病從脾胃論治

李老在臨床診療腦病時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念，即“人為一個(gè)有機(jī)的整體”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，帷幄于中焦，在全身氣血精微的輸布運(yùn)動(dòng)中起著樞紐作用。如脾胃功能失司，則其他臟腑得不到氣血的濡養(yǎng)，則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而病。所以李老在治療腦部疾病時(shí)多從脾胃論治，注意恢復(fù)其中焦運(yùn)化功能，使脾胃運(yùn)納有序，升降有常，生生不息，以致諸病皆愈。這正如古人所云：“善治脾胃者，即可安五臟”。

2脾胃與腦關(guān)系密切

脾胃位于中州，灌溉四旁。脾胃為“倉(cāng)廩之官”“水谷之?！薄昂筇熘尽?。所謂“本”，是指脾主運(yùn)化，生血、統(tǒng)血，為氣血生化之源，氣機(jī)升降的樞紐，是保證生命活力的源泉。五臟六腑均賴此不斷運(yùn)化精微物質(zhì)，故《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”。腦為髓海，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”。認(rèn)為腦髓由水谷精微中至清至精者所化，所以李老認(rèn)為脾胃與腦關(guān)系密切。

3腦-腸軸理論

李老從西醫(yī)學(xué)角度提出脾腦之間的內(nèi)在聯(lián)系，及存在腦-腸軸。腦-腸軸的正常運(yùn)行有賴于腦腸肽的分泌。目前發(fā)現(xiàn)的腦腸肽有40余種。腦腸肽最初在胃腸道發(fā)現(xiàn)，但也發(fā)現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)；而原來(lái)認(rèn)為只存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，也在消化道中被發(fā)現(xiàn)。因此有人推測(cè)，胃-腸-胰內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過(guò)腦腸肽影響腦-腸軸，很可能是中醫(yī)認(rèn)為脾胃與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。腦腸肽共同存在于脾、腦之間，腦內(nèi)與胃腸道雙重分布的腦腸肽具有調(diào)節(jié)情志、改善記憶能力、調(diào)節(jié)胃腸功能等作用。心身疾病的情志改變及胃腸功能紊亂等臨床癥狀與腦腸肽的調(diào)節(jié)關(guān)系密切，可見(jiàn)其發(fā)病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)。通過(guò)剖析脾與腦腸肽之間的關(guān)系，即可佐證脾與腦的緊密相關(guān)性[2]?；谝陨嫌^點(diǎn)，李老認(rèn)為從脾胃論治腦病是腦病治療的必要途徑，是對(duì)中醫(yī)整體觀念的充分體現(xiàn)及運(yùn)用，從脾治腦，以后天頤養(yǎng)先天，更有利于腦病的恢復(fù)。

4腦病的具體治療經(jīng)驗(yàn)

4．1腦血管病腦血管病中醫(yī)稱“中風(fēng)”，病位在腦，與心、腎、肝、脾、肺密切相關(guān)。根據(jù)五臟相關(guān)理論及五行學(xué)說(shuō)，脾胃功能失調(diào)在腦中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展中作用更為重要。

4．1．1脾胃受損增加腦中風(fēng)的危險(xiǎn)現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，心理壓力的增大，養(yǎng)成不良的生活習(xí)慣；又有七情失調(diào)，郁結(jié)體內(nèi)，勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)加之喜食辛辣酒肉、寒涼不忌等皆可影響脾胃功能。若脾胃受損，脾胃的升降出入失常，飲食之清不升，不能轉(zhuǎn)化為氣血津液，氣血不足，則脈絡(luò)空虛。胃不能容納水谷，脾不能運(yùn)化精微、津液，故久聚而成濕，從而使?jié)駶醿?nèi)盛，釀液生痰，痰濁之物不降，則留存體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈瘀滯不通，加劇痰瘀的膠結(jié)，痰瘀毒內(nèi)生，久而久之，形成了現(xiàn)代所謂的高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化癥，這些都是腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素一旦形成，若不及時(shí)控制管理，則痰瘀毒會(huì)逐步進(jìn)展，繼續(xù)蒙蔽清竅，上犯于腦，腦髓神機(jī)受損而逐漸演變成為腦中風(fēng)[3]，故李老認(rèn)為治療腦中風(fēng)，需積極提早控制誘發(fā)中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，早期應(yīng)注意管理飲食攝入，少油膩，忌寒涼，梳理情緒，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免以上不良因素傷及脾胃，才能降低各種風(fēng)險(xiǎn)因素的形成。

