支力強(qiáng)，段　寧，董　博，吳俊龍，曾思翔，馬　巍△

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，西安 710061；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，西安710054；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，西安 712046；)

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兩種術(shù)式治療頸椎管狹窄癥后神經(jīng)功能改善的效果分析*

支力強(qiáng)1，段寧2，董博3，吳俊龍1，曾思翔1，馬巍1△

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，西安 710061；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，西安710054；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，西安 712046；)

[摘要]目的探討后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)與單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄癥(CCS)后神經(jīng)功能改善的效果及術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹(C5P)的發(fā)生率。方法選取2011年3月至2013年3月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行頸椎手術(shù)的CCS患者80例，其中40例行單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)(觀察組)，40例行椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)(對照組)。患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評(píng)分均行日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分及影像學(xué)評(píng)估。結(jié)果兩種術(shù)式均能有效改善神經(jīng)功能。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每次復(fù)查的JOA評(píng)分均較術(shù)前有所提高(P<0.05)，且兩組患者JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者術(shù)后C5P發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)現(xiàn)C5P患者椎間孔寬度與未發(fā)生者相比存在明顯的狹窄(P<0.05)。結(jié)論脊髓漂移程度和椎間孔狹窄可能是C5P發(fā)生的重要因素，單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)后C5P發(fā)生率較低。

[關(guān)鍵詞]頸椎管狹窄癥；單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)；椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)；C5神經(jīng)根麻痹

頸椎管狹窄癥(cervical canal stenosis，CCS)是常見的頸椎疾病之一，目前臨床上對CCS的治療手術(shù)方式主要有兩種：椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)及單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)[1-2]。兩種術(shù)式都有術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹(C5palsy，C5P)發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道，雖然此并發(fā)癥引起的上肢功能障礙通常是一過性的，且預(yù)后較好，但仍嚴(yán)重影響術(shù)后近期療效的判斷和患者對手術(shù)療效的滿意度，因此越來越受到重視。有報(bào)道顯示，C5P可能與術(shù)中直接損傷神經(jīng)根、進(jìn)行性頸椎生理曲度異常和頸椎不穩(wěn)、術(shù)后脊髓漂移牽拉神經(jīng)根等有關(guān)，但確切機(jī)制尚不明確[3]。為了進(jìn)一步觀察這兩種減壓術(shù)式對神經(jīng)功能的改善程度及C5P的發(fā)生率，本研究自2011年3月至2013年3月對80例CCS患者分別采用椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)和單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，并進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月至2013年3月間于西安交大第一附屬醫(yī)院骨科行頸椎后路手術(shù)的患者80例，均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查而確診斷為CCS。排除頸椎外傷、二次手術(shù)、頸椎腫瘤及失隨訪患者。將80例患者分為兩組：40例行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(觀察組)，40例行椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)(對照組)。兩組患者一般資料、術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分及頸椎曲度指標(biāo)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較±s)

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組患者呈俯臥位，用C型臂定位責(zé)任椎體。以C3～C7椎板成形術(shù)為例，咬除C3～C7部分棘突，門側(cè)選擇椎管狹窄較為嚴(yán)重的部分，如為中央型壓迫則選擇術(shù)者熟悉側(cè)。用磨鉆在開門側(cè)椎板開槽并磨透全層椎板,另一側(cè)則開槽打磨至椎板只剩內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，形成門軸。進(jìn)而向門軸側(cè)完整掀起椎板以擴(kuò)大狹窄的椎管，分離并清理粘連在硬脊膜上的黃韌帶。充分減壓后選用合適的后路頸椎微型鋼板固定各椎體側(cè)塊及對側(cè)的椎板。而椎板切除減壓術(shù)的前期手術(shù)步驟與實(shí)驗(yàn)組相似。在確定手術(shù)節(jié)段及螺釘釘入點(diǎn)后，經(jīng)兩側(cè)各頸椎側(cè)塊及C7椎弓根攻入長度合適的螺釘。再用磨鉆結(jié)合椎板鉗咬除相應(yīng)椎體的棘突及椎板進(jìn)行充分減壓。小心切除增生的黃韌帶及骨贅，嚴(yán)格控制兩側(cè)的小關(guān)節(jié)囊的切除范圍。充分減壓后置入合適的預(yù)彎鈦棒及橫向連接器進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2術(shù)后處理所有患者均放置負(fù)壓引流，術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性給予抗生素、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)及預(yù)防消化性潰瘍等藥物。待拔除引流管后即建議患者可佩戴頸圍下床活動(dòng)。

