季云海，王紹波△，佘　波，李　煒，王繪芬

(1.云南省第一人民醫(yī)院PET/CT中心，昆明 650032；2.云南省宣威市第二人民醫(yī)院放射科，云南宣威 655400)

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十二指腸憩室CT表現(xiàn)及其膽胰疾患相關(guān)性分析

季云海1，王紹波1△，佘波1，李煒1，王繪芬2

(1.云南省第一人民醫(yī)院PET/CT中心，昆明 650032；2.云南省宣威市第二人民醫(yī)院放射科，云南宣威 655400)

[摘要]目的分析十二指腸憩室(DD)的多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)，探討其與膽胰疾患的相關(guān)性。 方法回顧性分析62例胃鏡和(或)上消化道造影證實的DD患者腹部MSCT表現(xiàn)，比較十二指腸乳頭旁憩室(JDD)及十二指腸其他部位憩室(NJDD)膽胰疾患的發(fā)病率。結(jié)果62例患者中，MSCT發(fā)現(xiàn)DD 67個，均表現(xiàn)為突出于十二指腸腔的囊袋狀影，41個表現(xiàn)為含液氣影，19個為單純含氣影，3個為單純含液影，4個為含食物殘渣影。63個憩室壁薄，4個合并感染壁增厚伴強化。46例診斷為JDD；16例為NJDD。JDD的膽管、膽囊及胰腺疾患發(fā)病率均高于NJDD，分別為47.83% 和18.75%(P<0.05)、43.48%和12.50%(P<0.05)及21.74%和12.50%(P>0.05)。 結(jié)論MSCT檢查有助于DD及其并發(fā)癥的檢測；JDD比NJDD更易伴發(fā)膽胰疾患。

[關(guān)鍵詞]十二指腸憩室；膽胰疾??；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

十二指腸憩室(DD)占消化道憩室的第2位，上消化道造影發(fā)現(xiàn)率為6%，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)發(fā)現(xiàn)率為9%～23%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為22%；多數(shù)發(fā)生于十二指腸乳頭周圍，稱為十二指腸乳頭旁憩室(JDD)[1-2]。CT在多種腹部疾病的檢查中具有重要的價值，但CT診斷中對DD重視不夠、認識不足、診斷率不高，且其與膽胰并發(fā)癥的關(guān)系易被忽視。作者擬對DD多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)進行歸納、總結(jié)，并比較JDD及十二指腸其他部位憩室(NJDD)伴發(fā)膽胰疾病的差別。

1資料與方法

1.1一般資料選擇云南省第一人民醫(yī)院2011年2月至2013年12月腹部MSCT檢查發(fā)現(xiàn)、并經(jīng)胃鏡和(或)上消化道造影證實的DD患者62例，對其臨床資料進行回顧性分析，62例患者的診斷均接受6個月以上臨床隨訪證實。其中，男34例，女28例；年齡25～83歲，平均(60.00±12.00)歲。49例患者有消化系統(tǒng)臨床癥狀，表現(xiàn)為上腹部不適37例，反復(fù)上腹部疼痛23例，發(fā)熱9例，腹脹5例，惡心6例，黃疸2例；13例無消化系統(tǒng)癥狀，因腫瘤或體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢查設(shè)備及檢查參數(shù)設(shè)備：(1)德國Siemens雙源64層螺旋CT(Dual Source CT，DSCT)--SOMATOM Definition系統(tǒng)；(2)德國Siemens 16排螺旋CT--Emotion系統(tǒng)。雙源CT檢查參數(shù)：管電壓140 kV，CARE DOSE 4D自動檢測受檢者使用的管電流(mA)，準直0.6，螺距0.7，攝片重建層厚5.0 mm，閱片重建層厚1.0 mm。16排CT檢查參數(shù)：管電壓130 kV， CARE DOSE 4D自動檢測受檢者使用的管電流(mA)，準直1.2，螺距0.8，攝片重建層厚5.0 mm，閱片重建層厚1.5 mm。