4．1．2顧護(hù)脾胃貫穿腦中風(fēng)始終李老認(rèn)為顧護(hù)脾胃不是一蹴而就的，應(yīng)該貫穿整個(gè)腦中風(fēng)的始終，包括預(yù)防、治療、善后體系。首先，若平時(shí)脾胃不健者中風(fēng)，應(yīng)積極調(diào)理后天，使之納食運(yùn)化有常，攝入充分營(yíng)養(yǎng)，鼓動(dòng)正氣，祛邪外出。否則，陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂，病情加重。其次，若中風(fēng)后脾胃功能失調(diào)者，應(yīng)積極消除病因，調(diào)理脾胃，使中焦氣機(jī)通暢，升降有常，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。再次，未病先防，防止脾胃受損。因脾統(tǒng)血，若急性中風(fēng)時(shí)脾胃受損，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，致胃出血或便血，使氣血虧損，更影響藥物的吸收。最后，要保持腑氣通暢。中風(fēng)急性期多以邪實(shí)為主，氣血逆亂，胃腸氣機(jī)不暢而致腑氣不通，糟粕積滯阻于腸道，易出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證，癥見(jiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、腹脹滿、大便燥結(jié)難出、痰多、苔黃或黃膩，脈弦滑，治療應(yīng)立即通腑瀉熱，時(shí)刻保證腑氣通暢，腑氣一通，中焦升降復(fù)常，鼓動(dòng)氣血運(yùn)化，脾胃功能復(fù)健，這也是防止病情轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要措施[4]。

4．1．3分期治療選用不同藥物中醫(yī)將腦血管病責(zé)之風(fēng)、火(熱)、痰(濕)、瘀、氣虛、陰虛。風(fēng)火痰瘀是標(biāo)，氣虛陰虛是本。不同時(shí)期，標(biāo)本輕重緩急不同，當(dāng)分而論治。早期突出的表現(xiàn)是邪盛，治療當(dāng)予清熱瀉火、化痰祛瘀通腑為要，能改善中風(fēng)病急性期諸癥?；謴?fù)期虛實(shí)夾雜，要分清本虛為主，還是風(fēng)火痰瘀的標(biāo)實(shí)為主，或者二者并進(jìn)，方用化痰通絡(luò)湯、滌痰湯、天麻鉤藤飲等；后遺癥期扶正不忘驅(qū)邪，根據(jù)氣血陰陽(yáng)的不同，分別選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、左歸丸、歸脾湯等。

[病例1]，女，70歲，腦梗死后3個(gè)月。左側(cè)半身不遂，無(wú)語(yǔ)言障礙，飲水嗆咳等。食后胃脘脹，夜寐不安，二便調(diào)。查體：神志清，言語(yǔ)清楚，左上肢肌張力升高，肌力Ⅱ級(jí)，左下肢涼，肌力Ⅲ級(jí)。伸舌居中，舌體淡暗，苔白，脈細(xì)。證：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò) (氣虛血滯 經(jīng)脈瘀阻)。治：補(bǔ)氣活血 通經(jīng)活絡(luò)。組方：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，桂枝10 g，黨參10 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，白術(shù)15 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，川芎10 g。以上方加減治療3個(gè)月，配合康復(fù)治療及針灸，病人已獨(dú)立行走，胃脘脹滿已除，眠安，左上肢肌力增至Ⅲ級(jí)。

按：病人為老年女性，氣血不足，血行不暢，逐漸瘀阻經(jīng)脈。治療黃芪、黨參為君，鼓舞正氣，氣行則血行；當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、地龍、川芎、桂枝、雞血藤活血通絡(luò)，枳實(shí)、白術(shù)、陳皮調(diào)中化痰消滯，棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神。諸藥合奏使得病人氣血健旺，瘀滯得通。

4．2治療失眠經(jīng)驗(yàn)失眠，中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“少寐”“不得臥”等，是指由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。

