楊志玲，劉　華，呂瑜玫，潘　虹，李海燕，李　力

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610083)

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120例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者不同型別HPV感染狀況分析*

楊志玲1,2，劉華2，呂瑜玫2，潘虹2，李海燕2，李力1△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610083)

[摘要]目的探討不同亞型人乳頭瘤病毒(HPV)在不同程度宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)患者中的感染狀況。方法對40例正常宮頸及120例CIN的患者 (包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ患者各40例)，進(jìn)行常見的4種亞型HPV(HPV低危型6、11型及高危型16、18型)的檢測。結(jié)果HPV總陽性率為57.50%。HPV6、11、16、18 4種亞型在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組的感染率分別為5.00%、0、30.00%、12.50%，7.50%、12.50%、47.50%、10.00%，17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組均以高危型HPV16型感染率最高。HPV感染檢出率在正常宮頸組及CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組分別為22.50%、47.50%、77.50%、83.50%，各組HPV感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HPV感染率隨著宮頸CIN嚴(yán)重程度的增加呈上升趨勢。結(jié)論正常宮頸及不同級(jí)別的CIN患者HPV感染情況不同，不同亞型HPV在不同程度的CIN患者中的感染率不同。

[關(guān)鍵詞]宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；人乳頭瘤病毒6；人乳頭瘤病毒11；人乳頭瘤病毒16；人乳頭瘤病毒18；薄層液基細(xì)胞學(xué)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌相關(guān)的一組癌前病變，它是宮頸癌防治的重要階段[1]。統(tǒng)計(jì)顯示，15%左右的CIN患者可能發(fā)展為宮頸癌，特別是級(jí)別越高的CIN發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增高；但也有80%的CIN患者可以通過早期發(fā)現(xiàn)、早期治療達(dá)到治愈。人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)與宮頸癌及其癌前病變的關(guān)系已經(jīng)被人們所熟知，并根據(jù)其致癌性高低不同而將其分為高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[2]。在CIN患者中，各種亞型的HPV感染率，不同地域報(bào)道各不相同。本課題組在對不同程度CIN患者進(jìn)行了4種亞型的HPV檢測，并對這些患者進(jìn)行抗病毒及對癥治療后，進(jìn)行1～2年的隨訪觀察，并觀察患者病情嚴(yán)重程度與病毒持續(xù)感染的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年10月至2010年3月在成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的患者，行薄層液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytology test，TCT)檢查及HPV-DNA分型檢測，因TCT異?；蚺R床需要，通過陰道鏡下多點(diǎn)活檢，送病理檢查，診斷出CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各40例，年齡20～55歲，平均(27.60±5.50)歲。其中常見的臨床癥狀有白帶增多、白帶顏色異常、房事后出血等，因以上癥狀就診者 96例(80.00%)，24例(20.00%)患者系常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)，無不適臨床癥狀。另外，患者在初次診斷HPV感染后，均建議行局部抗病毒治療，即給予重組人干擾素a栓劑奧平(OPIN)，10萬IU/支]陰道上藥，患者自行于睡前清潔外陰后使用，將其放置于陰道后穹隆處，每次1粒，隔天1次，6粒為1個(gè)療程，每個(gè)月經(jīng)周期后使用，共3個(gè)療程。部分CINⅡ患者給予宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治療，全部CIN Ⅲ患者均行LEEP治療或錐切等其他物理治療。初次就診后6～12個(gè)月復(fù)查HPV感染情況。

1.2方法

1.2.1TCT檢查TCT(北京英碩力新柏有限公司)新柏氏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，使用特制的宮頸刷，按操作規(guī)定在宮頸管及宮頸外口旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，收集宮頸的脫落細(xì)胞，取樣后將刷頭在ThinPrep樣本小瓶中漂洗10 s后備檢。

1.2.2陰道鏡檢查和宮頸活檢對TCT檢查異常的患者，行電子陰道鏡 (型號(hào):SLI KFCN-15X，日本)檢查，對有可疑病灶的，進(jìn)行多點(diǎn)活檢送病理檢查確診。