1.2.3效果評(píng)價(jià)通過比較手術(shù)前、后的JOA評(píng)分(17分制)以判定神經(jīng)功能恢復(fù)程度，JOA改善率=[(術(shù)后JOA-術(shù)前JOA)×100/(17-術(shù)前JOA)]%。利用影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)自帶的軟件測量兩組患者手術(shù)前、后早期頸椎前凸角度(Cobb角)和頸椎曲度指數(shù)(CCI)來評(píng)判頸椎曲度的變化(圖1)。并記錄術(shù)后C5P的發(fā)生情況。C5P的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在無脊髓功能惡化的情況下，術(shù)后出現(xiàn)三角肌和(或)肱二頭肌肌力下降1級(jí)及以上，伴或不伴肩部及上臂外側(cè)感覺減退或消失，以及難以處理的肩部疼痛。根據(jù)徒手肌力試驗(yàn)(MMT)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，將C5P分為重度麻痹(肌力小于或等于2級(jí))和輕度麻痹(肌力大于或等于3級(jí))。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前、后JOA評(píng)分比較所有患者均無腦脊液漏、硬膜外血腫及感染等并發(fā)癥發(fā)生，均獲隨訪至2014年3月。兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，且在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)逐步提高。術(shù)后12個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分已恢復(fù)至14分以上，JOA改善率達(dá)60%以上，而兩組患者JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

A：Cobb角的測量方法；B：CCI的測量方法；C：pavlov值=a/b。

圖1　Cobb角及CCI測量方法

a:P<0.05，與術(shù)前比較；b:P<0.05，與術(shù)后1個(gè)月比較；c:P<0.05，與術(shù)后3個(gè)月比較。

2.2兩組患者術(shù)后C5P發(fā)生率比較共發(fā)生7例C5P，均發(fā)生于術(shù)后1～3周，癥狀持續(xù)時(shí)間最短7周，最長9個(gè)月。其中，對照組5例(12.50%)，雙側(cè)1例，單側(cè)4例。觀察組2例(5.00%)，均為單側(cè)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。7例C5P中重度麻痹2例，輕度麻痹5例。其中，重度麻痹發(fā)生于雙側(cè)肢體的概率為100.00%(1/1)，康復(fù)時(shí)間平均為8.40個(gè)月；而出現(xiàn)在單側(cè)的概率為16.67%(1/6)，康復(fù)時(shí)間平均為3.30個(gè)月。7例患者均給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合頸部牽引、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和低頻微波治療等物理治療，部分患者行高壓氧治療后均基本恢復(fù)正常。7例患者經(jīng)治療后都獲得了較好的預(yù)后，但無論何種手術(shù)方式，重度麻痹者恢復(fù)時(shí)間顯著長于輕度者(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后Cobb角與CCI比較兩組患者術(shù)后Cobb角與CCI均較術(shù)前減小，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組的減少量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　手術(shù)前后Cobb角和CCI的變化情況

2.4典型病例病例1，男，76歲，頸椎病伴椎管狹窄，行C3～6后路椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前、后X線圖片見圖2。病例2，男，53歲，后縱韌帶骨化伴椎管狹窄，行C3～5單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)，手術(shù)前、后X線圖片見圖3。利用PACS系統(tǒng)測量所有患者的椎間孔寬度時(shí)發(fā)現(xiàn)，C5P患者術(shù)前CT橫斷面檢查與未發(fā)生者相比有明顯的狹窄[(1.93±0.34)mmvs.(3.15±0.53)mm，P<0.05]。典型C5P患者與未發(fā)生C5P患者椎間孔寬度測量，未發(fā)生C5P患者C4/5平面的CT橫斷面掃描，左側(cè)為癥狀嚴(yán)重側(cè)，利用PACS系統(tǒng)測量其椎間孔直徑為3.66 mm；術(shù)后發(fā)生C5P患者C4/5平面的CT橫斷面掃描，左側(cè)依然為癥狀嚴(yán)重側(cè)，可見椎間孔直徑僅為1.93 mm，見圖4。

A：術(shù)前X線片；B、C：術(shù)前CT側(cè)位片；D：術(shù)前MRI圖片；E：術(shù)后X線片。

圖2典型頸椎病伴椎管狹窄行C3～6后路椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)前、后影像學(xué)圖像

A：：術(shù)前X線片；B：術(shù)前CD截位片；C：術(shù)前CT側(cè)位片；D：術(shù)前MRI圖片；E：術(shù)后X線片。

圖3后縱韌帶骨化伴椎管狹窄行C3～5單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)手術(shù)前、后影像學(xué)圖像