4．2．1脾胃失調(diào)對(duì)睡眠的影響李老認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏緊張，各方面壓力較大，飲食失節(jié)造成氣機(jī)逆亂而導(dǎo)致失眠甚為常見(jiàn)，李老認(rèn)為失眠與脾胃關(guān)系密切。李老師時(shí)常說(shuō)的一句話就是“胃不和，則臥不安”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠機(jī)制是“陽(yáng)入于陰”，陽(yáng)明胃在其中起到了關(guān)鍵作用。飲食失節(jié)或暴飲暴食或過(guò)食肥甘或飲酒過(guò)度，導(dǎo)致飲食積聚于胃脘，脾胃失于健運(yùn)，影響氣血循行，則氣機(jī)不暢，這種情況下引起的睡眠不寧較為常見(jiàn)[5]。陽(yáng)明為水谷之海，氣逆不降，則奔迫而上，所以不得臥。飲食積聚常化痰生熱，胃中痰、熱(火)內(nèi)擾亦多致不眠。脾胃為中州之府，運(yùn)化失常，則阻礙氣血循行，影響五臟之肝、心、腎的功能，出現(xiàn)肝胃不和、心脾兩虛、心肝血虛、心腎不交等失眠。故臨證診療中應(yīng)注重后天，調(diào)理脾胃。

4．2．2辛開(kāi)苦降法治失眠“辛開(kāi)苦降”法指根據(jù)藥物的四氣五味的特性，將辛溫與苦寒兩類不同性味及功用的藥物，相互配合使用的一種治療方法。以達(dá)調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)、平調(diào)寒熱，分解濕熱的目的[6]，對(duì)于升降失常、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、濕熱相混等諸多復(fù)雜病證非常奏效。李老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)大一部分失眠病人屬于寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)類型，其特點(diǎn)以氣機(jī)不暢、濕熱內(nèi)阻、痰瘀夾雜為主，此時(shí)若單純醫(yī)治熱證則勢(shì)必?fù)p傷陽(yáng)氣，單純醫(yī)治寒證則必會(huì)加重?zé)嶙C，因此只有寒熱平調(diào)，即溫?zé)崴幣c寒涼藥并用才能平衡陰陽(yáng)。氣機(jī)升降不調(diào)時(shí)，則需辛者升其氣，苦者降其逆，即辛苦合參以使氣機(jī)復(fù)常。故予辛開(kāi)苦降法調(diào)治，收到良好效果。脾為太陰，胃屬陽(yáng)明。二者體現(xiàn)著一陰一陽(yáng)，一升一降，一燥一濕。具有辛開(kāi)苦降作用的半夏瀉心湯正與脾胃的特性相合，故以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)加減，組方：法半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連5 g，干姜 3 g，陳皮 10 g，枳實(shí) 10 g，枳殼10 g，竹茹 12 g，瓜蔞 10 g，黨參 15 g，郁金 12 g，雞內(nèi)金12 g，焦三仙30 g，炒棗仁20 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g。大便秘結(jié)者加柏子仁、火麻仁以潤(rùn)腸通便；肝郁氣滯而致脅肋或胃脘疼痛者加川楝、元胡以理氣止痛；七情郁結(jié)，憂郁寡歡者加柴胡、香附以疏肝解郁；心煩易怒者加蓮子芯、梔子以清肝瀉火；苔黃厚膩較重者加佩蘭、薏米、茵陳以除濕；失眠較重者加珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品。

[病例2]，女，52歲，失眠7年余。入睡困難，睡不實(shí)，每日靠服用舒樂(lè)安定僅能睡眠2 h左右，甚則徹夜不寐。白日困頓乏力，也不能入睡?？滔拢罕愀桑?～3日一行，伴腹脹，納呆，舌胖邊有齒痕，苔淡黃薄膩，脈沉滑。證：不寐(濕熱上擾，心胃同病)。治：清化濕熱，通腑和中，鎮(zhèn)心安神。組方：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜10 g，黃芪20 g，太子參20 g，生白術(shù)40 g，生薏仁40 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，雞內(nèi)金15 g，郁金15 g，何首烏15 g，赤芍12 g，白芍12 g，茯苓12 g，炒枳殼12 g，厚樸6 g，大腹皮15 g，遠(yuǎn)志12 g，生龍牡各20 g，合歡皮15 g，煅磁石30 g，珍珠母30 g，夜交藤15 g，焦三仙各12 g。二周后病人復(fù)診訴睡眠明顯改善，舒樂(lè)安定已經(jīng)由2片減為1片，睡眠一夜已由2 h延長(zhǎng)至4 h。胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，納食香，大便好轉(zhuǎn)，1～2日一行。在上方基礎(chǔ)加減治療2個(gè)月，已停服安定，睡眠安穩(wěn)，每天達(dá)5 h～6 h，精神體力明顯好轉(zhuǎn)，脾胃調(diào)和，飲食、二便正常。