1.2.3HPV6、11、16、18型檢測利用亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司提供的HPV基因分型PCR檢測試劑盒進(jìn)行檢測(定性檢測)，批號(hào)2008第3400994號(hào)。嚴(yán)格按照試劑盒提供的方法步驟進(jìn)行檢測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡階段HPV感染情況比較40例正常宮頸的HPV感染率為22.50%，160例檢測對象HPV總感染率為57.50%(92/160)，20～30歲感染率為52.31%(34/65)，>30～40歲為70.37%(38/54)，>40～ 50歲為57.14%(16/28)，>50歲為30.77%(4/13)；HPV感染以大于30～40歲年齡組的感染率最高，與其他年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不同級(jí)別CIN患者HPV感染情況比較不同級(jí)別CIN均存在HPV感染狀況，CINⅠ組患者的HPV感染率為47.50%，CINⅡ組感染率為77.50%，CINⅢ組感染率為83.50%，級(jí)別越高，感染率越高。各組感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不同級(jí)別CIN患者不同亞型HPV感染情況比較不同級(jí)別的CIN患者中，均不同程度地存在HPV感染，其中在CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ 3組患者中，不同的HPV亞型感染情況不同，均以高危型HPV16型感染率最高，分別為30.00%、47.50%及47.50%，與其他亞型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這4種亞型的HPV中，有些患者僅1種亞型陽性，也有部分患者2種及2種以上HPV重復(fù)感染情況，見表1。

表1　3組患者不同亞型HPV感染情況[n(%)，n=40]

2.43組患者治療后HPV轉(zhuǎn)陰率比較不同級(jí)別的CIN經(jīng)過正規(guī)的抗病毒治療、對癥治療及相應(yīng)的物理治療后，復(fù)診時(shí)CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HPV感染轉(zhuǎn)陰率分別為78.95%、74.19%、69.70%，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　復(fù)診時(shí)各組HPV感染及轉(zhuǎn)陰情況比較[n(%)]

3討論

3.1CIN與HPV感染HPV依據(jù)其與腫瘤發(fā)生危險(xiǎn)性的高低可將HPV分為低危型和高危型，目前已分出100余種HPV DNA，其中30多種與宮頸病變相關(guān)。國際癌癥研究協(xié)會(huì)將HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、108這12種歸為HPV低危型，這些型別的HPV主要引起生殖道及肛周皮膚的濕疣類病變、扁平濕疣類病變及CINⅠ，這些病變通常多呈一過性，可自然逆轉(zhuǎn)；高危型主要為HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82這15種，主要導(dǎo)致CINⅡ～Ⅲ級(jí)病變和宮頸癌的發(fā)生。有研究已肯定，持續(xù)高危型HPV感染的CINⅠ級(jí)容易進(jìn)展為CINⅡ～Ⅲ，高危型HPV持續(xù)感染才是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素[3]。國外已有文獻(xiàn)報(bào)道，不同地理位置的差異，感染HPV的型別不同，但主要的亞型是HPV16，其次是HPV18，沒有明顯的地區(qū)差異[4]。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌組織標(biāo)本中HPV16和18型感染率最高[5]。國內(nèi)外已有文獻(xiàn)表明，隨著CIN級(jí)別越高，HPV感染率越高，其感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[6-8]。同時(shí)已有研究表明，不同亞型HPV在不同程度的CIN中感染率不同[9]。CIN與HPV感染關(guān)系的研究結(jié)果可能因檢測方法、研究人群不同，而得出不同的結(jié)果，但多數(shù)的研究認(rèn)為CIN與HPV感染密切相關(guān)[10]。目前，HPV檢測方法有多種。如免疫學(xué)方法對HPV抗原、HPV抗體進(jìn)行檢測，也有宮頸細(xì)胞學(xué)檢測時(shí)，行HPV檢測HPV-DNA 雜交捕獲法(hybrid capture，HC)，第二代雜交捕獲法(HC-Ⅱ)可同時(shí)檢測常見的13 種高危型HPV和5 種低危型HPV。而PCR 法為HPV檢測最敏感的技術(shù)。不同的檢測方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[11]。本研究中，選擇低危型及高危型中較常見的類型HPV6、11、16、18型，利用PCR方法檢測其在不同程度的宮頸CIN中的表達(dá)情況。觀察的病例結(jié)果顯示，HPV總陽性率為57.50%，HPV6、11、16、18型在不同程度CIN組(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)感染率分別為5.00%、0、30.00%、12.50%；7.50%、12.50%、47.50%、10.00%及17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。HPV感染率在正常宮頸組及不同程度CIN組(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)分別為22.50%、47.50%、77.50%、和83.50%，各組HPV感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HPV感染率隨著宮頸CIN嚴(yán)重程度的增加呈上升趨勢。通過抗病毒治療后的觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，大部分患者可以獲得HPV轉(zhuǎn)陰，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ轉(zhuǎn)陰率分別為78.95%、74.19%、69.70%，CIN程度越輕，轉(zhuǎn)陰率越高，CIN程度越重，HPV持續(xù)感染率越高，但3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HPV持續(xù)感染可能是宮頸CIN進(jìn)展的原因之一。

