謝秋媚

516001廣東 惠州，惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科

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臨床研究

靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯對(duì)新生兒心腎功能的影響

謝秋媚

516001廣東 惠州，惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的分析靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯在新生兒手術(shù)中對(duì)患兒心臟、腎臟功能的影響。方法選擇2013年6月至2014年12月在惠州市中心人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的新生兒80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組行單純靜吸復(fù)合麻醉，觀察組行靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯，對(duì)比兩組患兒術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)心、腎功能指標(biāo)的變化情況。結(jié)果(1)術(shù)前，兩組患兒的各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中，對(duì)照組患兒的心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)及Tei指數(shù)均出現(xiàn)顯著性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；停藥后又呈下降趨勢(shì)，但除Tei指數(shù)外，其余指標(biāo)仍舊高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒在術(shù)中僅中心靜脈壓、Tei指數(shù)出現(xiàn)升高，但在停藥后均恢復(fù)至術(shù)前水平；其余術(shù)中指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且顯著低于對(duì)照組的術(shù)中指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)術(shù)前，兩組患兒各項(xiàng)腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中，兩組患兒的肌酐、尿素氮、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結(jié)合蛋白均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；停藥后，觀察組均可恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組的肌酐、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結(jié)合蛋白尚無(wú)法立即恢復(fù)至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)觀察組術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中無(wú)患兒出現(xiàn)躁動(dòng)表現(xiàn)，對(duì)照組有8例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)不安的行為，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯具有理想的麻醉效果，可有效降低新生兒心臟的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)腎臟無(wú)明顯影響。

【關(guān)鍵詞】骶管阻滯；靜吸復(fù)合麻醉；心腎功能；嬰兒，新生

由于新生兒身體的各項(xiàng)機(jī)能未發(fā)育完全，手術(shù)時(shí)對(duì)麻醉藥物、麻醉方法的要求較高[1-3]。目前，靜吸復(fù)合全麻是嬰幼兒與新生兒手術(shù)的主要麻醉方法，但常常為了達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果而增加藥物劑量，進(jìn)而引發(fā)諸多手術(shù)不良事件[4-5]。新生兒骶管部位的解剖學(xué)特點(diǎn)使骶管的穿刺成功率較高，有利于麻醉藥物的擴(kuò)散[6-7]。本研究旨在探討靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯對(duì)新生兒心臟、腎臟功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月至2014年12月在惠州市中心人民醫(yī)院進(jìn)行下腹部手術(shù)的嬰兒80例，其中先天性巨結(jié)腸28例，肛門(mén)閉鎖22例，先天性腹裂17例，幽門(mén)狹窄8例，膽總管囊腫3例，嵌頓疝2例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40例。兩組新生兒在性別、體質(zhì)量、年齡、Apgar評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)出生兒體質(zhì)量>1 800 g；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；(3)Apgar評(píng)分(新生兒體質(zhì)量評(píng)分)>8分；(4)研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)行；(5)患兒家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前診斷發(fā)現(xiàn)患兒合并心肺功能異常及其他先天性疾病者。

1.4麻醉方法對(duì)照組：采用靜吸復(fù)合麻醉。手術(shù)前患兒常規(guī)禁母乳3～4 h，糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg。進(jìn)入病房后，常規(guī)監(jiān)測(cè)新生兒生命體征，建立靜脈通道。以丙泊酚2 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行快速麻醉誘導(dǎo)。待患兒睫毛反射消失后，常規(guī)氣管插管，吸入1%～1.5%的七氟醚，維持吸入氧流量為1 L/min(濃度55%～65%)，并間斷追加肌松劑行麻醉維持。

觀察組：在靜吸復(fù)合麻醉后行骶管阻滯。以7#針頭經(jīng)骶管裂孔入路，對(duì)骶管部位進(jìn)行穿刺。穿刺成功后經(jīng)骶管給予羅哌卡因溶液1.2 mL/kg(濃度0.2%)；給藥完畢后，迅速拔針，以膠布加壓棉球固定穿刺孔，防止藥液滲出；繼續(xù)麻醉維持。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)小兒生命體征，做好保溫措施；手術(shù)結(jié)束后，兩組患兒均停止七氟醚的吸入。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括心臟功能、腎臟功能及蘇醒質(zhì)量。

