賈　平，黃曉波，楊　琴，馬青華，陸　蓉，謝彩霞

(四川省人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，成都 610072)

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醫(yī)護(hù)合作策略在氣管插管非計(jì)劃拔管中的實(shí)踐和成效*

賈平，黃曉波△，楊琴，馬青華，陸蓉，謝彩霞

(四川省人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，成都 610072)

[摘要]目的探討醫(yī)護(hù)合作策略對(duì)氣管插管非計(jì)劃拔管(UEX)的影響。方法選取2013年8月至2014年4月在該院外科ICU帶氣管插管的患者1 072例，其中2013年8～12月收治的507例為對(duì)照組，護(hù)理人員采用常規(guī)措施預(yù)防管理UEX；2014年1～4月收治的565例為觀察組，觀察組在常規(guī)預(yù)防管理措施基礎(chǔ)上，采用醫(yī)護(hù)合作策略共同管理氣管插管UEX相關(guān)事宜。比較兩組患者UEX及患者滿意度情況，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談。結(jié)果兩組患者因患者因素導(dǎo)致UEX率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者家屬滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.684,P<0.05)；被訪談的醫(yī)護(hù)人員均對(duì)醫(yī)護(hù)合作管理UEX給予肯定。結(jié)論醫(yī)護(hù)合作管理策略能降低ICU患者因素導(dǎo)致的UEX發(fā)生，在臨床工作中值得推廣借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)護(hù)合作；管理策略；非計(jì)劃拔管

非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指不被期望的拔管，分醫(yī)務(wù)人員操作過(guò)程中發(fā)生的意外拔管和患者自己拔管兩種[1]。UEX的發(fā)生會(huì)給患者帶來(lái)各種嚴(yán)重的后果，其中以氣管導(dǎo)管脫出或被患者拔出危險(xiǎn)性最大[2]，可導(dǎo)致患者窒息，而再次氣管插管易致患者氣管損傷和延遲拔管[3]，住院時(shí)間延長(zhǎng)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，嚴(yán)重者危及患者生命。重復(fù)插管也增加了院內(nèi)感染的概率[4]。UEX給ICU醫(yī)療護(hù)理安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[5]。大量學(xué)者作了預(yù)防UEX方面的研究，提出了一些預(yù)防措施，如錢援芳等[6]提出應(yīng)用“根因分析法”等。作者在2014年1～4月在采用常規(guī)措施預(yù)防氣管插管UEX基礎(chǔ)上，還采用醫(yī)護(hù)合作共同管理氣管插管UEX相關(guān)事宜，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年8月1日至2014年4月30日入住本院外科ICU帶氣管插管的患者1 072例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)帶氣管插管時(shí)間大于或等于24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦疾病導(dǎo)致意識(shí)障礙及有精神疾病史的患者；(2)雙上肢癱瘓的患者。將2013年8月1日至12月31日入住的符合標(biāo)準(zhǔn)的507例患者作為對(duì)照組，2014年1月1日至4月30日入住的符合標(biāo)準(zhǔn)的565例患者作為觀察組。兩組間性別、帶管時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防UEX，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)合作策略共同管理UEX，比較兩組患者UEX發(fā)生情況、滿意度情況，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談。

1.2.2對(duì)照組干預(yù)措施對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防UEX。(1)定期對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)UEX相關(guān)知識(shí)；(2)術(shù)前訪視：對(duì)患者及家屬講解導(dǎo)管重要性、UEX危害性等；(3)患者入科時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)，根據(jù)情況變化再評(píng)估；高危患者標(biāo)識(shí)警示，采取防范措施并記錄；(4)導(dǎo)管固定方法恰當(dāng)，護(hù)理組長(zhǎng)把關(guān)并檢查；(5)適時(shí)約束；(6)統(tǒng)一規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理操作流程；(7)規(guī)范化搬運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；(8)醫(yī)生制訂鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑；(9)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛及譫妄評(píng)估；(10)發(fā)生UEX后醫(yī)生不參與討論分析，護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)士討論分析并整改。