3.2HPV感染的抗病毒治療不管是陰道局部分泌物檢測提示HPV感染，還是宮頸液基細(xì)胞學(xué)刮片時(shí)的檢測提示HPV感染，關(guān)于該病毒感染時(shí)，是否抗病毒治療，是局部抗病毒治療，還是全身肌肉注射干擾素治療，還是二者連用，目前仍有很大的爭議，且抗病毒治理的結(jié)局如何，尚不肯定。本研究對所觀察的病例，根據(jù)病情及患者自愿原則，進(jìn)行了局部抗病毒栓劑的治療，對大多數(shù)感染患者，獲得了病毒轉(zhuǎn)陰的治療效果。因此，對于HPV感染患者，進(jìn)行局部抗病毒治療有效，且沒有明顯的不良反應(yīng)，是患者能樂意接受的治療方式。

3.3不同程度CIN治療方式選擇不同程度的CIN，其治療措施的選擇上也是不同的。同時(shí)，還要根據(jù)患者年齡、是否有生育要求等因素綜合考慮選擇治療方式[12]。比如，CINⅠ通常并不需要物理治療，有報(bào)道顯示，60%的CINⅠ會(huì)自然消退。但是，CINⅠ的患者合并了HPV高危型感染的患者，如果不做積極治療，患者從心理上難以接受，常常會(huì)要求醫(yī)生進(jìn)行抗病毒治療并自覺進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。有文獻(xiàn)報(bào)道約20% CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINⅢ，5%CINⅢ可能發(fā)展為浸潤癌[13-14]，因此，不管是否合并HPV感染，均應(yīng)進(jìn)行物理治療或?qū)m頸錐切。推薦的物理治療方式為宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療，該方法既可以明確病變深度，又能起到治療作用。而對于年齡較大，且無生育要求的患者，如果患者要求，也可以行全子宮切除術(shù)，以防止宮頸癌變的可能。

綜上所述，以上研究均認(rèn)為CIN Ⅲ是宮頸癌的癌前病變，因此患者即使治愈，術(shù)后仍需長時(shí)間隨訪。特別是因?yàn)楦呶Ｐ虷PV感染是導(dǎo)致宮頸癌的獨(dú)立發(fā)病因素，因此尤其需要重視的是HPV16、18型等高危型感染患者的隨訪[15]，從而減少宮頸癌的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Soergel P,Dahl GF,Onsrud M,et al.Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia 1-3 and human papilloma virus (HMV) infection with methylaminolevulinate and hexaminolevulinate-a double-blind,dose-finding study[J].Lasers Surg Med,2012,44(6):468-474.[2]Norman I,Hjerpe A,Andersson S.High-risk HPV L1 capsid protein as a marker of cervical intraepithelial neoplasia in high-risk HPV-positive women with minor cytological abnormalities[J].Oncol Rep,2013,30(2):695-700.

[3]Carozzi F,Gillio-Tos A,Confortini M,et al.Risk of high-grade cervical intraepithelial neoplasia during follow-up in HPV-positive women according to baseline p16-INK4A results:a prospective analysis of a nested substudy of the NTCC randomised controlled trial[J].Lancet Oncol,2013,14(2):168-176.

[4]Snijders PJ,Verhoef VM,Arbyn M,et al.High-risk HPV testing on self-sampled versus clinician-collected specimens:a review on the clinical accuracy and impact on population attendance in cervical cancer screening[J].Int J Cancer,2013,132(10):2223-2236.[5]Verhoef VM,Heideman DA,van Kemenade FJ,et al.Methylation marker analysis and HPV16/18 genotyping in high-risk HPV positive self-sampled specimens to identify women with high grade CIN or cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2014,135(1):58-63.