心臟功能指標(biāo)：包括心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)、心肌做功指數(shù)(Tei index)；分別于術(shù)前、術(shù)中、拔管停藥后記錄。

Tei指數(shù)的測(cè)量方法：以Mindray M7型超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)，獲取患兒心臟多普勒頻譜，測(cè)量Aa峰結(jié)束至下一個(gè)Ea峰開(kāi)始的時(shí)間間隔(即等容收縮時(shí)間、射血時(shí)間與等容舒張時(shí)間之和，以字母a表示)、Sa峰的周期間隔(即射血時(shí)間，以字母b表示)。則Tei=(a-b)/b，具體取一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)4個(gè)點(diǎn)位的平均值[8]。

腎臟功能指標(biāo)：包括血尿素氮、血肌酐、視黃醇結(jié)合蛋白及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶。其中，標(biāo)本采集方法為：分別于術(shù)前、術(shù)中及停藥后采集患兒空腹靜脈血2 mL，加入離心管，混勻后以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min。將下層血漿置于EP管，保存于-70 ℃的冰箱待測(cè)。以德靈-Ⅱ型全自動(dòng)血漿蛋白分析儀及7600-010型全自動(dòng)生化分析儀(日立)檢測(cè)尿素氮、肌酐。另外，取患兒尿液標(biāo)本，以免疫比濁法測(cè)定視黃醇結(jié)合蛋白、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶。

蘇醒質(zhì)量指標(biāo)：包括新生兒的手術(shù)結(jié)束后的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分，并觀察患兒是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1兩組患兒心臟功能比較術(shù)前，兩組患兒的各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中，對(duì)照組患兒的心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)及Tei指數(shù)均出現(xiàn)顯著性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；停藥后又呈下降趨勢(shì)，但除Tei指數(shù)外，其余指標(biāo)仍舊高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒在術(shù)中僅中心靜脈壓、Tei指數(shù)出現(xiàn)升高，但在停藥后均恢復(fù)至術(shù)前水平；其余術(shù)中指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且顯著低于對(duì)照組的術(shù)中指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患兒心臟功能比較±s)

注：與術(shù)前比較，at=3.13，2.41，10.84，3.41，10.22，3.59，5.05，6.07，3.21，4.39，3.24，12.96，6.17，P<0.05;與對(duì)照組比較，bt=4.64，2.50，2.58，4.16，5.52，2.58，3.58，P<0.05。

2.2兩組患兒腎臟功能比較見(jiàn)表3。

表3　兩組患兒腎臟功能比較±s)

注：與術(shù)前比較，at=4.88，2.70，3.27，7.11，4.78，23.26，13.21，26.04，4.26，10.27，4.82，8.89，P<0.05;與對(duì)照組比較，bt=2.72，2.56，2.59，7.96，3.92，4.71，P<0.05。

表3結(jié)果表明，術(shù)前，兩組患兒各項(xiàng)腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中，兩組患兒的肌酐、尿素氮、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結(jié)合蛋白均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；停藥后，觀察組均可恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組的肌酐、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結(jié)合蛋白尚無(wú)法立即恢復(fù)至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患兒蘇醒質(zhì)量比較見(jiàn)表4。

表4　兩組患兒蘇醒質(zhì)量比較±s)

注：與對(duì)照組比較，at=4.08，P<0.05；bt=8.19，13.75，15.31，10.29，cχ2=6.81，P<0.01。

表4結(jié)果表明，觀察組術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中無(wú)患兒出現(xiàn)躁動(dòng)表現(xiàn)，對(duì)照組有8例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)不安的行為，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