1.2.3觀察組干預(yù)措施觀察組患者在對(duì)照組的護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)合作共同管理UEX。(1)成立UEX管理小組，科主任及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員有專業(yè)醫(yī)療組長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)士各2名；(2)將UEX的管理納入醫(yī)生日常工作，是醫(yī)生必須完成的一項(xiàng)任務(wù)；(3)定期對(duì)醫(yī)生進(jìn)行UEX相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，除專題講座外還有具體預(yù)防措施的技能培訓(xùn)；(4)醫(yī)生、護(hù)士共同制訂最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，包括采用藥物或非藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、用藥方式、劑量、時(shí)機(jī)、藥效評(píng)估及調(diào)整方法、喚醒及停藥計(jì)劃等；(5)發(fā)生UEX后，管理小組組織醫(yī)生護(hù)士共同分析討論整改，對(duì)各自的原因提出整改措施，管理小組分析總結(jié)，每月質(zhì)量控制會(huì)上匯總；(6)發(fā)生UEX后管床醫(yī)生及管床護(hù)士一起承擔(dān)責(zé)任，主管醫(yī)生能主動(dòng)參與管理UEX；(7)導(dǎo)管高危患者，主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同商議決策、采取預(yù)防措施。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2.4數(shù)據(jù)收集兩組患者均采用麥迪斯頓重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中導(dǎo)管維護(hù)板塊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。工作人員填寫(xiě)導(dǎo)管類型(氣管插管)、置管時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管原因(計(jì)劃拔管、UEX、更換導(dǎo)管、出院或死亡)；發(fā)生UEX時(shí)填寫(xiě)發(fā)生時(shí)間、原因分析整改。計(jì)劃拔管或UEX后24 h內(nèi)是否重插。根據(jù)研究需要提取有價(jià)值數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者氣管插管UEX情況的比較觀察組患者因素UEX率低于對(duì)照組(P<0.05)。每100個(gè)置管日患者因素UEX數(shù)觀察組為0.98次，對(duì)照組為2.74次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；每100個(gè)置管日醫(yī)護(hù)因素UEX數(shù)觀察組為0.14次，對(duì)照組為0.15次，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者醫(yī)護(hù)因素UEX率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者氣管插管UEX情況比較[n(%)]

2.2兩組患者家屬滿意度比較觀察組7例(1.24%)患者在滿意度調(diào)查中因UEX表示不滿意，對(duì)照組19例(3.74%)患者因UEX表示不滿意，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.684，P<0.05)。

2.3醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)隨機(jī)抽取專業(yè)醫(yī)療組長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)士各2名，邀請(qǐng)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，所有被訪談?wù)呔鶎?duì)醫(yī)護(hù)合作管理UEX給予肯定。

3討論

UEX的管理是臨床工作的難題，國(guó)內(nèi)外有較多關(guān)于預(yù)防UEX的研究，但醫(yī)護(hù)合作共同管理UEX的研究甚少。醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)開(kāi)放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程[7]。良好的醫(yī)護(hù)合作是提高醫(yī)療、護(hù)理水平、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證[8]，促進(jìn)了ICU的質(zhì)量改進(jìn)[9]。

醫(yī)護(hù)合作共同管理UEX的必要性。醫(yī)護(hù)合作管理前，一旦發(fā)生UEX，患方和醫(yī)生潛意識(shí)里都會(huì)在護(hù)理人員身上尋找原因，認(rèn)為護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)不足及工作存在失誤。對(duì)照組中有3例UEX是因醫(yī)生解開(kāi)約束檢查肌力后忘約束，離開(kāi)患者后發(fā)生患者自行拔管；部分患者因不適拔管時(shí)，醫(yī)生在床旁不知所措而沒(méi)能及時(shí)制止。約束在UEX中起到一定作用，四川省質(zhì)量管理中心在《患者約束管理質(zhì)量評(píng)價(jià)》標(biāo)準(zhǔn)中明確要求“護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束”。部分醫(yī)生不重視約束類非藥療醫(yī)囑，在護(hù)理人員的催促提醒下才下達(dá)或停止約束醫(yī)囑。部分患者是因?yàn)殒?zhèn)痛鎮(zhèn)靜問(wèn)題導(dǎo)致UEX。部分醫(yī)生認(rèn)為UEX是護(hù)士的事，與他們無(wú)關(guān)。發(fā)生UEX后護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士利用質(zhì)量管理工具分析討論，制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程等，整個(gè)討論過(guò)程中沒(méi)有管床醫(yī)生的參與。在分析討論過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)UEX很多原因與醫(yī)療工作密切相關(guān)，需要醫(yī)生的共同參與才能解決。在這樣的情況下，與科主任及科內(nèi)醫(yī)生商量，醫(yī)護(hù)合作共同管理UEX，并得到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持。

醫(yī)護(hù)合作管理策略能有效降低ICU患者自己拔管導(dǎo)致的UEX率。美國(guó)Curry等[10]認(rèn)為，低鎮(zhèn)靜水平和護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)是發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素。ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療最核心的問(wèn)題是制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃[11]。護(hù)士24 h在患者床旁，能直觀、動(dòng)態(tài)觀察了解患者需要藥物或非藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施、用藥方式、劑量、時(shí)機(jī)、藥效評(píng)估及調(diào)整方法、喚醒及停藥計(jì)劃等細(xì)節(jié)，對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可以合理化建議，與管床醫(yī)生共同商議決策鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。未實(shí)施合作策略前，醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系不夠緊密，UEX風(fēng)險(xiǎn)高。葛向煜等[12]Meta分析發(fā)現(xiàn)男性、經(jīng)口插管是UXE危險(xiǎn)因素，而煩躁、沒(méi)有使用鎮(zhèn)靜劑、護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)及沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的撤機(jī)流程亦有可能是導(dǎo)致UXE的危險(xiǎn)因素。而插管方式、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用、標(biāo)準(zhǔn)化的撤機(jī)流程需醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士才能執(zhí)行，需要醫(yī)護(hù)共同合同。做好了這幾方面工作，可以降低UXE的危險(xiǎn)因素。

醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可醫(yī)護(hù)合作策略。UEX管理小組邀請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。每次訪談均以“請(qǐng)您談?wù)剬?duì)醫(yī)護(hù)合作管理UEX的看法”開(kāi)始，沒(méi)有特定結(jié)構(gòu)式問(wèn)題，僅根據(jù)基本提綱引導(dǎo)。醫(yī)師：“醫(yī)護(hù)合作管理UEX非常有必要，以前都忽略了。只要能減少UEX，患者受益，患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)也高，醫(yī)生愿意合作一起共同管理?！弊o(hù)士：“醫(yī)護(hù)合作管理UEX，一下感覺(jué)輕松多了，壓力也小了?，F(xiàn)在管床醫(yī)生隨時(shí)提醒哪些方面注意UEX。醫(yī)生也會(huì)主動(dòng)采取一些措施，比如醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者約束帶松了會(huì)主動(dòng)重新約束，患者有拔管傾向時(shí)會(huì)主動(dòng)制止，也會(huì)主動(dòng)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果……?！贬t(yī)生：“剛開(kāi)始說(shuō)醫(yī)護(hù)合作管理UEX，不能理解；那么忙，哪有時(shí)間管這些雞毛蒜皮的小事？現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)很有必要。減少UEX，提

高了治療效果，家屬患者滿意。”護(hù)士：“因?yàn)樽o(hù)士24 h在病床旁，現(xiàn)在管床醫(yī)生很多時(shí)候會(huì)征求護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的意見(jiàn)，有時(shí)還會(huì)采納護(hù)士們的建議。感覺(jué)自己的價(jià)值得到了體現(xiàn)認(rèn)可，工作積極性提高了?！?/p>

醫(yī)護(hù)合作是一個(gè)強(qiáng)調(diào)知識(shí)共享和共擔(dān)責(zé)任的過(guò)程[13]，實(shí)施醫(yī)護(hù)合作管理UEX事宜后，護(hù)理人員會(huì)主動(dòng)與醫(yī)生探討患者疾患相關(guān)問(wèn)題，使得醫(yī)患關(guān)系由主導(dǎo)-從屬型轉(zhuǎn)變?yōu)榻涣骰パa(bǔ)型[14]，可以提高醫(yī)生護(hù)士配合度[15]。醫(yī)護(hù)合作能降低患者導(dǎo)致的UEX，護(hù)理人員也不能放松管理和積累經(jīng)驗(yàn)。

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Practice and effect of medical cooperation strategy in unplanned extubation*

JiaPing,HuangXiaobo△,YangQin,MaQinghua,LuRong,XieCaixia

(ICU,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of the medical cooperation strategy in unplanned extubation(UEX).MethodsTotally 1 072 patients with endotracheal intubation in the surgical ICU of our hospital from August 2013 to April 2014 were selected as the research subjects.Among them,507 cases from August to December 2013 were selected as the control group and the nursing staff adopted the conventional measures for preventing and managing UEX,565 cases from January to April 2014 were selected as the observation group and the medical cooperation strategy was adopted to co-manage UEX in addition to the conventional prevention and management measures.The UEX situation,patients satisfaction were compared between the two groups.The medical staffs were performed the interview.ResultsThe UEX rates due to the patient factors had statistically significant difference between the two groups(P<0.05);the satisfaction of patient′s family members had statistical difference between the two group (χ2=4.684,P<0.05);the interviewed staffs were affirmative to the effects of medical cooperation management of UEX.ConclusionThe medical cooperation strategy of UEX can reduce the occurrence of UEX due to the patient′s factors and is worthy to be promoted as reference in clinical work.

[Key words]cooperative behavior；management strategy；unplanned extubation

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.018

*基金項(xiàng)目：四川省科技廳基金(2014SZ0011)。

作者簡(jiǎn)介：賈平(1975-)，主管護(hù)師，MBA碩士研究生，護(hù)理本科，主要從事重癥管理及重癥護(hù)理工作。△通訊作者，Tel：15388238567；E-mail：aonejia@126.com。

[中圖分類號(hào)]R47

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0484-02

(收稿日期：2015-07-11修回日期：2015-10-11)