王賀，楊清，畢芳芳

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宮腔鏡治療子宮縱隔的產(chǎn)科結(jié)局分析

王賀，楊清，畢芳芳

【摘要】目的：探討宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)后患者的產(chǎn)科結(jié)局。方法：收集231例行宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)患者的信息，電話隨訪患者術(shù)后恢復情況及妊娠情況。結(jié)果：所有患者均于腹腔鏡或超聲監(jiān)視下一次性完成手術(shù)，術(shù)中無子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后電話隨訪6～30個月，月經(jīng)量均無明顯改變，無宮腔粘連發(fā)生。161例患者于術(shù)后2～25個月成功妊娠，妊娠率69.7%（161/231）；21例患者自然流產(chǎn)，流產(chǎn)率13.0%（21/161）；14例患者因胎膜早破早產(chǎn)，早產(chǎn)率10.0%（14/140）。不同年齡組妊娠率相比較，術(shù)后妊娠率均高于術(shù)前妊娠率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低年齡組術(shù)后妊娠率雖較高年齡組升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)能夠有效改善患者的產(chǎn)科結(jié)局，明顯提高妊娠率及活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。對于早期發(fā)現(xiàn)縱隔子宮畸形的患者，應盡早手術(shù)治療，提高妊娠率。

【關鍵詞】宮腔鏡檢查；電外科手術(shù)；子宮；產(chǎn)科結(jié)局

作者單位：110044沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科

縱隔子宮（uterus septum）是由于胚胎時期兩側(cè)副中腎管融合不全，在宮腔內(nèi)形成中隔結(jié)構(gòu)，發(fā)病率較高，約占子宮畸形患者的80%～90%。其中，從子宮底至宮頸內(nèi)口將宮腔完全分隔為兩部分為完全縱隔；僅部分分隔為兩部分為不全縱隔。因縱隔結(jié)構(gòu)改變了子宮腔內(nèi)的正常形態(tài)，所以其常導致不孕或早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎位異常等不良產(chǎn)科結(jié)局。宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)（transcervical resection of septum，TCRS）是臨床上一種簡單、安全的治療方法［1-2］。本研究回顧性分析因縱隔子宮于我院行宮腔鏡TCRS的231例患者情況，探討產(chǎn)科結(jié)局。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院自2009年1月—2013年12月因縱隔子宮入院的231例患者的臨床資料，其中完全縱隔子宮患者80例，不全縱隔子宮患者151例；年齡21～43歲，平均（28.7±5.6）歲。112例患者因原發(fā)性不孕檢查發(fā)現(xiàn)縱隔子宮（原發(fā)不孕組），119例患者因自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史檢查發(fā)現(xiàn)縱隔子宮（不良產(chǎn)科結(jié)局組）?；颊呷朐汉笸ㄟ^盆腔超聲、盆腔磁共振成像（MRI）檢查或門診宮腔鏡檢查診斷為縱隔子宮（見圖1～3），排除雙子宮或雙角畸形，所有患者均于超聲或腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡TCRS，其中超聲監(jiān)視下順利完成手術(shù)者206例，腹腔鏡監(jiān)視下完成手術(shù)者25例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備所有患者入院后均進行常規(guī)術(shù)前檢查，宮腔鏡手術(shù)最佳時間為月經(jīng)干凈后3～7 d。手術(shù)前夜及術(shù)日晨給予米索前列醇0.4 mg放置于陰道后穹窿軟化宮頸或手術(shù)前夜宮頸內(nèi)放置0.5 cm小尿管或擴宮棒擴張宮頸。

1.2.2手術(shù)經(jīng)過行TCRS患者取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，擴張宮頸至10號擴宮棒，以5%葡萄糖溶液為膨?qū)m介質(zhì)連續(xù)灌注膨?qū)m，于腹腔鏡或超聲監(jiān)視下置入宮腔鏡，從外向內(nèi)依次觀察宮腔內(nèi)情況，評估縱隔的具體位置及范圍，后采用針狀電極垂直沿縱隔長軸進行切割，從宮頸端向?qū)m底部切割，取左右宮角部為直視下對照，左右兩側(cè)對稱進行切割。切割近宮底部時，若于超聲監(jiān)視下完成，需密切注意宮底部厚度，避免切割過多而導致子宮穿孔；若于腹腔鏡監(jiān)視下完成，則切近宮底部時進行透光試驗，即將腹腔鏡光源關閉，于腹腔鏡下觀察到經(jīng)宮腔鏡光源在宮底部與在兩側(cè)宮底近宮角處的光線亮度一致時，即可停止操作［3］。處理完全子宮縱隔時自宮頸內(nèi)口稍上方0.5 cm處橫向切開縱隔組織，使子宮腔交通形成不完全縱隔，然后同處理不完全型子宮縱隔方法完成手術(shù)，保留宮頸縱隔組織［4］。