A：未發(fā)生C5P患者;B：術(shù)后發(fā)生C5P患者。

圖4患者C4/5平面的CT橫斷面掃描椎間孔寬度測量

3討論

3.1椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)與單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)劣比較目前，臨床上治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥的術(shù)式主要有椎板切除減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)和單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。頸后路手術(shù)都是通過使脊髓后移，避開前方壓迫而完成間接減壓的[5]。前者最大的優(yōu)點(diǎn)是釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的矯形作用可以恢復(fù)頸椎的生理曲度，還能對部分頸椎曲度變直甚至后凸進(jìn)行適度的矯正，但其對頸椎后柱結(jié)構(gòu)的切除破壞了頸椎的穩(wěn)定，導(dǎo)致頸椎退變及椎間盤突出加速，并伴有較明顯的頸后疼痛癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)因疤痕與硬脊膜粘連、攣縮壓迫頸髓而造成醫(yī)源性椎管狹窄，行二次疤痕切除減壓術(shù)[6]。Uematsu等[7]也認(rèn)為較多地破壞頸后穩(wěn)定裝置和頸后肌肉失去附著點(diǎn)是引起術(shù)后頸部疼痛的重要原因。而單開門法最大的優(yōu)點(diǎn)則是無需切除骨性結(jié)構(gòu)而達(dá)到對神經(jīng)組織減壓的目的，使椎板得以保存而防止疤痕壓迫脊髓，對穩(wěn)定頸椎后柱起到積極作用，符合當(dāng)前非融合手術(shù)的理念。并且能夠在減壓的同時(shí)適度地保留相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，并允許進(jìn)行進(jìn)一步的神經(jīng)根減壓等。但其也存在一些問題，如無法矯正頸椎生理曲度和椎板的再關(guān)門等。本研究采用的微型鈦板固定法較傳統(tǒng)的縫線懸吊法更為有效防止單開門術(shù)后的再關(guān)門現(xiàn)象，減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率和頸椎曲度的丟失。很多學(xué)者在研究這兩種術(shù)式治療CCS后發(fā)現(xiàn)，兩種方法均能使神經(jīng)功能達(dá)到明顯改善[8-9]。本研究通過比較術(shù)后JOA評(píng)分及JOA改善率發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前有明顯增加，且在隨訪過程中JOA評(píng)分及JOA改善率也不斷增加。術(shù)后隨訪期間也顯示內(nèi)固定物位置良好、無松動(dòng)或斷裂,門軸側(cè)未見椎板塌陷和再關(guān)門等現(xiàn)象，再次說明這兩種術(shù)式均能很好地改善神經(jīng)功能，獲得了較好的臨床療效。頸椎曲度對后路手術(shù)的療效至關(guān)重要，當(dāng)曲度變直甚至后凸畸形時(shí)，脊髓無法形成有效的后移，前方壓迫無法得到有效解除，神經(jīng)功能難以恢復(fù)。由于手術(shù)本身會(huì)對頸椎曲度造成一定的影響，故通過測量手術(shù)前后的Cobb角及CCI變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖二者術(shù)后均有所減小，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種術(shù)式均未對頸椎曲度未行過大的矯正，基本保持了原有的曲度。具體測量發(fā)生C5P者的Cobb角及CCI時(shí)也發(fā)現(xiàn)其與術(shù)前Cobb角及CCI未見明顯變化。從隨訪結(jié)果來看，盡管單開門術(shù)無法糾正頸椎的后凸畸形，但當(dāng)術(shù)后頸椎前屈大于13°時(shí)，其也能取得良好的療效。