按：李老師抓住胃脘不和、舌苔黃膩的使用指征，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，加用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、內(nèi)金、焦三仙健脾助運(yùn)，薏仁、陳皮、郁金清利濕熱，枳殼、厚樸、大腹皮行氣通便，龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母重鎮(zhèn)寧神，遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤、何首烏養(yǎng)心安神，諸藥合而為之，共奏清化濕熱，通腑和中，鎮(zhèn)心安神之功。

4．3癡呆的治療經(jīng)驗(yàn)其病位雖在腦，病機(jī)為心、肝、脾、腎等臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，諸邪蒙竅，終至腦絡(luò)閉塞、腦髓失充、元神失聰、靈機(jī)失用而發(fā)病，多具本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)其虛而瀉其實(shí)。

4．3．1首次提出“淺癡呆”術(shù)語(yǔ)李老在臨床實(shí)踐中常常發(fā)現(xiàn)有這樣一類四、五十歲的中年人，他們?nèi)諠u感覺(jué)自己的記憶力減退，對(duì)自己要干的事情或者做過(guò)的事情經(jīng)常遺忘，且反應(yīng)變慢，思維不靈敏，情緒不穩(wěn)定等。這種病人為此很苦惱，前來(lái)就診時(shí)常反應(yīng)自己不在狀態(tài)，但又不知道問(wèn)題出在哪里。李老師經(jīng)過(guò)分析總結(jié)，提出“淺癡呆”的觀點(diǎn)，即癡呆的前期狀態(tài)，這類人如繼續(xù)發(fā)展，可成為老年癡呆。在癡呆的前期或早期，很容易被忽略，多數(shù)人意識(shí)不到這是癡呆的前兆。目前，很多研究都表明老年癡呆的發(fā)病率有年齡提前的趨勢(shì)。因此，李老建議，積極預(yù)防老年癡呆，老年癡呆的預(yù)防要從中年開(kāi)始做起，從注意智力訓(xùn)練、多做有氧運(yùn)動(dòng)、保持情緒健康等多方面入手。

4．3．2癡呆與脾胃關(guān)系王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“人之記性，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也”[7]。可知腦未滿與腦漸空，腦髓為其根本。髓之不足，一可責(zé)之先天之精不足，二可責(zé)之后天化生不足，即脾胃的病變。水谷經(jīng)脾胃受納后，經(jīng)過(guò)腐熟、運(yùn)化，生成精微物質(zhì)，榮養(yǎng)全身臟腑氣血陰陽(yáng)，并上達(dá)于腦充養(yǎng)髓海，下入于腎補(bǔ)養(yǎng)腎精。若脾胃失調(diào)，則生化無(wú)源，清陽(yáng)無(wú)以上充腦髓，髓海得不到必要的充養(yǎng)，必然會(huì)髓減腦空，神機(jī)失用，清竅不通，漸為癡呆。另一方面，脾胃虛弱則失于健運(yùn)，痰濕積聚，向上蒙閉清竅，使神明不清，故生呆病。綜上所述，脾胃之病變?cè)诖舨〉陌l(fā)病過(guò)程起到重要作用，脾主運(yùn)化功能的強(qiáng)弱與人之神明的用廢有著密不可分的關(guān)系。