1.2.2檢查方法所有患者均進行腹部CT平掃及增強掃描檢查。首先對患者進行腹部CT平掃，然后經(jīng)右上肢靜脈留置針以3.0 mL/s靜脈注射非離子型對比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/mL)70～100 mL，應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當感興趣區(qū)達到預(yù)設(shè)值100 Hu后延時3 s自動進行動脈期掃描，靜脈期55～70 s，必要時于150 s延時掃描。

1.2.3影像分析由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，記錄DD的位置、大小及膽胰疾病(不明原因膽管擴張、膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管癌、膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊癌、不明原因胰管擴張、胰腺炎、胰管結(jié)石及胰腺癌)的發(fā)病情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1DD檢出情況62例患者中，MSCT共檢出DD 67個，58例檢出單發(fā)憩室，3例檢出雙憩室，1例檢出3個憩室。憩室直徑為0.40～5.20 cm，平均(1.50±0.90)cm。所有DD均表現(xiàn)為突出于腸壁的囊袋狀影，63個憩室壁薄、囊壁增強后無明顯強化；4個憩室合并感染表現(xiàn)為壁增厚伴強化，未見黏膜及肌層分層強化的表現(xiàn)。41個CT表現(xiàn)為囊袋狀含氣液影，19個為單純含氣影，3個為單純含液影，4個為含食物殘渣影。典型DD患者的MSCT表現(xiàn)，見圖1。

A：JDD含氣液型；B：JDD單純含氣型；C：JDD含食物殘渣型；D：NJDD水平段，單純含液型。

圖1典型DD患者的MSCT表現(xiàn)(白色長箭示病灶)

2.2JDD與NJDD組膽胰疾患發(fā)病率比較62例DD患者中46例(74.19%)DD位于距乳頭3.00 cm以內(nèi)的范圍診斷為JDD，其余16例診斷為NJDD。兩組膽胰疾患發(fā)病情況，見表1。JDD組患者膽管疾病的發(fā)病率為47.83%(22/46)，高于NJDD組的18.75%(3/16)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；JDD組患者膽囊疾病的發(fā)病率為43.48%(20/46)，顯著高于NJDD組的12.50%(2/16)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；JDD組患者胰腺疾病的發(fā)病率為21.74%(10/46)，稍高于NJDD組的12.50%(2/16)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。典型JDD病例MSCT圖像顯示，十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁見一大小約0.40 cm×0.80 cm含氣囊?guī)в?白色長箭)，膽總管擴張(白色短箭)及膽囊結(jié)石(黑色短箭)，見圖2。

表1　JDD組及NJDD組膽胰疾病的發(fā)生情況比較[n(%)]

續(xù)表1　JDD組及NJDD組膽胰疾病的

不明原因膽總管擴張指除外膽管結(jié)石、膽管狹窄及腫瘤等所致的膽總管擴張；膽管結(jié)石包括肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，膽總管結(jié)石2例；膽管癌1例，為肝門區(qū)膽管癌；不明原因胰管擴張指除外胰腺炎癥、結(jié)石及腫瘤等所致的胰管擴張。