新生兒的身體各項(xiàng)機(jī)能還未發(fā)育成熟，手術(shù)過(guò)程中患兒易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等不配合手術(shù)的行為。因此，兒科手術(shù)麻醉方法引起了人們的廣泛關(guān)注。目前，基層醫(yī)院中對(duì)于新生兒手術(shù)常行靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中為了達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，常需加大麻醉劑用量。然而，未成熟兒的麻醉劑用量不易掌控，可能造成麻醉劑量過(guò)量，造成嚴(yán)重的安全問(wèn)題，損害患兒的心、腎、神經(jīng)功能。此外，靜吸全麻的并發(fā)癥也較多，如顯著增加患兒血管、神經(jīng)的波動(dòng)等[9-10]。

骶管麻醉是Campbell在1893年首次運(yùn)用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于幼兒麻醉中。由于新生兒皮膚較薄，體表標(biāo)記清晰，且骶管部位容積較小，脂肪疏松，因此其骶管穿刺的成功率很高，并且有利于麻醉藥物的擴(kuò)散。本院將骶管麻醉阻滯與靜吸復(fù)合麻醉結(jié)合用于新生兒的手術(shù)麻醉，取得了良好的效果。

首先，聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在對(duì)心臟功能的保護(hù)上。本研究結(jié)果表明，單純行靜吸復(fù)合麻醉的對(duì)照組患兒在術(shù)中的各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)如心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數(shù)及Tei指數(shù)均出現(xiàn)了顯著的波動(dòng)，其值均顯著高于術(shù)前水平。該現(xiàn)象的主要原因可能是靜脈全麻吸入麻醉患兒的血二氧化碳分壓偏高，內(nèi)環(huán)境紊亂，迷走神經(jīng)興奮，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，造成上述指標(biāo)明顯提高。而在靜吸復(fù)合麻醉后加行骶管阻滯的觀察組患兒，其術(shù)中僅有中心靜脈壓、Tei指數(shù)出現(xiàn)波動(dòng)，且在停藥后立即恢復(fù)正常水平。說(shuō)明骶管阻滯明顯降低了新生兒手術(shù)過(guò)程中的心臟應(yīng)激反應(yīng)，其主要原因可能是骶管阻滯后，麻醉藥物作用于交感神經(jīng)節(jié)纖維，減緩了其支配區(qū)域內(nèi)的血管的擴(kuò)張現(xiàn)象[11-13]。

其次，聯(lián)合麻醉還可加強(qiáng)對(duì)患兒腎功能的保護(hù)。本研究結(jié)果表明，兩組患兒術(shù)中4項(xiàng)腎功能指標(biāo)肌酐、尿素氮、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結(jié)合蛋白均出現(xiàn)顯著升高，主要原因可能是由于新生兒腎功能尚處于發(fā)育階段，易受到麻醉藥物產(chǎn)生的無(wú)機(jī)氟離子、復(fù)合物A等的毒副反應(yīng)[14-15]。但觀察組患兒的波動(dòng)幅度明顯低于對(duì)照組，且在術(shù)后均可恢復(fù)至術(shù)前水平，說(shuō)明聯(lián)合麻醉患兒并未表現(xiàn)出腎損害，對(duì)患兒腎功能起到了較好的保護(hù)作用。

此外，聯(lián)合麻醉顯著縮短了患兒術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間，提高了其警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分，即顯著改善了患兒的蘇醒質(zhì)量。主要原因在于，新生兒的骶管腔容積小，脊柱生理彎曲度較成人小很多，硬膜外腔主要由海綿狀脂肪構(gòu)成[11,13]，因此藥物在硬膜外腔擴(kuò)散時(shí)所遇到的阻力小，一般可擴(kuò)散至胸脊神經(jīng)T5～6平面，因此其麻醉效果優(yōu)于單純靜吸復(fù)合麻醉。而且，觀察組患兒的躁動(dòng)例數(shù)明顯低于對(duì)照組，主要原因在于，骶管阻滯主要經(jīng)骶管給麻醉劑，減輕了硬膜外神經(jīng)的傳導(dǎo)，具有良好的超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可保證患兒在無(wú)痛的情況下接受手術(shù)。

綜上，靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯具有理想的麻醉效果，可降低新生兒心臟的應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)腎臟無(wú)明顯影響。

參考文獻(xiàn)

[1]牛聰.不同全身麻醉方法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒及產(chǎn)婦的影響[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2]姜燕,金泉英.新生兒麻醉進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(10):944-946.