4．3．3癡呆治療李老多在方中運(yùn)用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草等補(bǔ)益中焦之氣，目的用以培補(bǔ)后天之本，以助先天不足?，F(xiàn)代研究表明日光、紫外線、電離輻射、化學(xué)反應(yīng)以及機(jī)體代謝產(chǎn)生的自由基，是機(jī)體氧化反應(yīng)中產(chǎn)生的有害化合物，具有強(qiáng)氧化性，可損害機(jī)體的組織和細(xì)胞，進(jìn)而引起慢性疾病及衰老效應(yīng)。相當(dāng)一部分中藥具有自由基清除作用以及抗氧化作用。其中負(fù)離子能夠消減自由基，減緩人體衰老，增強(qiáng)人體免疫力[8]。李老師善于運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，加用清除氧化自由基之品如紅景天、制首烏、枸杞子等，改善腦代謝，增加腦供氧，協(xié)同治療癡呆。

[病例3]，男，49歲，自覺(jué)易疲勞、記憶力減退2年余。身體耐力差，經(jīng)常遺忘，心情郁悶，眠可，一夜睡7 h～8 h，平素愛(ài)操心，思慮多。納可，大便正常，便質(zhì)偏稀、散，一日一行。舌暗，苔薄白，根部白膩苔，脈沉細(xì)。證：脾腎兩虛。治：益氣健脾，益腦補(bǔ)腎。組方：黃芪20 g，炒白術(shù)30 g，太子參15 g，炙甘草6 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，山藥15 g，熟地15 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，菟絲子15 g，枸杞15 g，炒扁豆15 g，生薏仁20 g，澤瀉10 g，懷牛膝15 g，丹參15 g，黃芩6 g，雞內(nèi)金12 g，郁金12 g，生山楂15 g，焦神曲12 g，覆盆子15 g，紅景天20 g，川楝子12 g，柴胡6 g ，玫瑰花15 g，萊菔子15 g。14付 水煎服 日二次。二周后病人來(lái)診，訴疲乏減輕，頭腦比以前清楚多了，記憶力稍改善，大便好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加減，去川楝子、萊菔子、玫瑰花，加桑葚15 g，制首烏10 g、芡實(shí)10 g，繼服一月，收效良好。

按：此病人為臨床癡呆前兆，即李老師所謂之“淺癡呆”狀態(tài)，辨證為脾腎兩虛，治予益氣健脾，益腦補(bǔ)腎，聯(lián)合應(yīng)用紅景天、制首烏、枸杞子等清除氧化自由基，起到了良好的效果。

4．4治療頭痛經(jīng)驗(yàn)病位頭，與肝、脾、腎密切相關(guān)。風(fēng)、火、痰、瘀、虛為致病的主要因素。邪阻脈絡(luò)，清竅不利，精血不足，腦失所養(yǎng)，為頭痛之基本病機(jī)。

4．4．1頭痛宜分經(jīng)論治，善用引經(jīng)藥，直達(dá)病所頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂，由于受邪之臟腑經(jīng)絡(luò)不同，頭痛之部位亦不同。治療時(shí)李老常根據(jù)頭痛部位選取相應(yīng)引經(jīng)藥物，以提高療效。陽(yáng)明頭痛，引經(jīng)藥選用白芷、葛根。少陽(yáng)頭痛，引經(jīng)藥選用柴胡、川芎。太陽(yáng)頭痛，引經(jīng)藥選用羌活、蔓荊子、川芎。厥陰頭痛，引經(jīng)藥選用吳茱萸、藁本。

4．4．2陽(yáng)明頭痛經(jīng)驗(yàn)李老師發(fā)現(xiàn)臨床許多典型的偏頭痛病人，陽(yáng)明頭痛為多，除前額及眉棱骨疼痛之外，還伴有惡心、嘔吐納呆食少，脘腹不適等癥，從陽(yáng)明胃經(jīng)論治，選用引經(jīng)藥葛根、白芷、知母等，同時(shí)予益氣健脾，開(kāi)胃消食之品，如黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、焦三仙等，治療后這類病人發(fā)作頭痛的次數(shù)明顯減少，而且脾胃的功能也比以前有所強(qiáng)健，充分印證了腦病從脾胃論治的觀點(diǎn)，治療過(guò)程中還善加用清半夏、陳皮、川芎、紅花四味藥，清半夏、陳皮取二陳湯之用，目的一在于化無(wú)形之痰濕，目的二能健脾扶正；川芎、紅花目的活血通絡(luò)，化久病之瘀滯。中醫(yī)所講“不通則痛”，內(nèi)傷頭之痛，多見(jiàn)于痰瘀膠結(jié)，阻滯腦絡(luò)，故以引經(jīng)藥先直達(dá)病所，然后以此四藥通絡(luò)化痰，打通郁結(jié)，最后再以益氣健脾之品，輔佐正氣，故治療此類頭痛病人每多獲得良效。