A：橫斷面；B：MPR成像。

圖2典型JDD MSCT圖像

3討論

3.1CT在DD診斷中的價值DD的確診主要依賴胃鏡、ERCP及術(shù)中所見，上消化道造影檢查典型表現(xiàn)也可以作為診斷依據(jù)，少數(shù)疑診惡性病變難于鑒別時需病理診斷[3-5]。螺旋CT雖然不能作為DD首選的檢查手段，但其具有無創(chuàng)、高敏感地檢出DD的優(yōu)點，典型表現(xiàn)者CT診斷率高，CT診斷中不典型表現(xiàn)者有助于提示臨床進一步診斷。與其他檢查手段相比，CT的優(yōu)勢還包括能夠同時評估憩室本身及憩室周圍組織臟器的異常改變。沈亞芝等[3]研究發(fā)現(xiàn)，盡管CT對JDD開口的顯示不及內(nèi)鏡，但對乳頭開口位置的顯示與內(nèi)鏡大致相似，而且CT在判斷JDD與膽總管下段的關(guān)系、憩室全貌的顯示、膽胰疾病的檢出方面優(yōu)于內(nèi)鏡。闞宏等[6]研究顯示，不同醫(yī)生應(yīng)用MSCT多平面重建技術(shù)對判斷JDD的分型具有較好的一致性，可有效顯示乳頭、憩室及膽胰管間的解剖關(guān)系。此外，少數(shù)DD可能首先在CT檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)[4]。因此，應(yīng)重視CT在評估DD中的應(yīng)用價值。

DD包括腔外型和腔內(nèi)型，以前者多見，表現(xiàn)為突出于十二指腸壁囊袋狀陰影；后者罕見，位于十二指腸腔內(nèi)[1]。DD囊壁多菲??；囊內(nèi)可見含液和(或)含氣影，少數(shù)見食物殘渣影[7]，本組中41個為含氣液影，19個為單純含氣影，3個為單純含液影，4個為含食物殘渣影。DD可表現(xiàn)為多發(fā)憩室，可合并感染，本研究中檢出4例多發(fā)憩室，4例憩室合并感染表現(xiàn)為囊壁增厚伴強化。本研究中DD均為腔外型而未見腔內(nèi)型，主要原因是十二指腸腔內(nèi)型憩室發(fā)病率低；此外，CT對該型憩室的檢出率低。

3.2JDD的分型十二指腸乳頭周圍3.00 cm以內(nèi)的憩室被稱為JDD，若合并肝膽胰疾病則稱為乳頭綜合征或Lemmel癥候群[5,8]；乳頭周圍3.00 cm以外的憩室稱為NJDD[9]。JDD占所有DD的60%～70%，該處好發(fā)憩室的原因包括：(1)十二指腸乳頭部是發(fā)育過程中胚胎前腸和中腸的愈合部,又有胰膽管及血管通過，缺乏結(jié)締組織支持,為一菱形薄弱區(qū)；(2)Oddi括約肌收縮牽拉十二指腸壁對憩室的形成有一定作用；(3)腸腔內(nèi)壓力增高使該薄弱區(qū)膨出，久之形成憩室[5,10]；(4)十二指腸下曲較細、膽總管-胰管匯合部較粗大及十二指腸乳頭毗鄰區(qū)胰腺組織較少，與JDD形成有關(guān)[11]。本研究中JDD占所有DD的74.19%。

JDD的分型迥異，但總體上均根據(jù)憩室與壺腹部結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系進行分類。何之彥等[9]將乳頭開口于憩室內(nèi)的分為中央型，憩室開口于十二指腸降段乳頭一側(cè)的分為周圍型，憩室開口于十二指腸升段近側(cè)上壁的分為毗鄰型。陳穹等[7]將JDD分為乳頭上性、乳頭緣型、乳頭下型及乳頭水平外側(cè)型，其中乳頭緣型是指乳頭開口于憩室內(nèi)或其周圍1.00 cm內(nèi)的十二指腸憩室，乳頭水平外側(cè)型是指發(fā)生于乳頭水平的十二指腸外側(cè)壁憩室。有研究將JDD分為4型[5,12]，Ⅰ型：位于壺腹括約肌復(fù)合體腹側(cè)，或多或少伸至胰腺；Ⅱ型：位于括約肌復(fù)合體背側(cè)；Ⅲ型：即二葉型，伸至括約肌復(fù)合體背側(cè)及腹側(cè)；Ⅳ型：位于小乳頭腹側(cè)的小憩室。