圖1　盆腔超聲：子宮內(nèi)膜呈“蝶翅樣”改變

圖2　盆腔MRI：宮腔橫斷面呈“Y”字形

圖3　宮腔鏡：宮腔內(nèi)可見縱隔結(jié)構(gòu)，將宮腔分為兩部分

1.2.3術(shù)后處理根據(jù)術(shù)中探查具體子宮腔大小及子宮腔內(nèi)形態(tài)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置Fley球囊尿管或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（IUD）預防縱隔創(chuàng)面粘連。放置Fley球囊患者56例，于術(shù)后24～48 h內(nèi)取出；放置IUD患者共175例，于術(shù)后2～3個月后返院或門診復查宮腔鏡時取出。術(shù)后患者常規(guī)應用抗生素1～2 d，并給予人工周期激素療法2個周期：口服戊酸雌二醇（補佳樂）1～2 mg/d，連續(xù)21 d，用藥第17天加用地屈孕酮片10 mg/d，連續(xù)5 d。

1.3術(shù)后隨訪隨訪時間為6～30個月，隨訪患者月經(jīng)情況及妊娠情況。根據(jù)月經(jīng)情況確定患者術(shù)后是否存在宮腔粘連。對于完全子宮縱隔的患者，受孕成功后嚴密觀察宮頸情況，必要時行宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。累積妊娠率比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況231例患者均一次完成手術(shù)，術(shù)中均無子宮穿孔、大出血、氣體栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間為15～40 min，平均（23.1±5.3）min；膨?qū)m液用量1 500～3 500 mL；術(shù)中出血量5～20 mL，平均出血量（12.7±3.6）mL。對患者進行電話隨訪，通過術(shù)后月經(jīng)量情況、是否痛經(jīng)等進行臨床癥狀綜合評估，術(shù)后均無宮腔粘連發(fā)生。

2.2手術(shù)后妊娠情況231例患者中，術(shù)后2～25個月共有161例患者成功妊娠，受孕率69.7%（161/ 231）；其中14例患者為體外受精-胚胎移植（IVFET）成功妊娠。妊娠患者中自然流產(chǎn)21例，流產(chǎn)率13.0%（21/161）；140例分娩患者中，因胎膜早破早產(chǎn)患者14例，早產(chǎn)率10.0%（14/140）。根據(jù)不同因素分組，不良產(chǎn)科結(jié)局組術(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率均較原發(fā)不孕組升高明顯（P＜0.05），見表1；不良產(chǎn)科結(jié)局組累積妊娠率在各個時間點均大于原發(fā)不孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2，見圖4。不同年齡組術(shù)后妊娠率均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2；≤32歲組的妊娠率雖然高于＞32歲組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.123，P=0.289）。

表1　原發(fā)不孕組與不良產(chǎn)科結(jié)局組術(shù)后妊娠情況比較［例（%）］

圖4　原發(fā)不孕組與不良產(chǎn)科結(jié)局組累積妊娠率比較

表2　不同年齡組手術(shù)前后妊娠率比較?。劾?）］

3　討論

縱隔子宮約占子宮畸形患者的80%～90%，因其常導致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常等不良產(chǎn)科結(jié)局，故其診斷及治療方案備受關注。大多數(shù)的縱隔子宮患者無明顯臨床表現(xiàn)，多由于自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史或不孕史而就診時檢查發(fā)現(xiàn)。B型超聲（B超）及MRI檢查可初步診斷，超聲下可見宮腔呈蝶翅樣改變；MRI可見子宮輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)；子宮輸卵管造影（hysterography，HSG）診斷率也較高，但由于造影劑具有“未到的腔隙不顯影”的特點，無法完成對雙角子宮、雙子宮與縱隔子宮的鑒別，故在HSG發(fā)現(xiàn)可疑子宮畸形時，仍需進一步結(jié)合超聲或MRI檢查確診［5］。宮腔鏡檢查能夠?qū)m腔內(nèi)情況進行直視下觀察，直接觀察子宮腔內(nèi)解剖學變異情況，是診斷子宮畸形的金標準［6］。