[病例4]，男 26歲，頭痛7年余。7年來(lái)頭痛反復(fù)發(fā)作，(1～2)個(gè)月一次，巔頂部痛，伴惡心、嘔吐，頭核磁、TCD均正常，予以鎮(zhèn)靜藥無(wú)效?，F(xiàn)一個(gè)月疼痛一次，入睡后好轉(zhuǎn)。環(huán)境、飲酒、生氣等可誘發(fā)，與冷熱無(wú)關(guān)。便可，眠正常。平素手足涼，多汗。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證：頭痛(寒凝肝經(jīng)，瘀阻腦絡(luò))。治：溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)止痛。組方：吳茱萸6 g，黨參30 g，干姜6 g，藁本10 g，柴胡6 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛2 g，白芷10 g，葛根15 g，川芎10 g，生龍牡各20 g，元胡15 g，丹參15 g，佛手15 g，內(nèi)郁金各15 g，赤芍15 g，珍珠母30 g。7劑 水煎服 日二次。

一周后復(fù)診無(wú)頭痛發(fā)作，納可，眠好，手足出汗發(fā)涼好轉(zhuǎn)，幼小喜食冷飲，大便易干。舌脈同前。二診上方加附子6 g、 浮小麥30 g、 焦四仙各12 g、 酒大黃6 g、 紅景天20 g，續(xù)進(jìn)14付。三診手足涼、出汗均減輕，大便調(diào)，一日一行，主方不變，略加改動(dòng)，前后共服藥2個(gè)月，頭痛一直未發(fā)。

按：病人巔頂痛，為厥陰頭痛，病因與情緒及生活不規(guī)律有關(guān)，加之自小冷飲無(wú)度，致寒凝厥陰，肝胃不和，濁陰循經(jīng)上逆，直犯顛頂，發(fā)為頭痛，予吳茱萸湯主方加減溫經(jīng)和胃，通絡(luò)止痛，方中引經(jīng)藥選用吳茱萸、藁本等引藥直達(dá)病所，故藥到病除。

4．5治療眩暈經(jīng)驗(yàn)眩暈病變主要屬肝，但可涉及腎、心脾等臟，病理性質(zhì)有實(shí)有虛，以虛者為多；實(shí)證病理主要是肝陽(yáng)和痰濁，虛證為陰精或氣血的虧耗。而虛實(shí)之間往往互相夾雜而成本虛標(biāo)實(shí)。

4．5．1眩暈與脾胃關(guān)系其發(fā)生機(jī)制多有風(fēng)、火、痰、虛、瘀五個(gè)方面。其中痰、虛二端與脾胃功能密切相關(guān)，《丹溪心法》提出“無(wú)痰不作?！?，主張以“治痰為先”《景岳全書(shū)》強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作?！保?dāng)以治虛為主。脾為生痰之源，痰是眩暈發(fā)生的很重要的一種病理產(chǎn)物，所以痰的產(chǎn)生，責(zé)之于脾，如恣食肥甘，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，濕聚生痰，痰濕交阻，則清陽(yáng)不開(kāi)，濁陰不降，發(fā)為眩暈。脾胃虛弱，不能健運(yùn)水谷以生化氣血，致氣血兩虛，氣虛則清陽(yáng)不開(kāi)，血虛則腦失所養(yǎng)，氣血虧虛，不能上榮頭目，發(fā)生眩暈。