3.3DD與膽胰疾病的關(guān)系JDD與膽胰疾病的相關(guān)性研究屢見報道，文獻報道了JDD各分型間以及JDD組與無憩室組(對照組)間膽胰疾患發(fā)生的差異，但少有文獻比較JDD組及NJDD組間膽胰疾患發(fā)病率的不同。因此，作者進行了本次研究。JDD與膽胰疾病的發(fā)生關(guān)系密切，龐爾君等[13]報道在ERCP診治的患者中，JDD組患者膽道結(jié)石及胰頭癌的患病率顯著高于對照組。Uomo等[14]報道JDD組膽系結(jié)石及不明原因急性胰腺炎的發(fā)病率明顯高于對照組，并指出JDD可能與急性胰腺炎有關(guān)，建議在不明原因急性胰腺炎診斷中需要排除JDD的病因。柏文輝等[15]研究表明JDD與膽總管結(jié)石形成、ERCP插管失敗及術(shù)后胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)均有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，JDD組膽管及膽囊疾病的發(fā)生率顯著高于NJDD組(P<0.05)，而胰腺病變的發(fā)生率稍高于NJDD組(P>0.05)。

無癥狀及無并發(fā)癥的DD無需治療，但在臨床工作中應(yīng)重視密切隨訪，發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹不適、隱痛、膽胰系統(tǒng)炎癥、結(jié)石等應(yīng)考慮DD病變所致的可能性，特別是對于JDD患者。復(fù)雜性憩室或癥狀明顯者首先考慮非手術(shù)治療，憩室出現(xiàn)大出血、穿孔、疑診癌變或非手術(shù)治療無效時才考慮手術(shù)治療[16-17]。癥狀反復(fù)或易造成膽管、胰管梗阻，形成結(jié)石、胰腺炎的JDD也可考慮手術(shù)治療。JDD及NJDD在術(shù)式的選擇、手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥等有明顯的差異[18]。因此，影像學(xué)診斷中重視識別DD并區(qū)分JDD及NJDD有助于臨床監(jiān)測和制訂治療方案。

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MSCT manifestations of duodenal diverticula and their relationship with pancreaticobiliary diseases

JiYunhai1,WangShaobo1△,SheBo1,LiWei1,WangHuifen2

(PET/CTCenter,FirstPeople′sHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan650032,China;2.DepartmentofRadiology,SecondPeople′sHospitalofXuanweiCity,Xuanwei,Yunnan655400,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the MSCT manifestations of duodenal diverticula(DD) and to investigate their relationship with pancreaticobiliary diseases.MethodsThe abdominal MSCT manifestations in 62 patients with DD verified by the gastroscopy and/or upper gastroenterography were retrospectively reviewed and the morbidity rates of pancreaticobiliary diseases were compared between the juxtapapillary duodenal diverticula (JDD) and non-juxtapapillary duodenal diverticula (NJDD).ResultsAmong 62 cases,67 duodenal diverticula were found out by MSCT,which were manifested by the saccular shadow protruding into duodenal cavity,Forty-one diverticula were manifested by the shadow containing liquid and air,19 diverticula were simple air-containing shadow,3 diverticula were simple liquid-containing shadow and 4 diverticula were the shadow containing food debris.Sixty-three diverticula showed thin wall,and 4 infection diverticula showed thick wall with contrast enhancement.Forty-six cases were diagnosed as JDD and 16 cases as NJDD.The occurrence rates of bile duct,gall bladder and pancreas diseases in JDD were higher than those in NJDD,which were 47.83% vs.18.75%(P<0.05),43.48% vs. 12.50%(P>0.05) and 21.74% vs. 12.50%(P>0.05) respectively.ConclusionMSCT conduces to detect the duodenal diverticulum and its complications,and JDD is easier to be accompanied by the pancreaticobiliary disease than NJDD.

[Key words]duodenal diverticulum;pancreaticobiliary disease;tomography,spiral computed

作者簡介：季云海(1963-)，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事胸腹部影像學(xué)研究。△通訊作者，Tel：15812082912；Email：wshbo_98@126.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.023

[中圖分類號]R814.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0498-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-29)