[3]王鳳玫,許波,陳東生.全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦循環(huán)和新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)夥治龅挠绊慬J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(6):497-500.

[4]Buchsbaum JC,McMullen KP,Douglas JG，et al.Repetitive pediatric anesthesia in a non-hospital setting[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，85(5):1296-1300.

[5]Chang TC,Cavuoto KM.Anesthesia considerations in pediatric glaucoma management[J].Curr Opin Ophthalmol，2014，25(2):118-121.

[6]孫希芝.超聲引導(dǎo)下骶管麻醉在小兒手術(shù)中的應(yīng)用[D].青島：青島大學(xué)，2013.

[7]徐忠厚.小兒骶管麻醉復(fù)合氯胺酮、丙泊酚臨床效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(3)：343.

[8]張玉奇，陳樹(shù)寶，孫錕，等.Tei指數(shù)估測(cè)正常及先天性心臟病兒童右心功能的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(12):1669-1671.

[9]阮開(kāi)容,林蘭.非插管靜吸復(fù)合全麻用于小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010,9(7):517-518.

[10]楚小玉,王歡,姜霞,等.靜吸復(fù)合全麻下嬰幼兒齲治療的效果評(píng)估[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(3):398-400.

[11]梁富華,鄒明智.基礎(chǔ)加骶管麻醉在小兒腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5(3):147-148.

[12]Yan P,Yang X,Yang X,et al.Prolonged electrical stimulation causes no damage to sacral nerve roots in rabbits[J].Neural Regen Res，2014，9(12):1217-1221.

[13]Chen CP,Tang SF,Hsu TC,et al.Ultrasound guidance in caudal epidural needle placement[J].Anesthesiology，2004，101(1):181-184.

[14]金楠,趙年章,葉少方,等.丙泊酚與七氟醚麻醉對(duì)小兒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)后腎功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(12):1981-1983.

[15]米娜瓦爾·熱扎克，葉建榮，鄭宏，等.七氟醚靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉用于小兒手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(7):608-609.

Effect of intravenous anesthesia combined with sacral canal block on cardiac and renal function of neonates

XIEQiumei.

People′sCenterHospitalofHuizhou,Huizhou516001,China.

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effect of intravenous anesthesia combined with sacral canal block on the heart and kidney function in neonates.MethodsA total of 80 infants who received surgical treatment in our hospital from June 2013 to December 2014 were chosen as the research objects,and were assigned to the control group and the experiment group(with 40 in each).In the experiment group,the patients were treated with intravenous anesthesia combined with sacral canal block,and the control group was treated with intravenous inhalation anesthesia.The changes of cardiac and renal function were compared between the two groups.Results(1)There was no significant difference in preoperative heart function index between the two groups(P>0.05).During the surgery,CVP,SBP,Tei,CIL,DBP and HR of the control group were significantly higher,which decreased after the surgery but remained higher than the preoperative level except Tei index(P<0.05).(2)There were no significant differences in renal function index(P>0.05)in the two groups before treatment,while during the surgery the Scr,NAG,BUN and RBP were significantly higher in the two groups(P<0.05),but the increase was lower in the experiment group than that in the control group(P<0.05).The NAG,RBP and Scr in the control group were not immediately restored after treatment(P<0.05).(3)The postoperative spontaneous breathing recovery time,waking time,awake time and extubation time in experiment group were significantly shorter than in control group(P<0.01),OAA/S score higher than the control group(P<0.05).There were no children with restlessness in experiment group,while there were 8 cases(40%)in the control group(P<0.01).ConclusionIntravenous anesthesia combined with sacral canal block has an ideal anesthetic effect,which can reduce the stress reaction of heart in neonates while shows no significant effect on kidney.

【Keywords】Sacral canal block;Intravenous anesthesia;Heart and kidney function;Neonate

作者簡(jiǎn)介：謝秋媚(1982-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：新生兒麻醉

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.009

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)02-0154-04

(收稿日期：2015-11-09)(本文編輯：劉穎)