4．5．2眩暈治療在辨證方面，李老分為：肝陽(yáng)上亢型，治予平肝潛陽(yáng)法，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲；痰濁中阻型，予健脾化痰，方用半夏白術(shù)天麻湯；瘀血內(nèi)阻型，予活血祛瘀生新，方用通竅活血湯；腎精不足型，治予補(bǔ)腎填精，方用地黃飲子；氣血虧虛型，治予益氣健脾，方用歸脾湯。以上五型，李老治療時(shí)均不忘顧護(hù)中焦脾胃，依不同情況分別給予益氣健脾、通暢氣機(jī)、升陽(yáng)補(bǔ)氣、健脾利濕等法。針對(duì)迷路水腫者，或者美尼爾綜合征者，李老師憑經(jīng)驗(yàn)常加用澤蘭、澤瀉，目的活血祛瘀利水消腫，以清除迷路水腫。針對(duì)頸性眩暈者，由于此類病人多同時(shí)患有頸椎病，并且主訴多有頸部、肩部強(qiáng)直僵痛等癥狀，李老師多加用山甲、皂角刺、豨簽草(有濕者用，無(wú)濕者不用)、葛根、木瓜、雞血藤、川芎、桃仁、紅花等通經(jīng)活絡(luò)之品，舒緩頸神經(jīng)根痛及頸椎病。

[病例5]，女，65歲，眩暈3個(gè)月。眩暈反復(fù)發(fā)作伴惡心、嘔吐、耳鳴、汗出，多次西醫(yī)治療未果?？滔拢侯^暈，納呆、食少、惡心，便干不易排，3日一行。查體：神清、語(yǔ)利，顱神經(jīng)正常，眼震(-)。伸舌居中，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)滑。證：眩暈(濕熱上蒙清竅，下結(jié)腸腑)。治：清利濕熱，通腑瀉下。組方：半夏10 g，炒黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，生姜10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，厚樸6 g，焦四仙各12 g，生黃芪15 g，太子參20 g，瓜蔞30 g，當(dāng)歸15 g，大云10 g，生白術(shù)30 g，炒枳殼12 g，川芎10 g，葛根20 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花10 g，云苓15 g，澤瀉15 g，炙杷葉15 g，砂仁10 g，白蔻10 g，陳皮10 g，生大黃10 g。藥后一周，病人復(fù)診眩暈明顯好轉(zhuǎn)，不旋轉(zhuǎn)，右耳耳鳴減輕，左耳仍耳鳴，胃脘已經(jīng)有饑餓感，眠差，便軟，一日一行。頸椎片回報(bào)：頸椎生理彎曲消失，C3-7椎間隙窄。舌淡暗，苔白膩，脈弦滑。效不更方，前方基礎(chǔ)上加穿山甲6 g、皂刺10 g、 木瓜20 g、 雞血藤15 g、 豨簽草15 g，舒筋活血通絡(luò)治療頸椎病。經(jīng)反復(fù)調(diào)理3月余，病人精神氣色大為改觀，眩暈未再發(fā)作，耳鳴逐漸好轉(zhuǎn)，已能獨(dú)自逛街。

按：此例眩暈較為嚴(yán)重，李老抓住主證，從脾胃入手，先清聚于中焦之邪，清熱利濕，以半夏瀉心湯加味治療，使得在上之腦竅得清，在下之腸腑得通。二診依據(jù)頸椎片結(jié)果，考慮病人為頸源性眩暈，選用經(jīng)驗(yàn)用藥山甲、皂刺、木瓜、雞血藤、 豨簽草等，取得良效。

4．6治療高血壓經(jīng)驗(yàn)中老年高血壓病人逐年增多，李老師發(fā)現(xiàn)普遍存在收縮壓高而舒張壓正常甚至偏低的情況，應(yīng)用西醫(yī)降壓藥物進(jìn)行干預(yù)后易出現(xiàn)本來(lái)不高的舒張壓也隨之降低，甚至小于60 mmHg，或者體位性低血壓，影響心腦等器官供血，病人出現(xiàn)頭暈、胸悶、暈厥等不良反應(yīng)，以致病人放棄使用降壓藥物。針對(duì)這一普遍存在的問(wèn)題，李老師憑借多年經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療高血壓的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用益氣藥物黃芪后，能預(yù)防降壓治療后的不良反應(yīng)，如舒張壓過(guò)低、體位性低血壓以及治療中發(fā)生的心血管事件?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，黃芪對(duì)血壓具有雙相調(diào)節(jié)作用，降低血壓機(jī)制與擴(kuò)張血管、利尿、中樞神經(jīng)肽及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)等有關(guān)；升高血壓機(jī)制是具有明確的強(qiáng)心作用，能改善心功能，增加心搏出量。因劑量不同而效應(yīng)不同，小劑量黃芪均具有升高血壓作用，大劑量具有降低血壓作用，即黃芪一次劑量在30 g以內(nèi)具有升高血壓作用，在60 g以上則具有降低血壓作用[9]。另外，石決明、磁石、龍骨、牡蠣等降壓重鎮(zhèn)之品加上黃芪，除益氣降壓之外，還能保護(hù)脾胃，防止金石苦寒傷胃氣。