3.2C5P的病理機(jī)制C5P是頸后路手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，以單側(cè)癥狀多見[10]。以往文獻(xiàn)報(bào)道C5P發(fā)生率為0～50%,絕大多數(shù)小于10%,手術(shù)方法不同,發(fā)生率也有一定區(qū)別[11-12]。目前，C5P發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確。在解剖學(xué)特征上，C5水平位于椎管擴(kuò)大的中部，脊髓向后漂移幅度最大,而C5神經(jīng)根相對于其他的神經(jīng)根而言最短，加之其單一支配三角肌，故其容易受到牽張損傷而發(fā)生C5P[13]。有學(xué)者認(rèn)為，脊髓漂移牽拉神經(jīng)根部導(dǎo)致栓系的漂移效應(yīng)與C5P的發(fā)生有密切聯(lián)系，C5P患者在C5水平脊髓的漂移量明顯大于無C5P者；且神經(jīng)根栓系的嚴(yán)重程度與脊髓漂移的程度成正相關(guān)[14-15]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄是發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)因素[16]。Zhang等[17]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)僅行椎板切除術(shù)時(shí)，脊髓的漂移量超過椎管矢狀徑的1/3就可使兩側(cè)神經(jīng)根向著上關(guān)節(jié)面或是殘余椎板邊緣靠近并發(fā)生卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)根的栓系效應(yīng)，而在行椎間孔擴(kuò)大術(shù)后C5P的發(fā)生率明顯下降。本研究中，根據(jù)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況可斷定兩種術(shù)式均使椎管容積擴(kuò)大，脊髓得以向后漂移。通過測量椎間孔寬度也發(fā)現(xiàn)，C5P患者椎間孔寬度明顯窄于無C5P者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也從側(cè)面證實(shí)了椎板切除術(shù)的C5P發(fā)生率較高的原因：椎板切除術(shù)對頸椎后柱結(jié)構(gòu)切除較多，故可使脊髓向后有了更多的漂移空間，盡管在術(shù)中嚴(yán)格控制關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除范圍，但其椎間孔的狹窄仍然限制了神經(jīng)根活動(dòng)范圍，使向后漂移的脊髓對其牽拉力增加，導(dǎo)致脊髓栓系的發(fā)生率也隨之升高。有研究者發(fā)現(xiàn)，在C5P患者中，術(shù)前CT冠狀位均提示有明顯椎間孔狹窄，其直徑與無C5P者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[18-20]。因此，推斷出C4/5椎間孔狹窄是C5P的危險(xiǎn)因素之一。有研究通過體外生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，椎間孔切除范圍大于50%就會(huì)降低脊柱穩(wěn)定性，并可在術(shù)后引發(fā)患者出現(xiàn)持續(xù)的軸性疼痛。而切除小于50%關(guān)節(jié)突即可解除神經(jīng)根壓迫，術(shù)后檢查示椎間高度無明顯丟失，生理曲度無明顯異常，不影響脊柱穩(wěn)定性[21]。但本研究中也存在術(shù)前椎間孔寬度正常者術(shù)后仍然發(fā)生C5P的情況，也再次證實(shí)了C5P的發(fā)病機(jī)制繁多，除了脊髓漂移理論外可能還存在著其他的危險(xiǎn)因素。此外，本研究不足之處是術(shù)后未能為患者拍頸椎CT和MRI，無法通過頸椎K線來初步預(yù)判術(shù)后減壓效果或直觀地判斷出脊髓漂移與C5P發(fā)生的具體關(guān)系。

綜上所述，頸后路減壓術(shù)對CSS的神經(jīng)功能恢復(fù)療效確切，可有效防止頸椎術(shù)后生理曲度的丟失，對維持頸椎穩(wěn)定性起到積極的作用。單開門術(shù)對后柱結(jié)構(gòu)破壞較少，發(fā)生脊髓栓系的可能小，術(shù)后C5P發(fā)生率低。但C5P發(fā)生與椎間孔狹窄關(guān)系密切，建議在手術(shù)時(shí)可常規(guī)預(yù)防性進(jìn)行椎間孔開大術(shù)。但鑒于樣本數(shù)較小，隨訪時(shí)間較短，還有許多方面需要進(jìn)一步探討。

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Analysis on neural function improvement effects of two kinds of operative mode for treating cervical canal stenosis*

ZhiLiqiang1,DuanNing2,DongBo3,WuJunlong1,ZengSixiang1,MaWei1△

(1.DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China;2.DepartmentofTraumaticSurgery,Xi′anRedCrossHospital,Xi′an,Shaanxi710054,China;3.DepartmentofOrthopedics,ShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xi′an,Shaanxi712046,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the neural function improvement effects and incidence of postoperative C5 nerve root palsy(C5P) in posterior vertebral lamina decompression lateral mass internal fixation and expansive single open-door laminoplasty for treating cervical canal stenosis(CCS).MethodsA total of 80 patients with CCS in the orthopedic department of the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from 2011 to 2013 were selected and performed the cervical vertebral operation.Among them,40 cases underwent expansive single open-door laminoplasty(observation group),while other 40 cases underwent vertebral lamina resection decompression lateral mass internal fixation.Both preoperative and postoperative JOA score and imageological evaluation were performed in the two groups.ResultsBoth the two kinds of operative mode could effectively improve the neural function.The JOA scores in each re-examination within postoperative 6 months were increased than before operation(P<0.05),moreover the JOA scores had no statistical difference between the two groups;the C5P incidence had statistical difference between the two groups (P<0.05).It was found that the obvious stenosis existed in the intervertebral foramen width of C5P patients compared with the non-C5P patients(P<0.05).ConclusionThe spine cord shift degree and intervertebral foramen stenosis could be the important factors of C5P occurrence.The expansive single open-door laminoplasty has lower occurrence rate of C5P.

[Key words]cervical canal stenosis；single open-door laminoplasty;vertebral lamina decompression lateral mass internal fixation；C5 nerve root palsy

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.012

基金項(xiàng)目:陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF075)。

作者簡介:支力強(qiáng)(1988-)，博士研究生，主要從事骨肉瘤的發(fā)病機(jī)制研究及治療?！魍ㄓ嵶髡撸琓el：(029)85323935；E-mail：mawei60@126.com。

[中圖分類號(hào)]R681.531

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0465-04

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-09-16)