[6]畢蕙,趙健,陳銳,等.人乳頭瘤病毒感染亞型與宮頸上皮內(nèi)瘤變的相關(guān)性[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(5):362-364.

[7]Roksandic-Krizan I,Bosnjak Z,Peric M,et al.Distribution of genital human papillomavirus (HPV) genotypes in Croatian women with cervical intraepithelial neoplasia (CIN)-a pilot study[J].Coll Antropol,2013,37(4):1179-1183.

[8]Loffredo D′Ottaviano MG,Discacciati MG,Andreoli MA,et al.HPV 16 is related to the progression of cervical intraepithelial neoplasia grade 2:a case series[J].Obstet Gynecol Intl,2013(2013):328909.[9]Bhatla N,Puri K,Joseph E,et al.Association of Chlamydia trachomatis infection with human papillomavirus (HPV) & cervical intraepithelial neoplasia-a pilot study[J].Indian J Med Res,2013,137(3):533-539.

[10]Sehnal B,Dusek L,Cibula D,et al.The relationship between the cervical and anal HPV infection in women with cervical intraepithelial neoplasia[J].J Clin Virol,2014,59(1):18-23.

[11]王薇,馬丁.不同人乳頭瘤病毒檢測方法的臨床應(yīng)用價(jià)值[J/CD].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(3):165-167.

[12]謝幸、茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:301.

[13]Katki HA,Schiffman M,Castle PE,et al.Five-year risk of recurrence after treatment of CIN 2,CIN 3,or AIS:performance of HPV and Pap cotesting in posttreatment management[J].J Lower Gen Tract Dis,2013,17(5 Suppl 1):S78-84.

[14]Katki HA,Schiffman M,Castle PE,et al.Five-year risks of CIN 2+ and CIN 3+ among women with HPV-positive and HPV-negative LSIL Pap results[J].J Lower Genit Tract Dis,2013 17(5 Suppl 1):S43-49.

[15]Del Mistro A,Frayle H,Ferro A,et al.Cervical cancer screening by high risk HPV testing in routine practice:results at one year recall of high risk HPV-positive and cytology-negative women[J].J Med Screen,2014,21(1):30-37.

Analysis on infection status by different sub-types of HPV in 120 cases of cervical intraepithelial neoplasia*

YangZhiling1，2,LiuHua2,LvYumei2,PanHong2,LiHaiyan2,LiLi1△

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu,Sichuan610083,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the infection status of different subtypes of human papilloma virus (HPV) in the patients with different degrees of cervical intraepithelial neoplasia(CIN).MethodsThe 4 common HPV subtypes(low risk HPV subtype 6,11 and high risk subtype 16,18) were detected in 40 patients of normal cervix and 120 cases of CIN(including 40 cases of Ⅰ,40 cases of CINⅡ and 40 cases of CINⅢ).ResultsAmong 120 cases of CIN,the total positive rate of HPV was 57.50%,the infection rates of HPV subtype 6,11,16 and 18 were 5.00%,0,30.00%,12.50% in the CIN Ⅰgroup,7.50%,12.50%,47.50% and 10.00% in the CINⅡ group and 17.50%,10.00%,47.50% and 7.50% in the CINⅢ group respectively.The infection rate of high risk HPV subtype 16 in the CINⅠ,CINⅡ and CINⅢ groups was highest.The detection rates of HPV infection in the normal cervix,CINⅠ,CINⅡ and CINⅢ groups were 22.50%,47.50%,77.50%、and 83.50% respectively,the differences were statistically significant (P<0.05).The infection rate of HPV showed the increasing trend with the cervical CIN severity increase.ConclusionHPV infection is different in the normal cervix and different grades of CIN.Different HPV subtypes have different infection rates among the patients with different degrees of CIN.

[Key words]cervical intraepithelial neoplasia;human papilloma virus 6;human papilloma virus 11;human papilloma virus 16;human papilloma virus 18;thinprep cytology test

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.015

*基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳課題資助項(xiàng)目(080012)。

作者簡介：楊志玲(1973-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事宮頸疾病及妊娠期高血壓的研究。△通訊作者，Tel：13808339118；E-mail：cqlili@tmmu.com.cn。

[中圖分類號(hào)]R737.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0475-03

(收稿日期：2015-07-09修回日期：2015-10-06)