4．7治療郁證經(jīng)驗(yàn)郁證的發(fā)生，由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致。但主要是肝、脾、心三臟受累以及氣血失調(diào)而成。

4．7．1從肝脾論治李教授認(rèn)為，郁證從肝治還要注重理脾，中焦脾與郁證關(guān)系密切。脾為后天之本，若脾氣虛弱，氣血乏源，則腦神失養(yǎng)而致郁。內(nèi)生痰濕，阻遏氣機(jī)，蒙蔽脾陽(yáng)，痰濁上擾清竅，都可出現(xiàn)郁證。此外，脾在志為思。郁的發(fā)病與七情中的“思 ”關(guān)系最為密切，脾主思的功能有賴于其主運(yùn)化升清的功能的正常運(yùn)行才得以實(shí)現(xiàn)，若思慮過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，發(fā)為郁病。另外據(jù)五行相互乘侮之理，木易犯土，故肝病易犯脾，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾 ”就是肝病從脾論治的體現(xiàn)[10]。另外，郁證由情志所傷，肝氣橫逆中焦，傷及脾胃，既可見(jiàn)于新病初起，又可見(jiàn)于郁證日久。初期可見(jiàn)口干口苦、呃逆頻頻、泛吐吞酸、脘腹脹滿、腹痛腹瀉等氣結(jié)實(shí)證，多以加味逍遙散或者柴胡疏肝散治療。若久郁不解，易出現(xiàn)神疲倦怠、面色萎黃、腹脹納差、痰多便溏、舌胖齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱等氣郁虛證，多以歸脾湯或逍遙散調(diào)理。故李教授認(rèn)為治療郁證，疏肝理脾應(yīng)貫徹始終。

4．7．2調(diào)暢氣機(jī)為要郁證可分為六郁，氣、血、痰、火、食、濕。此六郁以氣郁為主，均是在氣郁的基礎(chǔ)上相繼出現(xiàn)，故李老提出治療郁證要以舒暢氣機(jī)為要。氣機(jī)打開(kāi)，則諸郁隨之自消。調(diào)暢氣機(jī)多以柴胡、香附、木香、佛手、萊菔子等疏通氣機(jī)，每每獲效。

4．7．3頤神養(yǎng)性，學(xué)自控臨床以情志致郁為多見(jiàn)，情志不舒，氣機(jī)郁滯引起臟腑氣機(jī)失調(diào)是郁證病機(jī)之關(guān)鍵。李老師在治療郁證病人的同時(shí)還多從心理上給病人以情緒的疏導(dǎo)，言語(yǔ)的關(guān)懷，使病人身心都得以治療，感受到了人文關(guān)懷。李老師還時(shí)常囑病人平素應(yīng)當(dāng)注意調(diào)控情志，喜怒憂思等情志勿過(guò)度，尤其是心理壓力較大者及腦力勞動(dòng)者，更要注意勞逸結(jié)合，學(xué)會(huì)頤神養(yǎng)性，控制自己的情緒。

5總結(jié)

脾胃功能失調(diào)是各種腦病發(fā)病的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，李秀琴教授以整體理論為出發(fā)點(diǎn)，治療腦病從脾胃入手，突出強(qiáng)調(diào)了脾胃為后天之本的重要性及脾-腦關(guān)系的密切性，即以后天頤養(yǎng)先天才能更有利于腦病的康復(fù)。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：第四批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目，北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(JJ2014-26)

中圖分類號(hào)：R743R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．038

文章編號(hào)：1672-1349(2016)03-0332-05

(收稿日期：2015-04-07)