對于不孕或引起不良產(chǎn)科結(jié)局的縱隔子宮患者需行手術(shù)治療，傳統(tǒng)的治療方法主要是Tompkins和Jones經(jīng)腹子宮成形術(shù)，前者術(shù)式為從宮體中線上將宮體從前向后切開，再橫向?qū)⒖v隔組織切除，縫合切口；后者術(shù)式為經(jīng)腹楔形經(jīng)宮底及縱隔部分切除，同時進行子宮肌壁重建［7］。這些手術(shù)均需開腹，并同時將子宮切開，這對患者的創(chuàng)傷大，住院時間長，術(shù)后恢復慢，而且子宮易發(fā)生粘連［8］。術(shù)后為防止發(fā)生子宮破裂，患者需嚴格避孕至少1年方可受孕。然而宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)不僅能夠?qū)⒖v隔組織切除，恢復宮腔形態(tài)，與以往開腹手術(shù)相比還具有操作簡便、手術(shù)時間短，術(shù)中出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。因其不必將子宮切開，且子宮縱隔切除的部位在子宮腔上皮化只需要4～5周時間［9］，故其對子宮肌層及內(nèi)膜的干擾均明顯減小，患者可于術(shù)后短時間內(nèi)受孕，避免瘢痕子宮破裂等風險。

患者行宮腔鏡治療術(shù)后，宮腔內(nèi)給予留置球囊或IUD及應用激素療法，這對妊娠結(jié)局的影響國內(nèi)外報道不一，有些研究結(jié)果表明應用激素療法及宮腔內(nèi)留置IUD并不能夠預防宮腔粘連及提高妊娠率［10］，但大多數(shù)研究表明術(shù)后宮腔內(nèi)留置IUD及應用激素療法可明顯改善妊娠結(jié)局［11］。本研究中，所有患者均宮腔內(nèi)留置球囊或IUD，且術(shù)后均應用激素治療，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連發(fā)生。

本研究中，不同年齡組術(shù)后妊娠率均高于術(shù)前，低年齡組術(shù)后妊娠率較高年齡組相似，此結(jié)論仍需進一步論證。但對于早期發(fā)現(xiàn)縱隔子宮畸形的患者，還應盡早手術(shù)治療，以期提高妊娠率。不良產(chǎn)科結(jié)局組的累積妊娠率高于原發(fā)不孕組，表明縱隔子宮畸形并不是唯一導致不孕的原因，且本研究中，宮腔鏡治療術(shù)后不孕率仍為30.3%。不孕癥與多種因素有關，如盆腔內(nèi)環(huán)境、精子的質(zhì)量和活動力、卵泡的正常發(fā)育和排卵及拾卵、配子在輸卵管內(nèi)的運輸、受精、胚胎的質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性等［12-13］。對不孕癥患者需積極進行其他相關檢查，明確導致不孕的主要原因，盡早治療，提高治療效果。本研究中有14例患者術(shù)后應用輔助生殖技術(shù)成功受孕，這在一定程度上提示針對這些有強烈生育要求的患者，選擇合適的輔助生殖技術(shù)對于改善妊娠結(jié)局至關重要。

綜上所述，宮腔鏡下TCRS是治療子宮縱隔的理想方法，對患者傷害小、且安全有效，能夠明顯改善患者妊娠結(jié)局，提高妊娠率及活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。對于早期發(fā)現(xiàn)縱隔子宮畸形的患者，應盡早手術(shù)治療，提高妊娠率。

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［本文編輯王昕］

Obstetrical Outcome Analysis of Hysteroscopic Treatment of Uterus Septum

WANG He，YANG Qing，BI Fang -fang. Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

【Abstract】Objective：To investigate the reproductive outcome after hysteroscopic resection of uterine septum in women with septate uterus. Methods：Clinical data of 231 patients who have received hysteroscopic septum resection in our hospital，follow-up of these patients with postoperative and reproductive outcome. Results：All patients complete the operation under laparoscopy or ultrasound surveillance，and no complications such as perforation or bleeding occurred. No obvious changes in menstruation and no intrauterine adhesions occurred at 6-30 months follow-up. 161 patients were pregnant at 2-25 months after the surgery，the pregnancy rate was 69.7%（161/231）. 21 patients had spontaneous abortion，the abortion rate was 13%（21/161）. 14 patients had preterm birth because of premature rupture of membrane，preterm birth rate was 10%（14/140）. The pregnancy rate of different age groups were compared，and it was higher than that before operation，and it was more significant in the low age group. Conclusions：In hysteroscopic resection of uterrus septum can effectively improve the obstetrical outcome，improve the pregnancy rate and the live birth rate，and reduce the abortion rate. Patients who had found uterrus septum should be treated as early as possible to improve the pregnancy rate.

【Keywords】Hysteroscopy；Electrosurgery；Uterus；Obstetrical outcome （J Int Obstet Gynecol，2016，43：207-210）

收稿日期：（2015-09-28）